【A3950103】血站申请变更登记注册书及示范性文本Word格式文档下载.doc
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原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
血站类别
业务项目
采供血范围
非独立的分支机构
(名称、地址、电话)
固定采血点
流动采血车
(车辆所属单位、厂牌型号、车辆类型、车牌号码)
储血点
备注:
(二)变更理由及上级主管部门意见
联系人:
电话:
邮编:
申请变更登记理由:
保证书
本单位保证:
遵守国家法律、法规、规章,本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。
如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
申请单位(盖章)法定代表人签字:
年月日年月日
上级主管部门签署意见
年月日(章)
(三)审批意见表
审查人员意见
具体核准事项见下页。
承办人签字:
年月日
复核人签字:
行政审批办公室领导意见
签字:
年月日
卫生和计划生育委员会领导审批意见
签字:
年月日
(四)核准变更登记事项
登记号(卫生机构分类代码):
机构名称:
地址
一般血站非独立的分支机构
名称
地址
电话
车辆所属单位
厂牌型号
车辆类型
车牌号码
执业许可证号:
字[]号
有效期限:
年月日至年月日
(示范文本)
血站名称:
╳╳县╳╳血站
1
9
8
7
6
5
4
3
2
法定代表人:
张╳╳
申请日期2007年5月3日
╳╳血站
╳╳市╳╳路╳╳号
王╳╳
所有制形式
全民所有制
采集、提供临床用血
╳╳市
无
无
无
无
黄立电话:
0771-5871526 邮编:
532110
原法定代表人调离本单位,现上级主管部门任命张╳╳为新的法定代表人。
审查人员意见
行政审批办公室领导意见
年月日
卫生和计划生育委员会领导审批意见
年月日
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
采浆区域(范围)
字[ ] 号
年月日至年月日
11
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