健康告知书Word下载.doc
- 文档编号:5221356
- 上传时间:2023-05-04
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年龄:
性别:
身高:
米体重:
公斤
证件类型:
□身份证□军人证□护照□其它证件号码:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
婚姻状况:
工龄:
年收入:
健
康
告
知
1.您是否曾在投保医疗、意外或人寿保险时被拒绝、延期或附加条件承保?
□有□无
2.目前尚在住院或病假中?
□有□无
3.近两年内有无因患病不能全勤工作或减轻劳动量?
□有□无
4.是否曾经患过某些症状或疾病被医师建议去做进一检查、治疗?
5、现在或过去有无患肿瘤、癫痫、脑震荡、精神病、心脏病、高血压、血管硬化、中风、糖尿病、尿毒症、慢性酒精中毒、肝硬化、肾切除三年以上(外伤性切除不在此列)?
或肾病性病等生殖泌尿系统疾病,哮喘、肺结核等呼吸系统疾病,胃、肝、胆、肠等消化系统疾病,血液病、爱滋病,心疼、神经系统疾病、甲状腺疾病以及任何神经肌肉骨骼系统方面的异常、失能等病症?
6、有无吸毒史?
□有□无
7.在最近6个月内,您是否有任何身体不适症状和体征?
如持续发热、疼痛、眩晕、胸痛、咳嗽、咯血、腹痛、便血、紫斑、消瘦(体重在短期内下降超过5公斤)。
□有□无
8.有无身体残障状况?
□有□无
9.妇女栏:
(被保险人为女性时,请说明)
A、过去五年内曾否患子宫、乳房、卵巢等生殖系统方面疾病?
□有□无
B、目前是否怀孕?
是否被诊断为高危妊娠?
□有□无
10.少儿栏:
(被保险人为0-15周岁的儿童时,请说明)
A、有无先天性、遗传性疾病或畸形?
□有□无
B、过去曾否患过肺炎、抽搐、腹泻、小儿麻痹、儿童多动症、脊髓灰质炎、麻疹、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、白喉、破伤风、百日咳等疾病?
□有□无
上述健康告知若回答“有”,请详述,并提供相关病历资料:
序号
患病起始时间
最近一次诊治时间
接受的检查和治疗
诊断结果
目前状况(痊愈、缓解等)
1
2
3
被保险人声明:
1.本告知声明书若“是”和“无”均未做勾选,则作为被保险人“无”的答复;
2.本告知声明书是保险公司同意承保及续保的重要证明文件,本告知声明书所填写的各项内容,均属真实,并成为本保险合同及续保合同的一个组成部分。
若日后发现告知不实,贵公司可依照《保险法》规定,不承担任何给付责任。
特此声明
被保险人/监护人签章:
年月日
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 健康 告知