蔬园小学四年级心理健康档案表.docx
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蔬园小学四年级心理健康档案表.docx
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蔬园小学四年级心理健康档案表
蔬园小学学生心理健康档案表
建档时间:
2015.9.1
学生
情况
姓名
杨宇坤
性别
男
民族
汉族
出生年月
2007、09、18
班级
3、1
政治面貌
籍贯
黑龙江省鹤岗市
班主任
郭华
家
庭
成
员
情
况
姓名
姓别
与本人关系
备注
杨光
男
父子
心
理
健
康
状
况
1.人格完整
6.自我评价正确
综合评价
1.健康状态
2.智力正常
7.人际关系和谐
2.不良状态
3.情绪健康
8.心理行为符合小
学生的年龄特征
3.心理障碍
4.意志健全
4.心理疾病
5.适应能力强
心
理
辅
导
记
录
时间
是否参加团体心理辅导
是否参加个体心理辅导
是否参与心理健康有关活动
2015
2016
2017
2018
2019
2020
注意:
此表填写一定要如实。
单亲
蔬园小学学生心理健康档案表
建档时间:
2015.9.1
学生
情况
姓名
耿嘉艺
性别
女
民族
汉族
出生年月
2007、05、12
班级
3、1
政治面貌
籍贯
黑龙江省鹤岗市
班主任
郭华
家
庭
成
员
情
况
姓名
姓别
与本人关系
备注
耿磊
男
父子
心
理
健
康
状
况
1.人格完整
6.自我评价正确
综合评价
1.健康状态
2.智力正常
7.人际关系和谐
2.不良状态
3.情绪健康
9.心理行为符合小
学生的年龄特征
3.心理障碍
4.意志健全
4.心理疾病
5.适应能力强
心
理
辅
导
记
录
时间
是否参加团体心理辅导
是否参加个体心理辅导
是否参与心理健康有关活动
2015
2016
2017
2018
2019
2020
注意:
此表填写一定要如实。
单亲
蔬园小学学生心理健康档案表
建档时间:
2015.9.1
学生
情况
姓名
于墨
性别
男
民族
汉族
出生年月
2007、07、20
班级
3、1
政治面貌
籍贯
黑龙江省鹤岗市
班主任
郭华
家
庭
成
员
情
况
姓名
姓别
与本人关系
备注
于海涛
男
父子
闫明明
女
母子
心
理
健
康
状
况
1.人格完整
6.自我评价正确
综合评价
1.健康状态
2.智力正常
7.人际关系和谐
2.不良状态
3.情绪健康
10.心理行为符合小
学生的年龄特征
3.心理障碍
4.意志健全
4.心理疾病
5.适应能力强
心
理
辅
导
记
录
时间
是否参加团体心理辅导
是否参加个体心理辅导
是否参与心理健康有关活动
2015
2016
2017
2018
2019
2020
注意:
此表填写一定要如实。
蔬园小学学生心理健康档案表
建档时间:
2015.9.1
学生
情况
姓名
张炎琪
性别
女男
民族
汉族
出生年月
2007、04、29
班级
3、1
政治面貌
籍贯
黑龙江省鹤岗市
班主任
郭华
家
庭
成
员
情
况
姓名
姓别
与本人关系
备注
张贺
男
父子
心
理
健
康
状
况
1.人格完整
6.自我评价正确
综合评价
1.健康状态
2.智力正常
7.人际关系和谐
2.不良状态
3.情绪健康
11.心理行为符合小
学生的年龄特征
3.心理障碍
4.意志健全
4.心理疾病
5.适应能力强
心
理
辅
导
记
录
时间
是否参加团体心理辅导
是否参加个体心理辅导
是否参与心理健康有关活动
2015
2016
2017
2018
2019
2020
注意:
此表填写一定要如实。
单亲
蔬园小学学生心理健康档案表
建档时间:
2015.9.1
学生
情况
姓名
郑重
性别
男
民族
汉族
出生年月
2007、09、03
班级
3、1
政治面貌
籍贯
黑龙江省鹤岗市
班主任
郭华
家
庭
成
员
情
况
姓名
姓别
与本人关系
备注
肖成民
男
外祖孙
杨海英
女
外祖孙
心
理
健
康
状
况
1.人格完整
6.自我评价正确
综合评价
1.健康状态
2.智力正常
7.人际关系和谐
2.不良状态
3.情绪健康
12.心理行为符合小
学生的年龄特征
3.心理障碍
4.意志健全
4.心理疾病
5.适应能力强
心
理
辅
导
记
录
时间
是否参加团体心理辅导
是否参加个体心理辅导
是否参与心理健康有关活动
2015
2016
2017
2018
2019
2020
注意:
此表填写一定要如实。
蔬园小学学生心理健康档案表
建档时间:
2015.9.1
学生
情况
姓名
王悦
性别
女
民族
汉族
出生年月
2007、08、23
班级
3、1
政治面貌
籍贯
黑龙江省鹤岗市
班主任
郭华
家
庭
成
员
情
况
姓名
姓别
与本人关系
备注
王建国
男
父女
张海燕
女
母子
心
理
健
康
状
况
1.人格完整
6.自我评价正确
综合评价
1.健康状态
2.智力正常
7.人际关系和谐
2.不良状态
3.情绪健康
13.心理行为符合小
学生的年龄特征
3.心理障碍
4.意志健全
4.心理疾病
5.适应能力强
心
理
辅
导
记
录
时间
是否参加团体心理辅导
是否参加个体心理辅导
是否参与心理健康有关活动
2015
2016
2017
2018
2019
2020
注意:
此表填写一定要如实。
蔬园小学学生心理健康档案表
建档时间:
2015.9.1
学生
情况
姓名
赵灵卉
性别
女
民族
汉族
出生年月
2007、11、12
班级
3、1
政治面貌
籍贯
黑龙江省鹤岗市
班主任
郭华
家
庭
成
员
情
况
姓名
姓别
与本人关系
备注
赵洋诚
男
父女
郑春秀
女
母子
心
理
健
康
状
况
1.人格完整
6.自我评价正确
综合评价
1.健康状态
2.智力正常
7.人际关系和谐
2.不良状态
3.情绪健康
14.心理行为符合小
学生的年龄特征
3.心理障碍
4.意志健全
4.心理疾病
5.适应能力强
心
理
辅
导
记
录
时间
是否参加团体心理辅导
是否参加个体心理辅导
是否参与心理健康有关活动
2015
2016
2017
2018
2019
2020
注意:
此表填写一定要如实。
蔬园小学学生心理健康档案表
建档时间:
2015.9.1
学生
情况
姓名
刘帅
性别
男
民族
汉族
出生年月
2008.01、08
班级
3、1
政治面貌
籍贯
黑龙江省鹤岗市
班主任
郭华
家
庭
成
员
情
况
姓名
姓别
与本人关系
备注
刘志伟
男
父子
马红艳
母子
心
理
健
康
状
况
1.人格完整
6.自我评价正确
综合评价
1.健康状态
2.智力正常
7.人际关系和谐
2.不良状态
3.情绪健康
15.心理行为符合小
学生的年龄特征
3.心理障碍
4.意志健全
4.心理疾病
5.适应能力强
心
理
辅
导
记
录
时间
是否参加团体心理辅导
是否参加个体心理辅导
是否参与心理健康有关活动
2015
2016
2017
2018
2019
2020
注意:
此表填写一定要如实。
单亲
蔬园小学学生心理健康档案表
建档时间:
2015.9.1
学生
情况
姓名
丁思琪
性别
女
民族
汉族
出生年月
2008、09、06
班级
3.1
政治面貌
籍贯
黑龙江省鹤岗市
班主任
郭华
家
庭
成
员
情
况
姓名
姓别
与本人关系
备注
丁明贺
男
父子
王桂芳
女
母子
心
理
健
康
状
况
1.人格完整
6.自我评价正确
综合评价
1.健康状态
2.智力正常
7.人际关系和谐
2.不良状态
3.情绪健康
16.心理行为符合小
学生的年龄特征
3.心理障碍
4.意志健全
4.心理疾病
5.适应能力强
心
理
辅
导
记
录
时间
是否参加团体心理辅导
是否参加个体心理辅导
是否参与心理健康有关活动
2015
2016
2017
2018
2019
2020
注意:
此表填写一定要如实。
蔬园小学学生心理健康档案表
建档时间:
2015.9.1
学生
情况
姓名
苏相城
性别
男
民族
汉族
出生年月
2007、03、21
班级
3.1
政治面貌
籍贯
黑龙江省鹤岗市
班主任
郭华
家
庭
成
员
情
况
姓名
姓别
与本人关系
备注
苏升亮
男
父子
穆兰
女
母子
心
理
健
康
状
况
1.人格完整
6.自我评价正确
综合评价
1.健康状态
2.智力正常
7.人际关系和谐
2.不良状态
3.情绪健康
17.心理行为符合小
学生的年龄特征
3.心理障碍
4.意志健全
4.心理疾病
5.适应能力强
心
理
辅
导
记
录
时间
是否参加团体心理辅导
是否参加个体心理辅导
是否参与心理健康有关活动
2015
2016
2017
2018
2019
2020
注意:
此表填写一定要如实。
蔬园小学学生心理健康档案表
建档时间:
2015.9.1
学生
情况
姓名
吴庆
性别
男
民族
回族
出生年月
2007、11、18
班级
3.1
政治面貌
籍贯
黑龙江省鹤岗市
班主任
郭华
家
庭
成
员
情
况
姓名
姓别
与本人关系
备注
吴文斌
男
父子
常小等
男
母子
心
理
健
康
状
况
1.人格完整
6.自我评价正确
综合评价
1.健康状态
2.智力正常
7.人际关系和谐
2.不良状态
3.情绪健康
18.心理行为符合小
学生的年龄特征
3.心理障碍
4.意志健全
4.心理疾病
5.适应能力强
心
理
辅
导
记
录
时间
是否参加团体心理辅导
是否参加个体心理辅导
是否参与心理健康有关活动
2015
2016
2017
2018
2019
2020
注意:
此表填写一定要如实。
蔬园小学学生心理健康档案表
建档时间:
2015.9.1
学生
情况
姓名
孙晓雪
性别
女
民族
汉族
出生年月
2005、12、12
班级
3.1
政治面貌
籍贯
黑龙江省鹤岗市
班主任
郭华
家
庭
成
员
情
况
姓名
姓别
与本人关系
备注
于宽
男
外祖孙
心
理
健
康
状
况
1.人格完整
6.自我评价正确
综合评价
1.健康状态
2.智力正常
7.人际关系和谐
2.不良状态
3.情绪健康
19.心理行为符合小
学生的年龄特征
3.心理障碍
4.意志健全
4.心理疾病
5.适应能力强
心
理
辅
导
记
录
时间
是否参加团体心理辅导
是否参加个体心理辅导
是否参与心理健康有关活动
2015
2016
2017
2018
2019
2020
注意:
此表填写一定要如实。
蔬园小学学生心理健康档案表
建档时间:
2015.9.1
学生
情况
姓名
王博
性别
男
民族
汉族
出生年月
2007、05、08
班级
3.1
政治面貌
籍贯
黑龙江省鹤岗市
班主任
郭华
家
庭
成
员
情
况
姓名
姓别
与本人关系
备注
王艺文
男
父子
顾金凤
女
母子
心
理
健
康
状
况
1.人格完整
6.自我评价正确
综合评价
1.健康状态
2.智力正常
7.人际关系和谐
2.不良状态
3.情绪健康
20.心理行为符合小
学生的年龄特征
3.心理障碍
4.意志健全
4.心理疾病
5.适应能力强
心
理
辅
导
记
录
时间
是否参加团体心理辅导
是否参加个体心理辅导
是否参与心理健康有关活动
2015
2016
2017
2018
2019
2020
注意:
此表填写一定要如实。
蔬园小学学生心理健康档案表
建档时间:
2015.9.1
学生
情况
姓名
曾繁越
性别
女
民族
汉族
出生年月
2009、03、16
班级
3.1
政治面貌
籍贯
黑龙江省鹤岗市
班主任
郭华
家
庭
成
员
情
况
姓名
姓别
与本人关系
备注
曾庆路
男
父子
岳莹莹
女
母子
心
理
健
康
状
况
1.人格完整
6.自我评价正确
综合评价
1.健康状态
2.智力正常
7.人际关系和谐
2.不良状态
3.情绪健康
21.心理行为符合小
学生的年龄特征
3.心理障碍
4.意志健全
4.心理疾病
5.适应能力强
心
理
辅
导
记
录
时间
是否参加团体心理辅导
是否参加个体心理辅导
是否参与心理健康有关活动
2015
2016
2017
2018
2019
2020
注意:
此表填写一定要如实。
蔬园小学学生心理健康档案表
建档时间:
2015.9.1
学生
情况
姓名
王琪文
性别
女
民族
汉族
出生年月
2007、06、28
班级
3.1
政治面貌
籍贯
黑龙江省鹤岗市
班主任
郭华
家
庭
成
员
情
况
姓名
姓别
与本人关系
备注
王常宝
男
父子
心
理
健
康
状
况
1.人格完整
6.自我评价正确
综合评价
1.健康状态
2.智力正常
7.人际关系和谐
2.不良状态
3.情绪健康
22.心理行为符合小
学生的年龄特征
3.心理障碍
4.意志健全
4.心理疾病
5.适应能力强
心
理
辅
导
记
录
时间
是否参加团体心理辅导
是否参加个体心理辅导
是否参与心理健康有关活动
2015
2016
2017
2018
2019
2020
注意:
此表填写一定要如实。
单亲
蔬园小学学生心理健康档案表
建档时间:
2015.9.1
学生
情况
姓名
王帅
性别
男
民族
汉族
出生年月
2007、11、12
班级
3.1
政治面貌
籍贯
黑龙江省鹤岗市
班主任
郭华
家
庭
成
员
情
况
姓名
姓别
与本人关系
备注
王振和
男
父子
心
理
健
康
状
况
1.人格完整
6.自我评价正确
综合评价
1.健康状态
2.智力正常
7.人际关系和谐
2.不良状态
3.情绪健康
23.心理行为符合小
学生的年龄特征
3.心理障碍
4.意志健全
4.心理疾病
5.适应能力强
心
理
辅
导
记
录
时间
是否参加团体心理辅导
是否参加个体心理辅导
是否参与心理健康有关活动
2015
2016
2017
2018
2019
2020
注意:
此表填写一定要如实。
单亲
蔬园小学学生心理健康档案表
建档时间:
2015.9.1
学生
情况
姓名
马思宇
性别
男
民族
汉族
出生年月
2007、09、26
班级
3.1
政治面貌
籍贯
黑龙江省鹤岗市
班主任
郭华
家
庭
成
员
情
况
姓名
姓别
与本人关系
备注
马永亮
男
父子
于晓杰
女
母子
心
理
健
康
状
况
1.人格完整
6.自我评价正确
综合评价
1.健康状态
2.智力正常
7.人际关系和谐
2.不良状态
3.情绪健康
24.心理行为符合小
学生的年龄特征
3.心理障碍
4.意志健全
4.心理疾病
5.适应能力强
心
理
辅
导
记
录
时间
是否参加团体心理辅导
是否参加个体心理辅导
是否参与心理健康有关活动
2015
2016
2017
2018
2019
2020
注意:
此表填写一定要如实。
蔬园小学学生心理健康档案表
建档时间:
2015.9.1
学生
情况
姓名
孙雪
性别
女
民族
汉族
出生年月
2007、05、07
班级
3.1
政治面貌
籍贯
黑龙江省鹤岗市
班主任
郭华
家
庭
成
员
情
况
姓名
姓别
与本人关系
备注
孙永泉
男
父女
宫延凤
女
母子
心
理
健
康
状
况
1.人格完整
6.自我评价正确
综合评价
1.健康状态
2.智力正常
7.人际关系和谐
2.不良状态
3.情绪健康
25.心理行为符合小
学生的年龄特征
3.心理障碍
4.意志健全
4.心理疾病
5.适应
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- 小学 四年级 心理健康 档案