关于工伤事故的和解协议Word文档格式.doc
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甲方:
****公司
委托代理人:
***
乙方:
***,男,身份证号码:
家庭住址:
甲方因临时用工需要,从***施工现场借调乙方从事模板安装工作,乙方于**年**月**日从事某工作时,由于不慎,从脚手架上坠落,造成了人身伤害。
甲方对乙方进行了积极救治,现已康复出院。
经甲乙双方平等、友好协商,双方自愿达成如下赔偿协议,双方共同遵守:
一、乙方在住院期间的治疗费及生活费约****元由甲方承担;
二、甲乙双方一致同意,甲方一次性支付乙方相关工伤待遇赔偿金(包括一次性工伤补偿金、伤残就业补助金、取钢板的费用、后期治疗费、营养费及经济补偿等全部费用),合计人民币元(大写:
)。
四、协议生效后,乙方不得以任何理由再要求甲方支付其它任何费用,也不得以任何理由向有关部门投诉、起诉甲方。
五、协议生效后,乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有的仲裁、诉讼、鉴定、重新鉴定、索赔的权利。
六、协议生效后,乙方若违反本协议,乙方应退还甲方支付的全部费用(包括治疗费),并支付由此给甲方造成的其它损失。
七、协议生效后,乙方应与甲方一同前往相关部门完结乙方自住院期间对甲方的投诉、起诉等民事行为(如有),为甲方消除影响。
八、甲、乙双方均已了解协议的法律含义,双方为完全自愿的情况下签订本协议。
九、双方认为需要约定的其他事项:
1、
2、
十、本协议一式两份,双方各执一份。
本协议自双方签章附乙方收到本协议第二条约定的赔款起生效。
***公司乙方:
年 月 日 年 月 日
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