直肠肛管经腹会阴联合切除术Word文档格式.docx
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可采用气管内插全身麻醉,或硬膜外麻醉。
【体位】
取截石位,两大腿外展,臀部垫高,使肛门暴露出来。
【手术步骤】
腹部:
1.切口:
自耻骨联合至脐,取下腹部正中切口,或左下腹旁正中切口(图1)。
切开腹膜的下部时,将膀胱推开,以免损伤膀胱。
2.探查:
进入腹腔以后要全面探查腹腔内的情况,首先探查肝脏有无转移灶,其次探查腹膜有无播散性转移;
腹主动脉旁、肠系膜根部有无肿大的淋巴结;
自盲肠开始检查升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠有无病变。
最后探查肿瘤,要注意肿瘤存在的部位,肿瘤的大小、活动度及其与周围组织的关系,与盆壁有无固定,盆腔有无肿大的淋巴结(图2)。
3.游离乙状结肠下段和直肠:
探查结束以后,决定手术切除,先用湿纱布垫将小肠包裹并向右上腹部推,用“S”状拉钩挡住。
于乙状结肠的下段,靠近乙状结肠戳孔,穿过一细纱布条将乙状结肠结扎,以防操作过程中促使癌细胞在肠管游动。
于乙状结肠系膜中分离出肠系膜下血管,靠近根部分离、切断,用7号线结扎并用4号线贯穿缝扎(图2)。
如果行一般性根治手术则不需处理如此大范围的血管,仅将直肠上动、静脉游离出来处理,再处理乙状结肠血管2~3支就足够了。
另外有些术者喜欢先游离乙状结肠、直肠以后,再处理系膜血管,这样会看得更清楚,但有一点,操作过程中易致癌细胞血行扩散,下面还要进一步说明。
将乙状结肠拉向内侧,暴露出左结肠沟和盆腔,术者用长镊子提起将乙状结肠固定在左侧盆壁的骨盆乙状结肠韧带,用长剪刀剪开(图3),并沿乙状结肠左侧壁层、脏层腹膜交界处,先潜行分离,边分离边将腹膜剪开直至膀胱(子宫)直肠凹的左侧,同时以示指钝性分离乙状结肠和后腹壁的疏松结缔组织(图4)。
分离过程中,注意保护左输尿管,因左输尿管在骨盆边缘下达至膀胱,且靠近乙状结肠系膜,因此分离左侧腹膜时易误伤(图5)。
左手伸至乙状结肠的后方,并钝性分离乙状结肠右侧的腹膜,将其和后腹壁之间的疏松结缔组织分开,并将右输尿管推开。
用示指顶起乙状结肠右侧腹膜,以左手示指做引导剪开右侧腹膜直至膀胱(子宫)直肠凹的右侧(图6)。
亦可将乙状结肠向左向上拉开,使乙状结肠右侧腹膜绷紧,先行剪开一小口,如同分离左侧腹膜一样,边分离边剪开直至膀胱(子宫)直肠凹的右侧。
分离时注意保护右侧输尿管。
左手抓住乙状结肠和乙状结肠系膜血管(图7),取宽纱条穿过乙状结肠及其系膜做牵引之用,将乙状结肠向上牵拉,右手伸入直肠骶骨之间的间隙,掌心向上,贴直肠壁钝性分离直肠后壁,直至骶尾关节,注意动作不可粗暴,以免撕破骶前静脉丛而致骶前大出血(图8、9、10)。
将直肠拉紧并向下压,显露直肠膀胱(子宫)凹处的腹膜,左手示指自左侧潜行分离,使左右相通,剪开此处的腹膜,并沿此间隙向前分离直肠前壁和前列腺(阴道)之间的纤维组织,尽可能地向前将直肠前壁和前列腺(阴道)推开(图10、11)。
将直肠拉向右侧,左手在盆腔内分离直肠的左侧,分离左侧侧韧带,用大号止血钳夹住切断,用7号线结扎;
将直肠拉向左侧,右手在盆腔内以同样的方法分离、切断、结扎右侧侧韧带。
侧韧带内都有血管走行,必要时行4号线缝扎(图12)。
继续向直肠两侧分离,分离结扎直肠后外侧和骨盆壁之间的纤维组织,要靠近盆壁将其切断、结扎。
结扎要牢固,以防线结脱落,血管回缩、出血不易止住。
至此直肠已基本游离,仅剩会阴部及肛管部分尚未游离。
提起已游离的乙状结肠,将系膜两侧腹膜剪至预定切除的乙状结肠肠壁。
此时如果未切断肠系膜下血管,可以看得更清楚,分离出肠系膜下动、静脉,靠近根部,于其分出左结肠动脉的下方予以切断,残端用7号线双重结扎,4号线贯穿缝扎(图13)。
提起乙状结肠,将切除线处的系膜分离干净,注意近端乙状结肠的血供情况,要保证足够的血供,同时将乙状结肠拉出腹外,于左下腹量好人工肛门所需的长度以后,准备切断乙状结肠夹住,于两钳之间切断乙状结肠(图14),残端用酒精棉球消毒,远端用1号线连续全层缝合封闭或用7号线于Kocher钳下将其结扎封闭(图15、16),封闭后于残端包一千纱布用7号线扎住(图17),结扎线暂不剪断,和直肠一起放在盆腔,准备经会阴部切除时一并移走(图18)。
此时,会阴部手术即应开始。
4.人工肛门:
进一步检查近端乙状结肠的血运,系膜不可过紧,不然尚需继续分离一小段系膜。
于左髂前上棘和脐连线中点的下方,切除直径约3cm的圆形皮肤和皮下组织,左手伸入腹腔顶起造瘘口处的腹壁,同时用Allis钳将腹膜拉紧,以免腹膜切口不合适。
用手顶起腹壁后十字切开腹外斜肌腱膜,钝性分离腹内斜肌和腹横肌,十字切开腹膜,用一把Kocher钳自造瘘口外伸入,和腔内乙状结肠近端的Kocher钳汇合,将乙状结肠断端夹住,松开腹腔内的Kocher钳,将乙状结肠拖出造瘘口(图19),注意乙状结肠系膜不可扭曲,一般系膜朝下。
自腹膜开始用圆针l号线将乙状结肠浆肌层固定在腹壁各层上。
一般乙状结肠腹壁处的长度尖达5cm。
将远端粘膜外翻并和造瘘口周围皮肤固定(图20、21)。
另外,也可经开腹切口处造瘘,见后述。
5.重建盆底腹膜:
在会阴部直肠切除以后,用大量盐水冲洗盆腔,自会阴部切口流出,这样可以冲掉残余、游离的癌细胞,同时洗净盆腔内的血迹,进一步检查盆腔内有无活动性出血,以彻底止血。
冲洗以后,进一步检查盆腔两侧输尿管的情况。
用止血钳提起膀胱后壁处的腹膜,右手适当进行分离(图22),用圆针4号线间断缝合盆腔腹膜(图23)。
为防止术后的肠粘连,可以将大网膜覆盖在盆腔腹膜上(图24)。
将乙状结肠系膜的游离缘和左侧腹膜壁之间的间隙用1号线间断缝合几针,将其封闭,以防术后形成内疝。
6.关腹:
腹部手术操作结束后,清点器械、敷料,按常规关闭腹腔。
另外,如果造瘘口选在腹部切口的上段,则关腹时腹膜的缝合是自下而上间断缝合。
需注意腹膜缝至乙状结肠时,要留有一定的余地(图25),以防过紧影响乙状结肠的血运。
可将数个脂肪垂固定在腹膜上,亦可用1号线将腹膜和浆肌层间断缝合,不可穿透肠壁,将乙状结肠固定在腹膜上(图26)。
余按层次和乙状结肠浆肌层固定,关闭腹腔。
会阴部手术应在直肠游离基本完成以后开始,亦可根据情况,腹部、会阴部分两组同时进行。
行会阴部切除以前,术前必须对会阴部的解剖有比较全面的了解,必须了解直肠肛管周围的组织结构及其毗邻脏器的特点(图27)。
会阴部切口以肛门为中心,前方自会阴部中点开始,后方至尾骨尖,做一椭圆形切口(图28)。
为防止粪便或肠液自肛门流出,先用7号线将肛门行荷包缝合,以关闭肛门(图29)。
缝线留一段不剪以备牵引之用。
提起缝线或用A11is钳夹住肛门皮肤并提起,沿图28示的切口切开肛周皮肤,肛门两侧的皮肤切口需距肛门2cm,继续深入切开皮下组织(图30),皮下组织内的出血可用1号线结扎或用电刀电凝止血(图31)。
2.游离、切除直肠肛管:
将肛门上提,显露肛门和尾骨之间有肛尾韧带,并沿尾骨向上分离,和盆腔直肠骶骨之间的分离间隙汇合,使直肠自骶前完全分离(图32)。
之后示指向两侧分离,分别分离出左、右两侧肛提肌,靠近盆壁予以切断,用7号线结扎(图33)。
此时,直肠肛管的后壁与侧壁均已分离,只剩前壁。
直肠前壁解剖层次较复杂,分离起来比较困难。
在女性患者,直肠前壁邻近的组织为阴道后壁,一般情况下分离起来相对容易些;
而男性患者前壁邻近的组织为尿道和前列腺,不小心可损伤尿道和前列腺,因此需特别注意。
用小板状拉钩将会阴部皮肤和皮下组织向上拉开,将肛门直肠向下向后拉开,男性患者以导尿管为引导,女性患者可将左手示指伸入阴道内引导,分离,切断尿生殖膈与直肠前壁的连接,向深部将剩余的肛提肌切断,逐一结扎出血点,继续向上分离直肠前壁和尿道、前列腺或阴道后壁(图34)。
此时可将手自骶凹伸入(图35),腹部手术组将直肠断端的结扎线递至盆腔术者的手中,将直肠自骶前慢慢拉出(图36),术者伸入盆腔将直肠握在手中向下牵引,同时用拉钩拉开会阴部皮下组织和皮肤,将剩余的直肠前壁和尿道或阴道之间纤维组织分段剪开(图37),仍需小心勿伤及尿道、前列腺或阴道后壁。
如前壁肿瘤已侵犯至阴道壁,可以行部分阴道壁切除,之后用铬制肠线予以修补。
将切除的直肠、肛管移走,拉开会阴部切口,检查尿道球部、前列腺被膜或阴道后壁有无活动性出血,因这些部位易出血。
术野有小渗血,可填入湿纱布压迫止血(图38)。
止血以后,用水量盐水自腹部冲洗盆腔手术野,再进—步检查,确定无活动性出血时,于骶前放入引流管,自切口旁引出固定,准备缝合会阴部切口。
如果骶前有出血且不易止者,可用去甲肾上腺盐水纱布条填入盆腔、骶前,压迫止血,会阴部切口不缝合,日后换药。
3.缝合会阴部切口:
用4号线间断缝合会阴切口两侧的软组织,如果切断的肛提肌能对拢则更好(图39),逐层缝合,关闭会阴部切口,固定好骶前引流管(图40)。
【术后处理】
1.术后血压平稳以后,取半坐位,有利于盆腔引流。
另外,半坐位可使小肠下垂降入盆腔,使盆腔空腔缩小,有利于肉芽生长,填塞盆腔间隙。
2.禁饮食,持续胃肠减压,肠蠕动恢复以后可以拔除引流管,一般持续3~5天。
停止胃肠减压以后,可进流质饮食,注意人工肛门的功能情况。
3.输液:
禁食期需静脉输入大量的液体,如葡萄糖液、生理盐水、维生素C和B等,还可输给胶体液,如全血、血浆、白蛋白等。
4.全身应用抗生素,要大剂量、联合、广谱使用抗生素,以控制感染。
5.骶前引流管,注意观察引流出液体的质和尿,若有新鲜血液流出,且不断增加,说明有活动性出血,要及时对症处理,必要时需打开会阴部切口止血。
若无新鲜出血,可于术后第5天换药时,将引流管退出2cm,以后每次换药都退出1~2cm,逐渐拔除。
6.人工肛门的处理。
术后注意流出肠液的量,以及通畅情况。
若不通畅,可戴手套以指扩张。
7.术后1周可以拆除切口缝线。
图1
图2
图3图4
图5
图6
图7
图8
图9图10
图11
图12
图13
图14
图15图16
图17
图18图19
图20图21
图22
图23图24
图25图26
图27
图28图29
图30图31
图32图33
图34图35
图36图37
图38
图39
图40
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