住院病历范例.docx
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住院病历范例.docx
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住院病历范例
(一)完整住院病历
姓名:
×××工作单位:
××钢铁厂
职业:
工人住址:
××市东风东路205号4栋5单元23号
性别:
女入院日期:
1984年7月23日16时20分
年龄:
22岁记录日期:
1984年7月23日16时50分
名族:
汉族病史叙述者:
患者本人
籍贯:
××省××市
可靠程度:
可靠
婚姻:
已婚
主诉:
四肢大关节游走性疼痛半年,心悸、气促三周,双下肢浮肿一周。
现病史:
患者四年前曾有过关节疼痛,但无活动受限及红肿。
今年1月底受凉后发热,随之出现肩、肘、腕、膝、踝等大关节的游走性疼痛。
疼痛时关节活动受限,踝部及足部出现过红肿,其余关节红肿不明显,双侧上、下肢出现过“环状红色皮疹”,时消时现。
无心悸、胸闷、心前区不适等症状。
曾在外院多次诊断为“风湿热”,用过“青霉素”、“消炎痛”、“中药”等治疗,用法疗程不详,症状时好时坏。
6月下旬上述症状再次出现,并在7月初劳累时感心悸、心前区不适及气促。
气促于活动后及夜间加重,尚能平卧入睡。
同时全身乏力,食欲不振,时有恶心、呕吐。
曾在本院门诊诊断为“风心痛”,用过“青霉素、消炎痛、地高辛及双氢克尿噻”等多种药物,疗效不明显。
入院前一周上述症状加重,每日服用“地高辛”1片仍然出现夜间阵发性呼吸困难伴双下肢浮肿,小便少、黄,频繁恶心、呕吐。
无发热、咳嗽、咯血、心前区疼痛及晕厥等症状。
自起病以来,出汗多,精神倦怠,饮食及睡眠不好,大便尚正常。
体重无变化。
既往史:
平素身体健康。
注射过多种预防针(具体情况不详)。
否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。
无外伤、手术史。
无药物过敏史。
系统回忆:
呼吸系统:
无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困难病史。
循环系统:
无反复浮肿、晕厥、心前区疼痛、心悸及高血压。
消化系统:
无返酸、嗳气、腹胀及与饮食有关的上腹部规律性疼痛病史。
亦无黄疸、呕血、黑便、便秘及腹泻病史。
泌尿生殖系统:
无多尿、血尿、浮肿、尿频、尿急、尿痛等病史。
亦无肾绞痛及生殖器方面的疾病史。
血液系统:
无慢性失血、出血倾向、乏力、头昏、耳鸣、眼花等病史。
无肝、脾、淋巴结肿大。
无骨骼疼痛及放射性物质接触史。
代谢、内分泌系统:
无视力障碍、性格改变、智力变化、体重改变、烦渴多饮等病史。
亦无甲状腺、皮肤及毛发改变史。
神经系统:
记忆力尚可,无头痛、意识障碍、抽搐及瘫痪病史。
运动系统:
无运动障碍、骨关节畸形、骨折、脱位及肌肉萎缩等病史。
个人史:
出生于曲靖市,一月后来昆明居住至今。
未到过流行病区。
居住环境一般,工作环境潮湿。
无特殊嗜好。
婚姻史:
20岁结婚,爱人健康。
月经、生育史:
13,末次月经1984年4月28日,经量中等,无痛经史。
白带不多,无特殊臭味。
一年前足月顺产1子,身体健康。
无流、早、死产及手术产史。
家族史:
父母健在,家族中无遗传病史。
体格检查
体温:
38℃脉搏:
104次/分呼吸:
24次/分血压:
120/70mmHg
一般情况:
发育正常,营养中等,半卧位,表情痛苦,神智清楚,检查合作。
皮肤粘膜:
皮肤粘膜较苍白,弹性尚好。
无发绀、黄染、出血点、瘀斑、皮下结节、环形红斑及蜘蛛痣。
淋巴结:
全身浅表淋巴结无肿大。
头部及其器官:
头颅大小及外形正常,无肿块及压痛。
毛发脱落。
眼脸无水肿及下垂。
眼球无凸出及凹陷,运动正常。
球结膜无充血、水肿,无结膜下出血。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆,对光及调节反射存在。
耳听力正常,外耳道无异常分泌无。
乳突无压痛。
鼻无阻塞及出血,副鼻窦无压痛。
唇无发绀,无龋齿、缺齿,牙龈无肿胀、出血,舌无震颤及偏斜,口腔粘膜色正常、无斑疹、溃疡及出血,咽部稍充血,扁桃腺无肿大。
颈部:
颈软,双侧对称、无畸形,胸式呼吸为主,无胸壁静脉曲张。
乳房大小正常,为触及肿块。
肺脏
视诊:
呼吸动度双侧均等,肋间隙无增宽及变窄。
触诊:
语颤正常,双侧等强。
无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊:
双肺叩诊呈清音。
肺下界在锁骨中线、腋中线及肩胛下线分别为6、8、10肋间。
肺下缘移动度正常。
听诊:
双肺底可闻及湿性啰音,未闻病理性呼吸音及胸膜摩擦音。
语音传导双侧均等。
心脏
视诊:
心前区无隆起,可见弥散性搏动,剑下亦可见心脏搏动。
触诊:
心尖搏动位于左第六肋间锁骨中线外1厘米处,有轻度抬举感。
无震颤及心包摩擦感。
叩诊:
心浊音界向下扩大,如表1所示。
表1
右侧(cm)
肋间
左侧(cm)
2.5
Ⅱ
3
2.5
Ⅲ
4
3
Ⅳ
6
Ⅴ
9
Ⅵ
10.5
注:
锁骨中线距前正中线9厘米。
听诊:
心率104次/分,节律整齐。
心尖区可闻及Ⅳ级全收缩期吹风样杂音何舒展中晚期隆隆样杂音,收缩期杂音向左腋下传导,吸气时减弱。
主动脉瓣区及胸骨左缘第三、四肋间可闻及舒张早期叹气样杂音,向胸骨左下缘传导。
心音无异常。
A2 无心包摩擦音。 桡动脉: 脉律104次/分,节律规则,可触及水冲脉,无奇脉。 血管弹性正常。 周围血管征: 毛细血管搏动征阳性,双侧股动脉可闻及枪击音何双重杂音。 腹部 视诊: 对称平坦,无疤痕。 腹壁静脉无曲张,未见胃肠蠕动波。 腹式呼吸存在。 触诊: 腹软,无压痛、反跳痛,未扪及肿块。 肝脏在剑突下7厘米,有肋缘下4厘米。 边缘钝,质地充实,表面光滑,无明显压痛。 肝颈静脉回流征阳性。 胆囊=脾脏及双肾未触及。 季肋点、上、中输尿管点无压痛。 叩诊: 腹部叩诊呈鼓音。 肝上界在右锁骨中线第六肋间。 肝、肾区无叩击痛。 无移动性浊音。 听诊: 肠鸣音正常。 腰腹部无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器: 无疤痕、溃疡、外痔。 肛门指检无异常。 脊柱四肢: 无畸形、压痛及叩击痛。 活动自如。 无杵状指(趾),无下肢静脉曲张。 踝关节以下凹陷性水肿。 肌肉无萎缩。 神经系统: 皮肤痛觉存在,肌张力正常。 角膜放射、腹壁反射、双侧肱二头肌及膝腱反射存在。 病理反射未引出。 实验室检查 门诊化验资料: 7月20日血常规: 白细胞11.2×109/L,中性81%,淋巴18%,单核1%。 血红蛋白95/L。 血沉18毫米。 抗“O”测定: 1: 1000。 病历摘要 ×××,女,22岁,已婚,工人。 因四肢大关节游走性疼痛半年,心悸、气促二周,双下肢浮肿一周,于1984年7月23日入院。 患者四年前曾有关节疼痛。 今年1月底受凉后发热,继之反复出现四肢大关节游走性疼痛,并在双侧上、下肢发现“环状红色皮疹”,诊断为“风湿热”。 7月初因过劳开始有心悸、心前区不适、气促。 入院前1周,出现夜间阵发性呼吸困难,难于平卧,双下肢浮肿。 曾口服“地高辛”,每日1片。 入院体检: 一般状况不佳,半卧位。 皮肤粘膜苍白。 咽部充血。 颈静脉充盈。 双肺底可闻湿性啰音。 心前区可见弥散性搏动。 心尖搏动位于左第六肋间锁骨中线外1厘米处,有轻度抬举感。 心浊音界向左下扩大。 心率104次/分,律齐,心尖区可闻及Ⅳ级全收缩吹风样杂音何舒张中晚期隆隆样杂音。 可触及水冲脉。 周围血管征阳性。 肝大,肝颈静脉回流征阳性。 双踝关节红、肿、热,踝关节以下凹陷性水肿。 血常规: 白细胞11.2×109/L。 中性81%。 血红蛋白95/L。 血沉18毫米。 抗“O”测定: 1: 1000。 诊断依据 1、风湿热 病史中有大关节游走性疼痛反复发作,上、下肢出现过“环状红色皮疹”,体检有发热,踝关节红、肿、热。 血常规: 白细胞11.2×109/L,中性81%,淋巴18%,单核1%。 血红蛋白95/L。 血沉18毫米。 抗“O”测定: 1: 1000 2、风湿性心脏病 全心增大,二尖瓣狭窄并关闭不全,主动脉瓣关闭不全,窦性心动过速,心力衰竭,心功能Ⅲ级。 患者体检心前区可见弥散性搏动,心尖搏动有抬举感。 心浊音界向左下扩大。 心率104次/分,律齐,心尖区可闻及Ⅳ级全收缩吹风样杂音及舒张中晚期隆隆样杂音,主动脉瓣区及胸骨左缘第三、四肋间及舒张早期叹气样杂音。 可触及水冲脉。 周围血管征阳性。 提示二尖瓣及主动脉瓣损伤,全心增大。 患者三周前开始有心悸、心前区不适、气促。 入院一周出现夜间阵发性呼吸困难,难于平卧,双下肢浮肿。 体检颈脉充盈。 肺底可闻湿性啰音,肝脏肿大,肝颈静脉回流征阳性,踝关节以下凹陷性水肿,提示心力衰竭,心功能Ⅲ级。 结合有风湿热证据,故病因为风湿性心脏病。 3、急性咽峡炎 咽部充血。 血常规: 白细胞11.2×109/L,中性81%,淋巴18%,单核1%。 血红蛋白95/L。 血沉18毫米。 抗“O”测定: 1: 1000 初步诊断 (1)风湿性心脏病,全心增大,二尖瓣狭窄并关闭不全,主动脉瓣关闭不全,窦性心动过速,心力衰竭,心功能Ⅲ级; (2)风湿热; (3)急性咽峡炎。 医师签名: ××× (二)首次病程记录一 2002年12月12日10: 30 姓名: ×××性别: 女年龄: 36岁住院号: 362185 二级医师、副主任医师×××于2002年12月12日10: 15诊视病人 1、本例特点 “反复心悸、气促3年,双下肢浮肿半年,加重伴咳嗽、咳痰1周”。 3年前患者感重体力活动后有心悸、气促症状出现,休息后可缓解。 以后症状加重,一般体力活后即感心悸气促。 至当地医院行心脏彩超提示: “二尖瓣狭窄并关闭不全”,以后检查服用“倍他洛克”、“卡托普利”等,症状有所缓解。 近半年来反复出现夜间阵发性呼吸困难,双下肢浮肿,尿量减少,间断服用“地高辛”、“速尿”后症状科缓解。 1周前受凉后出现咳嗽、咳痰,痰为白色粘痰,上述症状加重,不能平卧,高枕卧位,尿量减少至每日400-500ml,自服“地高辛”、“速尿”后症状无减轻。 体检: 体温: 36.5℃,脉搏: 104次/分,呼吸: 24次/分,血压: 115/85mmHg,半卧位,二尖瓣面容,口唇轻度发绀,颈静脉怒张。 心率104次/分,律齐,心前区可见弥散性搏动,心尖搏动位于左第六肋间锁中线外1cm处,有轻度抬举感,心浊音界向左下扩大,心尖区可闻Ⅳ级全收缩期杂音和舒张晚期隆隆样杂音。 双下肺可闻细湿啰音,肝剑下3cm,右肋下2cm可及,质软有轻压痛,肝颈静脉回流征阳性。 双下肢膝关节以下凹陷性水肿。 门诊资料: (1)血常规: 白细胞11.2×109/L,中性81%,血红蛋白95/L, (2)X线胸部正位片: 双肺纹理增粗,肺淤血,左房、左右室扩大。 2、拟诊讨论或鉴别诊断 (1)高血压性心脏病: 既往有多年高血压,有左心室肥大客观证据,多先出现左心功能不全的表现,存在不同程度呼吸困难等症状。 该患者既往无高血压病史,查体有心尖区舒张期隆隆样杂音,彩超提示二尖瓣狭窄并关闭不全,可排外此病 (2)扩展性心脏病: 该病由心肌病变引起,临床特征是各心腔扩大,反复出现心力衰竭、心力失常,由于二、三尖瓣相对关闭不全,出现相应瓣膜区杂音,X线胸片呈普大型心外型,超声心动图各房室腔扩大,一左心室扩大为主,二尖瓣小开口,室壁运动减弱,该病人查体有心尖区舒张期隆隆样杂音及收缩期吹风样杂音,彩超提示二尖瓣狭窄并关闭不全,可排外此病。 3、初步诊断 (1)风湿性心脏病,二尖瓣狭窄并关闭不全,全心扩大,窦性心动过速,心功能Ⅳ级。 (2)肺部感染。 4、诊疗计划 (1)完善相关检查: 血常规、血沉、抗链球菌“O”测定、肝肾功能及电解质。 心电图、超声心动图。 复查X线胸片,协助诊治。 (2)强心、利尿、扩血管等治疗,增强心肌收缩力,减轻心脏前、后负荷。 大量利尿注意补钾,心电监测,记录24小时尿量及生命体征。 (3)抗感染治疗: 精选抗生素,观察其副作用,警惕二重感染。 (4)请示上级医师指导治疗。 一级医师、住院医师××× (三)首次病程记录二 ×××年×月××日××时××分 姓名: ×××性别: 男年龄: 56岁住院号: ××× 二级医师、副主任医师×××于×××年×月××日××时××分诊视病人 1、本例特点 (1)胸痛4小时,无明显诱因胸痛呈紧缩感,向左肩部及左第4、5肋间放射,伴恶心,呕吐为胃内容物。 自服“速效救心丸”无效,既往有高血压十余年,最高血压达170/110mmHg,现服用“雅施达”1片,1次/日,血压波动于140-130/70-80mmHg。 (2)体检: BP: 120/70mmHg,心界不大,心率82次/分,律齐,无附加音及心脏杂音。 (3)心电图: 急性前壁心肌梗死,心肌酶学: TnI: 0.23ug/ml,CKMB: 25ug/ml。 2、诊断依据 (1)男性,56岁含服“速效救心丸”无效,既往有高血压等,持续性胸痛4小时,无明显诱因,向左肩及左第4、5指尖放射,伴恶心、呕吐。 (2)心电图: 急性前壁心肌梗死,心肌酶学,TnI: 0.23ug/ml,CKMB: 25ug/ml。 3、拟诊讨论或鉴别诊断 (1)冠心病心绞痛: 心前区疼痛持续一般不超过30分钟,含服扩冠药可缓解,心电图多呈典型缺血型ST-T改变,随疼痛缓解,心电图可正常,心肌酶学无增高,该患者无上述特点可排外。 (2)急性心包炎: 可有剧烈而持久的心前区疼痛,疼痛与发热同时出现,呼吸及咳嗽加重,可有心包摩擦音,心电图ST段向下抬高,T波倒置,而此患者无上述特点可排外。 4、初步诊断 (1)冠心病、急性前壁心肌梗死、心脏不大、窦性心率、心功能Ⅰ级。 (2)高血压3级极高位组。 5、治疗计划 (1)立即PCI术 (2)密切观察病人的生命特征,吸氧,心电监测,观察心率,心律的变化,防治并发症,低脂易消化,多维生素饮食。 (3)抗栓治疗: 波立维,阿司匹林,低分子肝素钙。 (4)抗缺血: 消心痛。 (5)β-阻滞剂,倍他乐克,ACEI制剂: 雅施达(同时降压),降脂: 舒降之。 (6)对症处理,根据病情变化,及时调整治疗,请上级医师指导诊治。 (四)普通病程记录 2002年12月20日11: 00 今日为永久起搏器植入术后第三天,患者未诉不适,饮食、二便正常。 查体: BP: 125/80mmHg,心率: 60次/分,律齐,未闻及病理性杂音,双肺呼吸清晰、对称,未闻及干湿性啰音,腹平软,无压痛及反跳痛。 起搏器囊袋处切口敷料干燥,无渗血及分泌物,无肿胀。 心电图示: 起搏心率,心率: 60次/分,起搏器感知、起搏功能正常,工作方式VAT。 12月19日实验室检查: 血常规正常,尿常规WBC+++,血生化正常,询问患者无尿频、尿急、尿痛症状,故暂不考虑尿路感染,隔期复查尿常规。 目前患者一般情况良好,起搏器工作正常。 嘱患者继续卧床休息,继续给预防感染治疗。 一级医师、住院医师××× (五)危重病程记录 2002年12月12日15: 24 患者因“反复活动后胸痛半年,胸骨后压榨性疼痛5小时”以“急性广泛前壁心梗”急诊入院,查体: 神情,急性痛苦面容,面色苍白,皮肤湿冷,BP: 95/60mmHg,心率: 92次/分,律齐,心界无扩大,第一心音减弱,各瓣膜区未闻及病理性杂音,双肺呼吸音清晰、对称,未闻及干湿性啰音,腹平软,无压痛及反跳痛。 急诊心电图示: 窦性心率,V1-V5导联QRS波呈QS型,ST段呈弓背上抬0.3-0.4mv,并与T波融合成单项曲线,支持急性广泛前壁心梗诊断,心电监测偶有室性早搏,立即给以吸氧,杜冷丁50mg肌注止痛,消心痛10mg舌下含服,阿司匹林320mg口服,玻立维75mg口服,并以链激酶150万单位静脉滴溶栓治疗,拟定于45分钟后滴完。 患者现在胸痛稍有减轻,心电监测未见室早,应密切监测血压、心率、心律、双肺、尿量情况,有无心源性休克、左心功能不全、再灌注心律失常等,急诊心肌酶学、肌钙蛋白测定、全血生化已送检,1小时后取结果。 溶栓后1小时复查心电图,以后每4小时复查心电图、心肌酶学1次,了解溶栓是否成功。 患者病情危重,已向家属告知病情,并下病危通知,家属签字。 二级医师、副主任医师×××/进修医师××× (六)抢救记录 2002年12月15日1: 56 患者今日01: 40与睡眠过程中突然憋醒,感心悸气促明显,不能平卧,伴濒死感,咳嗽,咯粉红色泡沫痰,一级医师、主治医师××立即赶至患者床旁,查: BP: 110/70mmHgHR: 130次/分R: 30次/分,端坐呼吸,烦躁不安,口唇中度发绀,颈静脉充盈,双肺布满湿啰音及少许哮鸣音,心律不齐呈房颤心律,心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音,可扪及舒张期振颤。 腹软,无压痛,肝脾未触及,双下肢无浮肿。 ECG示: 快速房颤,考虑为: 风心病,二尖瓣狭窄并急性左房衰竭、肺水肿。 三级医师、主任医师×××也于5分钟后赶至床旁同意此诊断,并亲临指导抢救。 立即给予面罩吸氧,酒精加入湿化瓶,吗啡5mg皮下注射,地兰0.4mg、速尿40mg、氨茶碱0.25mg静推,硝酸甘油5mg静滴等处理,并告知病人家属病情、下病危通知。 20分钟后,患者呼吸困难明显改善,解小便800ml左右,查: BP: 100-70mmHg,R24次/分,发绀改善,双肺啰音明显减少,心率: 90次/分,房颤律,病情已明显好转。 ×××主任医师考虑此次急性心衰发作是由于肺部感染控制不理想所致,故停用青霉素换用先锋霉素加强抗感染治疗,并嘱待病情平稳后行心脏彩超、胸片等检查。 尊嘱执行。 参加抢救人员: ×××主任医师三级医师,××主治医师一级医师,以及部分进修医师、实习医师。 患者女儿××在场。 一级医师、副主任医师×××/进修医师××× (七)病程小结 2002年6月6日 ×××,男,52岁,干部。 因反复心悸、气促,双下肢浮肿三年,再发加重一周。 于2002年5月6日入院,三年前因上述症状在当地医院诊为“心脏病”,经治疗(具体不详)等药物可好转。 此后上述症常发作,服“利尿剂”、“地高辛”(具体不详)等药物可好转,入院前因受凉感冒心悸,气促,夜不能平卧,咳嗽,咯白色泡沫痰,尿量500ml/日,双下肢膝下浮肿而入院。 入院时查: 血压: 100/60mmHg,心率: 110次/分,呼吸30次/分,颈静脉怒张,双肺中下肺野可闻舒张期奔马律2-6级收缩期吹风样杂音,腹软,肝在剑下5cm,肋下3cm,质中等,压痛,肝颈静脉征阳性,双下肢膝以下凹陷性水肿。 心电图示: Ⅰ。 房室传阻滞,超声心动图示: 全心扩大,以左房,左室大为主,室间隔及左室后壁薄,运动减弱,根据病史,临床表现,实验室及其他检查诊断为“扩张型心肌病,全心大,Ⅰ。 房室传阻滞,心功能Ⅳ及”,给予利尿合剂、雷卡、安体舒通、卡维地洛等。 减轻心脏前、后负荷,增加心脏收缩力,改善心肌代谢等治疗,两周速尿已达200mg/日,尿量100ml/日,但仍有时夜间阵发呼吸困难发生,双下肢膝以下浮肿,鉴于心衰控制不理想,经全科讨论,一致认为安装人工心脏起搏器以治疗其心衰。 于两天前安装三腔起搏器,在原治疗方案及基础上,考虑尿量增至2000ml/日,能平卧位,查: 一般情况可,血压90/60mmHg,颈静脉无怒张,双肺呼吸音正常,心率78次/分,律齐,频率为78次/分,鉴于目前心衰纠正,双下肢无浮肿,心电图示,起搏心率,频率为78次/分,鉴于目前心衰纠正,待观察起搏器是否尚需调整,感知起搏器功能后,可考虑给予出院。 二级医师×××/一级医师××× (八)术前讨论记录 永久心脏起搏器植入术前讨论记录 讨论时间: 2002年12月20日8时20分 讨论时间: 心内科医生办公室 参加人员: ××主任、×××主任及本科其他医师及全体进修医师、实习医师 患者,男,52岁,术前诊断为病态窦房结综合征。 诊断依据“ (1)头晕、心悸2年,晕厥三次,晕厥时无口吐白沫、抽搐、大小便失禁,晕厥后心电图示显著窦缓和窦性停搏。 (2)入院体表心电图和24小时动态心电图示: 显著窦缓与窦性停搏,最长间歇2.8秒。 食道心房调搏: 窦房结回复时间2500毫秒,窦房传导时间160毫秒。 手术指征: 诊断明确。 患者一般情况良好,无严重器质性心脏病,身体重要器官功能正常,能够耐受手术,无禁忌症。 拟行术式: 双腔起搏器植入术。 术前准备: 双侧腋窝备皮。 一级医师、主治医师×××/进修医师××× (九)术前小结 2002年12月19日08: 30 术前诊治小结: 患者×××,男,52岁,因“头晕、心悸2年,晕厥3次”于2002年12月16日入院。 患者两年来无明显诱因出现心悸、心前区不适,伴头晕、气难喘,于去年6月及今年8月、11月在外行走时晕倒,意识散失最长时间为2分钟,无口吐白沫、抽搐、大小便失禁,送附近医院行心电图检查,前2次为“显著窦缓”,最近1次为“窦性停搏”,最长间歇3秒。 患者既往体健,发病至今仅口服丹参片,每日3次,未做特殊诊治。 起病以来,精神饮食尚可,二便正常,体征无变化。 体检: 体温36.2℃,脉搏50次/分,呼吸16次/分,血压115/70mmHg,神清,皮肤粘膜色泽正常,颈静脉无充盈,双肺呼吸音清,心前区无异常隆起或凹陷,心尖搏动位于左第五肋间锁中线内0.5cm处,心率50次/分,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹平软,双下肢无水肿。 入院检查: ①三大常规正常,血甘油三酯轻度增高,肝肾功和血电解质正常。 心脏彩超提示心脏结构和血流正常。 X线胸片: 双肺野清晰,心影正常。 ②体表心电图: 窦性心动过缓,频率52次/分。 24小时动态心电图: 显著窦缓与窦性停搏,最慢心率36次/分,最快心率54次/分,最长间歇2.8秒。 ③食道心房调搏: 窦房结恢复时间(SNRT)2500毫秒,窦房传导时间(SACT)160毫秒。 初步诊断: 病态窦房结综合征。 诊疗计划: 提交术前讨论,拟行永久心脏起搏器植入术。 一级医师、主治医师×××/进修医师××× (十)手术记录 (1)心内电生理检查及射频消融手术记录 2002年4月6日11: 00 患者×××,男,32岁,因左侧隐匿旁道伴房室折返性心动过速于今日9: 30在导管室行心内电生理检查及射频消融术。 常规消毒铺巾,1%利多卡因局麻,穿刺左锁骨下静脉何右股静脉将标测电极分别定位于冠状静脉窦,高位右房何右心室。 查前传文氏点为320毫秒;2: 1点为280毫秒。 右房程序刺激无房室结双径存在,右室起搏下,冠状窦电极激动顺序为远中近,同时诱发出心动过速,频率为178次/分,发作时冠状窦呈偏心性激动顺序,进退冠状窦电极,确定旁道位于左室后外侧,行高位右心房300毫秒起搏将心动过速终止后,穿刺右股动脉,动脉鞘内注射肝素2000单位后放入消融电极至二尖瓣环心室内,400毫秒右室起搏寻找到理想靶点图后给20w放电5秒内出现室房分离,巩固放电270秒,观察15分钟,右室起搏仍为室房分离,未在诱发心动过速,手术成功。 拔出标测及消融导管,消毒纱布敷盖穿刺点并右侧股动脉加压包扎,担架送患者安返病房。 请观察穿刺点有无出血、血肿何足背动脉动情况。 预防抗感染治疗3天,隔期复查心电图。 术者×××、××× 记录: 主任医师××× (2)永久起搏器植入手术记录 2002年12月23日09: 00 患者×××,男,64岁,确诊“S.S.S、心绞痛、高血压病”。 今日上午11点,在导管室行DDD永久起搏器植入术。 患者取平卧位,常规消毒铺巾,1%利多卡因局麻,穿刺左锁骨下静脉,放入2根J型引导钢丝至下腔静脉,用1%利多卡因逐层浸润麻醉,沿穿刺点切开5cm皮肤,逐层钝性分离出与起搏器大小一致的囊袋,彻底止血后纱布填塞。 沿钢丝放入9F可撕开鞘,沿外鞘分别放入心房、心室起搏电极导管,在X线透视下,分别定位于右心耳及右心室尖,经右前斜45。 投照确定解剖定位满意。 测定电极参数,心房电极: 电压阈值0.4V,感知2.5mV,阻抗300Ω,心室电极: 电压阈值0.2V,脉宽0.54毫秒,感知18mV,阻抗380Ω,各项参数满意。 结扎固定电极,将电极与起搏器连接后观察心电图,起搏器以出厂模式工作。 确认囊袋无出血后用庆大霉素针32万单位冲洗囊袋后逐层缝合,消毒纱布敷盖,沙袋压迫4-6小时,担架送患者安返病房。 双上肢制动5-7天,常规抗感染5-7天,观察伤口愈合情况并定期复查心电图。 植入起搏器型号: Pacesetter5330R,工作方式: DDD,上限起搏频率120bpm,下限频率60bmp。 术者: ×××、××× 记录: 主任医师××× (3)PCI术记录 2002年12月13日23: 35 今天22: 10时开始手术,常规消毒铺巾腹股沟,局麻下穿刺右股动脉,置入动脉鞘,
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