外科营养(7年制).ppt
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外科营养(7年制).ppt
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外科营养SurgicalNutrition,营养支持回顾,1967年Dudrick在动物和临床进行静脉营养,引起世界重视1972年Wretlid首先报告静脉脂肪乳剂营养1974年Scribner,Solassol提出“人工胃肠”1978年中国有正式肠外营养报告80年代以后,营养支持逐渐成为临床治疗手段。
住院病人营养状况评定(NutritionalStateAssessment),数据来源:
Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.众多的临床经验告诉我们:
大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。
Metabolicchanges,饥饿时的代谢变化,饥饿血糖胰岛素糖原分解糖生成胰高血糖素儿茶酚胺糖异生+_蛋白质分解长期_脂肪水解供能,1.内分泌及代谢变化,Ureanitrogen排出逐渐下降glycemia很快轻度下降血浆fattyacid、pyruvicacid逐渐增多、acetonebody增多urinaryammonia排出逐渐增加urinesodium、urinepotassium排泄增加,水分丢失、脂肪分解、蛋白质分解组织、器官重量减轻,功能下降肾浓缩力消失、肝蛋白丢失、胃肠排空延迟、肠上皮细胞萎缩肺通气和换气能力减弱,心脏萎缩、功能减退死亡,2.机体组成的改变,手术创伤对肌体代谢的影响,sympatheticstimulation,cacatecholamine增多glucagon、adrenocorticotropichormone、adrenocorticalhormone、antidiuretichormone增加insulin减少,insulinresistance;IR,神经、内分泌反应,高代谢,静息能量消耗(REE)增加。
高分解代谢,蛋白质分解增加,BCAA消耗增加,尿素氮排除量增加,负氮平衡。
出现自身相食autocannibalism糖异生活跃,脂肪分解明显。
糖的利用率下降。
水钠潴留,水、电解质及酸碱平衡失调。
机体代谢变化,Evaluationandmonitoringofnutritionalstatus,HeightandweightBodyfatstorage测量肱三头肌皮肤皱折厚度男8.3cm,女15.3cm减少35%40%(重);25%34%(中);24%(轻)Savethebodymuscles测量上臂肌肉周径,Clincalindex,Visceralprotein主要营养监测指标之一albumin临床最常用指标,半衰期21天,特异性高敏感性低transferrin半衰期8天,敏感性高,代谢复杂,影响因素多,Laboratorydetecion,retinol-bindingproteinthyroid-bindingprealbuminfibronectin半衰期2天,对免疫抗体甚为重要,Immunologicfunction周围血液Lymphocytecount延迟型skinallergictest,Nitrogenbalancenitrogenbalance=氮摄入量静脉输入氮量或口服蛋白质(g)/6.25氮排出量(尿中尿素氮+3g)Urine3-MethylHistidine提示肌肉蛋白质的分解状态Bodycompositionanalysis生物电阻抗法(BIA),proteinmalnutrition营养良好的病人应激状态下分解代谢增加营养素摄取不足,内脏蛋白与免疫功能不足,人体测量数值正常,易忽视,Diagnosis,protein-energymalnutrition蛋白质和能量摄入不足,人体测量数值降低,易诊断mixedmalnutrition严重营养不良,Requirementsofnutrients,基础能量消耗(basalenergyexpenditureBEE)(Harris-Benedic公式)男性BEE(kal)=66.5+13.7W+5.0H-6.8A女性BEE(kal)=665.1+9.56W+1.85H-4.68AW-体重(kg)H-身高(cm)A-年龄(年),正常状态下所需热量和氮量Calory105125kJ(2530kcal)/kgProtein1.01.5g/kgCalory:
nitrogen522627kJ(125150kcal):
1g创伤和应激时加矫正系数,能量的临床校正系数,应激状态代谢支持的原则支持底物由carbohydrate,fat,aminoacid混合组成减少glucoseload,40%的非蛋白热量由脂肪乳供给protein供给增至23g/kg.d非蛋白热量与氮比率418kJ(100kcal):
1g,Methodsofnutritionalsupport,NitrogenAminoacid蛋白质的基本单位,共20种氨基酸essentialaminoacids,EAA赖、苏、色、苯丙、缬、蛋、亮、异亮nonessentialaminoacids,NEAA条件必需氨基酸-精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸,ParenteralnutritionPN,glutamine,Gln条件必需氨基酸,有特殊作用。
1.是小肠黏膜、淋巴细胞、胰腺腺泡的主要能源物质2.参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成3.缺乏可使小肠、胰腺委缩,肠屏障功能减退及细菌移位;骨骼肌蛋白质合成率下降;脂肪肝。
arginineArg刺激胰岛素和生长激素的释放,促进蛋白质合成。
是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合的细胞很好的能源。
branched-chainaminoacidBCAA亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸与芳香氨基酸竞争通过血脑屏障,纠正脑内氨基酸谱的失衡。
应激状态下,BCAA是肌肉的能源物质,补充BCAA有利于代谢。
Compoundaminoacidsolution按合理模式配制的结晶、左旋氨基酸溶液,肠外营养的唯一氮源。
Balanceaminoacids:
含EAA8种,NEAA812种适用于大多数病人。
Specialaminoacids:
针对特殊病人而定。
用于肝病:
BCAA较多,芳香氨基酸较少。
用于肾病:
8种必需氨基酸,少数非必需氨基酸(精氨酸、组氨酸)。
用于严重创伤或危重病人:
更多BCAA,或含谷氨酰氨二肽。
EnergysourceGlucose肠外营养主要能源物质,须依赖胰岛素所有器官、组织都能利用;饥饿时有明显节氮作用高浓度对静脉刺激大,机体利用能力有限(4mg/kg.min),应急时利用率下降。
作为单一能源有害,Fat脂肪乳剂,在血液中水解为脂肪酸和甘油含热量高提供肌体必需脂肪酸和甘油三酯脂肪乳剂渗克分子浓度与血液相似,可经周围静脉输入脂溶性维生素的载体,利于其吸收,减少氧化无利尿作用,亦不自尿和粪中排出,FattyacidLCT和MCTLCTMCT成分亚油酸、亚麻酸、辛酸、葵酸花生四烯酸代谢慢,依赖肉毒碱快、不依赖肉毒碱可在器官、组织内沉积极少沉积应用普遍特殊病人提倡1:
1的LCT/MCT;常用量12g/kg/d,糖原、蛋白质、脂肪三大物质生理能量Carbohydrate4.0kcal/gFat9.0kcal/gProtein4.0kcal/g非蛋白质热卡(non-proteincalorie,NPC)-由糖类,脂肪代谢所产生的热量称NPC。
Indications1.禁食超过57天2.营养不良者术前应用、消化道瘘、急性坏死性胰腺炎、短肠综合征、严重感染与败血症、大面积烧伤、肝肾衰竭3.大而复杂的手术4.肠道炎性疾病5.肿瘤病人放化疗,TotalNutrientAdmixtureTNA1.各种营养素在体外先混合在3L袋内,同时输入。
2.渗透压降低,可经周围静脉输注,避免脂肪乳剂输注过快的副反应。
3.由专人负责配制,保证质量,减少污染。
4.基本溶液中,应添加各种电解质,补充维生素,正规胰岛素(1U胰岛素:
810g葡萄糖)。
5.特殊病人,营养液组成应有所改变。
InputchannelsPeripheralveinCentralvein,EN的优点改善和维持肠粘膜细胞结构和功能的完整性,维护肠道粘膜屏障,减少肠道菌群移位及肠源性感染营养物质经肠道和门静脉吸收,代谢符合生理过程,减少肝胆并发症技术和设备要求低,易于管理,费用低,Enteralnutrition,EN,EN营养物质的选择1.Non-elmentaldiet以整蛋白为主的制剂protein:
酪蛋白大豆蛋白;carbohydrate:
麦芽糖、糊精;fat:
玉米油大豆油。
osmoticpressure低(约320mmol/L),适用胃肠道功能正常者。
2.Elementaldiet以蛋白水解产物(或氨基酸)为主的制剂protein:
乳清蛋白水解产物、肽类或结晶氨基酸;carbohydrate:
低聚糖、糊精;fat:
大豆油及中连甘油三酯。
osmoticpressure高(约470850mmol/L),适用胃肠道消化、吸收功能不良者。
3.Modulediet组件制剂蛋白质组件脂肪组件糖类组件维生素组件矿物质组建4.特殊治疗用制剂肝衰制剂肾病制剂婴儿应用制剂,EN营养物质的选择营养状况,代谢状态消化吸收能力营养输入途径过敏或耐受,EN的实施Channel:
NasalgastrictubeNasalduodenaltubeNasaljejunaltubeJejunalfistula.Methods:
缓慢、匀速。
开始浓度12%,速度50ml/h,每812h逐次增加,34天后达到全量(24%,100ml/h,2000ml/24h)。
有/无内镜辅助,长期,内镜辅助,外科手术,胃管,十二指肠/空肠管,胃造口喂养,胃造口十二指肠/空肠喂养,空肠造口喂养,管饲途径选择,需要肠内营养,短期,鼻饲管,经皮导管,EN适应症1.胃肠道功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。
2.胃肠道功能不良。
3.胃肠道功能基本正常但伴其他脏器功能不良者。
Preventionofnutritionalsupportcomplications,CathetercomplicationsTechnical:
气胸血胸、纵隔血肿、皮下血肿;神经或胸导管损伤;空气栓塞等。
Infectious感染性:
导管性败血症,PN并发症的防治,Metaboliccomplications补充不足、糖代谢异常Complementshortage血清电解质紊乱微量元素缺乏必需脂肪酸缺乏,AbnormalglucosemetabolismHypoglycemiayperglycemia原因:
输入过快,利用下降处理:
1.调节浓度和速度,保持血糖4.4.mmol/L2.改变能源结构3.纠正电解质酸碱平衡紊乱4.补充外源性胰岛素5.严重者停用含糖液体,改用低渗盐水(0.45%),LiverdamageCholestasis表现酶谱异常黄疸防治有效控制感染降低TPN中非蛋白能量尽可能恢复肠道营养给予外源性缩胆素补充腺苷蛋氨酸,AspirationAbdominaldistension,diarrheaWaterandelectrolyteimbalanceBlooddisorders,EN并发症的防治,临床营养支持路途的选择(NutritionRouteSelectionPrinciple),胃肠道功能,有,无,肠内营养,肠外营养,长期:
胃造口空肠造口,短期:
鼻胃管鼻肠管,胃肠功能,正常,整蛋白营养,要素膳,受损,正常饮食,耐受不足,PN补充,正常饮食,完全EN,足够,短期,长期或限水,周围静脉,中心静脉,胃肠功能恢复,有,无,能量/蛋白质摄取不足的病人,summary,Surgerynutritionincludeenteralnutritionandparenteralnutrition.Assessmentofnutritionalstatusisaprerequisitefornutritionalsupport.Therequiredamountsofcalorieandnitrogenareroughlyestimatedbytheweight,correctedbasedonclinicalfactors.Enteralnutritionisfirstusedbetweenparenteralnutritionandenteralnutrition.Parenteralnutritionalsupplementcanbeusedwhenenteralnutritionisinsufficient.Parenteralnutritionisusedwhenenteralnutritioncannotbeused.Preventionofcomplicationsofsurgicalnutritionshouldbeattention.,
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