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3.不使用未经认可或已经废止、淘汰的3.长期使用淘汰落后技术酌情诊疗、护理技术;
扣分;
1.建立有设备保养、维修与更新管理制1.缺设备管理制度扣1分、缺万度;
元以上设备管理档案每份扣0.52.大型设备管理规范,保养良好,配备1.查相关设备管理制分;
有相应专科工作人员;
度、使用及档案记录;
2.缺设备使用记录扣0.5分;
(四)3.国家强制鉴定的计量器具必须及时送2.查看数台设施、设备3.使用人员不常规保养仪器设3设备、耗材、试检;
现场使用及保养情况、备,工作间卫生差扣0.5分;
仪分剂使用符合规定4.器械、耗材、试剂等医疗用品“三证”工作卫生情况;
器设备布满灰尘扣0.5分;
齐全;
3.查看计量器具鉴定4.计量器具末检测,受技监部门5.医院后勤负责人、医院办公室负责人检测登记。
通报扣1分;
建立万元以上设备电子管理档案和纸质5.耗材、试剂“三证”不全扣0.5袋装档案;
分;
2
分项目评审内容检查方法评分标准值1.建立医保管理制度并严格执行;
1.现场检查,查看各级1.缺院内医保管理制度、缺奖惩(五)2.按要求作好医保、新农合政策宣传工2医保检查反馈记录;
兑现扣1分;
严格执行医保作;
分2.抽查多份医保病历;
2.查出问题无整改,或受到主管新农合政策3.无骗保、套保和虚假挂床收费;
3.查看违规处罚记录;
部门通报批评、处罚的扣1分;
4.对违规行为有处罚措施;
二、诊疗行为管理(25分)1.规章制度不健全扣1-2分,缺1.查阅制度、诊疗常规1.建立健全各类医疗规章制度、岗位职常用诊疗常规和操作规程扣1-2和操作规程;
(一)责,诊疗常规和操作规程;
52.查看质量方案和标建立健全医疗2.建立院内医疗质量考核方案和标准;
2.缺质量考核方案和标准扣1-2分准;
工作规章制度3.医院内部有督导、有检查、有整改措分;
3.查看院内检查、整施;
3.无医院内部督导、检查、奖惩改、奖惩记录;
记录扣1-2分;
1.科室布局方便患者,流程合理;
1.流程不合理、无改进扣1分;
1.查看就诊流程;
2.《门诊日志》记录规范、字迹清楚;
2.《门诊日志》、门诊病历、处2.抽查《门诊日志》、
(二)门诊病历、处方规范,项目填写齐全;
方不规范扣0.5分/份;
5门诊病历及处方情况;
门诊管理规范,3.社区卫生、母婴保健、传染病管理达3.社区卫生、母婴保健、传染病分3.查看预防保健资料;
科室布局合理标;
管理不达标扣0.5分/项;
4.检查门诊及各诊室4.门诊环境及诊室整洁有序,室内物品4.门诊及诊室环境不卫生扣1工作环境卫生情况;
放置规范;
分项目评审内容检查方法评分标准值1.病历管理符合《医疗机构病历管理规定(2013年版)》,病历质量符合《病历书写基本规范(2010年版)》和《电子病1.病历书写不规范每份扣0.5-11.抽查5-10份出院病历基本规范(试行版)》;
分/份;
丙级病历扣2分/份;
历;
2.各类申请单、报告单项目填写齐全,2.申请单、报告单不规范扣2.抽查申请单、报告描述清楚、规范;
0.2-0.5分;
(三)单;
3.建立院内病历管理考核制度,每月13.缺院内病历检查、评比、奖惩病历书写53.查院内病历检查登次抽查,每季度1次评比,每年1次医扣1分/次;
医疗文书分记;
生病历书写培训;
有奖惩措施;
4.分管领导、科长末按要求审阅管理严格4.检查病案室管理制4.出科病历,科主任逐份审阅;
每月归档病历扣1分;
度、登记情况,病案存前病历,业务副院长、医务科长按10-30%5.病案管理制度未落实扣1分;
放及室内清洁卫生情抽查,并有抽查记录;
病案室管理不规范扣1分;
卫生况;
5.病案室管理规范,达到同级医院管理不良扣0.5分;
基本要求;
基本统计数据完整、规范,按时上报;
1.建立临床用血管理相关制度;
1.查看制度文件;
1.制度不健全扣1分;
(四)22.抽查3份病历查阅成2.成份输血每降10%扣该项0.5临床用血分2.医院成份输血达90%以上;
份输血情况;
管理规范3.输血前各项检测、登记齐全;
3.查科室用血记录;
3.检测、登记不齐扣0.5分;
4
分项目评审内容检查方法评分标准值4.缺知情同意签字扣0.5分/份;
1.院级“三基”培训:
1每年有6次以上培训计划并落实,○1.缺院级培训计划扣1分;
培2每次建有培训档案含培训讲稿复制○1.查看医院培训档案训资料、记录不全扣1分,缺考件、签到表等,资料;
核奖惩扣1分;
缺培训次数扣13业务副院长、医务科长、护理部主任○2.查看科室培训记录分/次;
每年必有1次以上全院性专题讲座,本;
2.缺专业知识理论考试扣3分;
4每次培训照片从OA上传医疗质量管理○3.查对院、科培训活动3.缺专业操作技能培训扣2分;
部,作为年度考核依据之一;
原始照片;
4.业务副院长、医务科长、护(五)2.各科室每两周一次业务培训或制度学4.随机抽查数名医护理部主任末按规定作全院专题开展“三基三严”8习,有培训记录及签到;
科室活动照片人员对“三基三严”培讲座培训扣0.5分/次;
培训、考试,不分从医院管理微信群发给本院医疗主管并训知识的掌握;
5.缺科室业务、制度学习扣0.5断提高员工素质保留备查;
5.检查对后勤员工的分/次;
3.全年开展1次中级职称及以下专业人教育管理情况;
6.末开展后勤员工制度培训学员“三基知识”理论考试(存档资料有:
习扣1分/次;
通知、试题、试卷、参考人员签到表、7.员工培训内容、签到册、照片成绩表、奖惩意见等);
造假,本项8分全扣;
4.全年开展1次全院专业人员操作技能培训(存档资料同上);
分项目评审内容检查方法评分标准值5.后勤部门员工每季度一次学习规章制度(有记录、有签到);
三、医疗质量管理(30分)1.有院、科两级医疗质量管理组织及工1.查看院、科两级质量1.质量管理组织不全扣1分,制作制度,每季度召开一次医疗质量分析管理组织活动记录;
度不完善扣1-2分;
会(由业务副院长或院长主持);
2.查看科室质量工作2.缺院级质量管理记录扣1分/2.业务副院长>
2个半天/周、医务科长护记录本;
(一)次;
8理部主任>
3个半天/周,在各科参加晨3.查看业务院长、医务建立院、科二级3.缺科室质量活动记录扣1分/分会、查房、指导工作、督导质量管理;
科、护理部查房记录质量管理体系次;
科主任管理不严、科室管理作好日常检查、定期检查,记录完整;
本;
不规范扣1分;
3.科主任是科室质量第一责任人,每月4.查阅资料、现场查4.缺院长、医务科、护理部查房1-2次集中分析科室质量,有完整记录、看,了解科主任管理情记录扣1分;
有整改;
况;
1.建立十七项医疗安全核心制度、落实1.查看医疗安全核心1.缺核心制度扣0.5分/项;
缺患者十大安全目标及措施;
制度和十大安全目标;
十大安全目标及措施扣1分;
(二)52.有医疗质量和安全隐患的检查登记2.抽查5-10份病历,2.缺核心制度督导检查记录扣1强化落实医疗质分及整改记录;
了解核心制度落实情分,无整改记录扣1分;
量安全核心制度3.医务人员熟知医疗安全核心制度及况;
3.医务人员不了解、掌握核心制患者十大安全目标;
3.抽查数名医务人员度扣0.5分/人;
6
分项目评审内容检查方法评分标准值4.有院级、科级组织医疗安全核心制度对核心制度了解掌握4.缺院级核心制度培训扣2分;
培训学习记录;
程度;
缺科级核心制度培训学习扣14.查看核心制度、十大分;
安全目标培训记录;
1、工作间布局合理;
各项制度健全;
1.缺检验工作基本制度扣0.5分1.查看制度建设;
2、标本处置安全,符合院感控制要求;
/项;
院感不达标扣1分;
2.查看标本处置及院3、检验项目登记完整;
报告规范;
2.西计、綦齿、重冶医院末参加(三)感管理情况;
34、开展科内质量控制活动,参加市级室市级室间质评活动扣2分;
检验科管理3.查看各种工作登记分间质评活动(EQA);
3.检验工作登记不全、报告不本、抽查报告单;
5、非本科人员末经许可严禁进入检验实规范扣0.5分/份;
4.查看实验室工作卫验室;
4.科室卫生不良扣0.5分;
生状况;
6.科内管理有序、整洁;
5.非本科人员进入扣0.5分;
1.制度健全,账目、报表清楚;
1.察看调剂室、药库制1.缺药剂工作基本制度扣0.5分2.开展科内质量活动,每月1次处方点度、查看点评处方;
缺科室质量活动记录扣0.5评,处方管理规范;
2.查看抗生素分级管分;
(四)63.上架药品标签清晰,放置有序;
理情况;
2.药库管理不规范扣1-2分;
药剂科管理分4.药库管理规范,药品存放良好;
3.查看精麻药品管理3.缺处方点评扣1分;
5.抗生素应用管理规范;
现场及登记、记录情4.精麻药品管理不规范扣1-26.精麻药品管理规范,制度完善,有严况,精麻药品双人双分;
格处方授权;
锁、专柜专人、账册实5.抗生素管理不规范酌情扣分;
分项目评审内容检查方法评分标准值7.科主任为全院医务人员作“临床用药物相符;
6.缺科主任全院药学专题讲座指导”讲座2次以上;
4.查看科室质量管理扣0.5分/次;
8.非本科人员不得随意进入调剂室和药记录本,查看讲座档7.科室卫生不良扣0.5分;
库;
案;
8.非本科人员进入扣0.5分;
9.药房药库整洁干净,管理有序;
5.检查科内卫生情况;
1.查看各科工作制度;
1.科室制度不健全扣0.5分/项;
1.放射科、手术室、B超室、心电图室、2.查看各科工作登记、2.登记、报告不规范扣0.5分/(五)胃镜室等医技科室制度健全,操作规范;
4各类诊断报告;
份;
加强医技2.工作登记完整,报告规范;
分3.检查科室质量活动3.缺科室质量分析活动记录扣科室管理3.定期开展科内质量分析活动,有记录;
记录;
0.5分;
4.科内整洁、干净;
4.检查科室卫生情况;
4.科室卫生不良扣0.5分;
1.建立有急诊急救抢救组织;
1.查看制度、抢救室;
1.缺抢救组织、制度扣0.5分;
2.急诊急救工作管理规范,制度健全;
2.抽考心肺复苏、过敏2.未开展1次急救培训扣1分;
(六)3.每年开展1次急诊急救培训和应急演性休克等抢救操作技抽考不达标扣0.5分/人;
4急诊急救练;
能;
3.抢救药物品种不齐全、管理不分能力建设4.抢救设备、药品等定位放置,定期检3.查看各科室抢救设规范扣1分;
查、登记,设备性能良好,处于应急状备、抢救药柜管理情4.基础抢救设备保养不良扣1态。
况,药品交接班记录;
8
分项目评审内容检查方法评分标准值四、护理质量及院感管理(20分)1.建立了二级护理管理组织体系,建立1.西计、綦齿、重冶建1.缺二级护理体系扣1分;
末落健全护理工作管理制度,岗位职责明确;
立二级护理体系;
(一)实相关护理管理制度扣1分;
52.全年开展护理技能竞赛1次;
2.查看护理制度;
健全体系制度2.末开展技能竞赛扣2分;
分3.全年有6次以上护理专业人员集中培3.查看护理竞赛、培训加强人员培训3.缺1次培训扣1分;
缺培训后训,有考核,有奖惩;
活动资料,查看活动微考核、奖惩扣0.5分;
信照片;
1.查看护理质量检查、1.医院有护理质量检查、考核、奖惩制1.缺护理质量检查考核制度扣1
(二)考核、奖惩记录;
度、措施,每月1次院内护理质量检查;
分/项;
缺1次检查、整改、奖建立质量考核42.查看病房、床单元情2.病区管理、床单元管理规范,查对制惩扣1分;
落实安全制度分况;
度、消毒隔离制度执行严格;
2.病房管理不规范扣1分;
3.检查病房、病人安全3.有病人安全、病房安全管理措施;
3.缺安全管理措施扣1分;
管理措施;
1.护士能认真履行岗位职责,严格执行1.现场抽考数名护理“查对制度”及交接班制度等核心制度;
人员对岗位职责和“查1.不熟悉常规工作制度、岗位职(三)32.熟悉护理常规并按要求实施,在各项对制度”等核心制度的责扣0.5分/人;
履行职责分工作中严格遵守操作规程;
了解情况;
2.基本操作不熟悉扣0.5分/人;
操作规范3.落实病人基础护理,搞好分级护理,认2.抽考数名护理人员基真观察并记录病情变化;
础护理操作;
分项目评审内容检查方法评分标准值1.护士长工作记录不全、管理不1.护士长管理严格,教育、指导、培训1.检查护士长各种工规范扣1分;
护理人员;
病房物资管理有序;
作记录本;
(四)2.护理文书不规范扣0.5分/份;
32.落实患者识别制度,确保用药安全;
2.检查各种护理文书;
主管工作认真3.执行患者识别制度不到位扣分各种护理文书、表格书写规范;
3.查看患者识别情况;
病房管理规范0.5分/人;
3.严格执行消毒隔离制度,护理治疗室4.查看治疗室工作情4.治疗室工作不规范、整洁扣1整洁、规范,操作正规;
1.医院感染管理规章制度和组织健全,1.查看院感组织、各项落实医院感染监测、报告制度到位;
规章制度、总结和工作1.缺院感管理组织、制度扣1分,2.认真落实《医院感染管理办法》、《消计划;
2.末开展监测工作扣1分;
毒技术规范》,加强医院感染控制重点部2.查阅上一年度院感3.相关消毒设施运行不良、消毒门的监管,严格执行手卫生规范,认真资料、年度内监测登记制度执行不严扣1分;
(五)5落实各项消毒隔离制度;
本及定期总结分析、报4.手术室、供应室、检验科、胃控制医院感染分3.加强医院医疗废弃物管理并建立有相告及反馈资料;
镜室、口腔科院感制度不落实扣搞好消毒隔离关管理制度,指定专人兼职管理该项工3.查看手卫生和消毒1分;
受卫生监督部门通报批评作;
符合卫生监督和环保部门有关管理设施、设备;
扣2分;
要求;
4.查看手术室、供应5.医疗废物暂存管理不规范,被4.手术室、供应室、胃镜室、口腔科院室、检验科等重点科通报批评扣0.5分;
感管理符合当地卫生主管部门管理规范室;
10
分项目评审内容检查方法评分标准值并达标;
5.查看医疗废物暂存间;
五、优质服务管理(13分)1.导诊台、挂号收费、取药、常规检验、1.一位员工作装不规范扣0.5医保结算等窗口服务人员,文明礼仪良分;
行为举止不良扣0.5分;
(一)1.现场巡察;
3好、温馨服务,每位患者评价为“满意”;
2.一位患者不满意扣0.5分;
窗口部门2.现场询问患者;
分2.为患者提供方便、快捷服务;
3.窗口台面不整洁卫生扣0.5服务优良3.发放问卷调查;
3.窗口台面整洁卫生;
窗口前秩序井然,分;
管理有序;
4.无便捷服务措施扣1分;
1.一位患者对特殊检查、治疗不1.各种特殊检查、治疗,必须有患者书知情扣0.5分;
1.现场对各科抽查;
面知情同意,并记载入病历;
2.进行手术、麻醉、输血特殊检
(二)2.现场询问患者;
32.在不违反医疗原则基础上,尊重患者查、特殊治疗等,缺知情同意书尊重患者权利,3.随机抽查运行或出分对诊疗方式的选择;
1份扣0.5分。
维护患者权益院病历;
3.在检查、治疗中,应保护患者隐私并3.缺乏保护患者隐私措施扣0.5采取相应措施;
1.一位员工有不规范行为扣0.5(三)1.医务人员着装规范,佩带胸牌,语言1.现场对各科抽查;
2分;
文明行医文明,态度和蔼,解释耐心;
2.查看医院奖罚记录;
分2.奖惩措施不落实扣1分;
医风良好2.医疗行为与医院奖惩措施挂钩;
1.现场查看就诊环境。
1.缺一项扣0.5分;
(四)21.服务环境清洁;
西计、綦齿门诊有客
分项目评审内容检查方法评分标准值环境舒适温馨分服人员导诊;
门诊诊疗区备有轮椅、担2.现场询问患者;
2.院内相关引导、警示标识不清优化服务流程架、饮水器等;
患者诊疗等候场所备有3.查看相关服务流程;
扣1分;
足够候诊椅;
3.缺乏服务流程扣0.5分。
2.医院标识清楚,科室布局合理;
有预防意外的警示标识;
全院禁烟,并设禁烟标识;
3.连续性诊疗服务流程合理、便捷;
1.缺工休会记录扣0.5分/次;
1.医患沟通制度健全,临床科室每季度患者反映医患沟通不到位,又无召开一次工休座谈会,并落实患者反馈1.现场查看制度及工整改扣0.5分/次;
意见;
休座谈会记录;
(五)2.缺投诉接待及处理意见记录2.认真接待患者投诉,记录完整,处理2.查看投诉、处理结果作好医患沟通3扣1分;
及时有效;
医护质量安全事件及时落实及整改记录。
完善投诉处置分3.医院末定期开展问卷调查扣责任人,处置快,整改有力;
3.查看医院问卷调查1-2分;
针对调查结果无整改措3.由护理部或办公室每月开展一次患者结果及整改措施;
施扣1分;
对诊疗服务满意度调查;
(满意度高低暂不在本项扣分)12
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