神经介入临床路径.docx
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神经介入临床路径
神经介入临床路径
一、神经介入临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为脑出血(ICD-10:
161.902);
蛛网膜下腔出血(ICD-10:
60.901)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。
1.临床表现:
急性起病,出现头痛伴或不伴意识障碍,
并伴有局灶症状和体征者。
2.辅助检查:
(1)头颅CT:
是证实脑出血、蛛网膜下腔出血的首选诊断方法。
(2)CT或MR脑血管造影(CTA、MRA):
多数情况
F可以显示出血的部位、动脉瘤、AVM的部位、大小、形态、以及供血情况。
(3)腰椎穿刺:
SAH最敏感的检查方法,但目前不应当作为首选诊断方法。
降低脑脊液压力有可能因增加跨血管壁压力而导致再出血,故建议仅用于CT不能证实而临床高
度怀疑的病例,应当使用较细的腰椎穿刺针,放出少量脑脊液(几毫升)即可。
(三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵
继宗主编,人民卫生出版社)。
1.一般治疗:
卧床休息,维持生命体征和内环境稳定,防治感染。
2.控制血压。
降压药物:
按照《中国脑血管病防治指南》执行。
3.控制脑水肿、降低颅内压。
脱水药物:
甘露醇、甘油
果糖、速尿等。
4.预防脑血管痉挛药物:
尼莫地平注射液。
5.防治癫痫。
6.根据国际常采用Hunt五级分类法:
病情在三级以下,脑血管造影应及早进行;三级和三级以上病人可待病情稳定
后,再行脑血管造影检查。
7.根据脑血管造影明确诊断,再具体确定下一步治疗方案(如动脉瘤栓塞术或脑动静脉畸形栓塞术)。
8.早期康复治疗。
(4)标准住院日为W14天。
(5)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合脑出血(ICD-10:
161.902)
或蛛网膜下腔出血(ICD-10:
60.901)的疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特
殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(6)术前准备W4天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规,血型;
(2)凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性
疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);
(3)心电图、胸部X线平片;
(4)颈部彩超(双侧颈动脉+椎动脉+锁骨下动脉);
头颅CT或MRI扫描。
2.根据患者病情,必要时行心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。
建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松等;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
(八)手术日为入院后W5天。
1.麻醉方式:
神经安定麻+局麻或气管插管全身麻醉。
2.手术方式:
全脑血管造影术。
根据造影结果行(动脉
瘤栓塞术及脑动静脉畸形栓塞术)。
3.手术置入物:
弹簧圈,动脉支架,ONXY胶,血管缝
合系统等。
4.术中用药:
抗血管痉挛药物,酌情使用降压药物
(九)术后住院恢复9天。
1.必须复查的检查项目:
头颅CT扫描;化验室检查包
括血常规、肝肾功能、血电解质。
2.术后用药:
抗血管痉挛药物、酌情使用抗癫痫药物、脱水药、激素等。
3.沙袋压迫穿刺部位6小时,手术侧下肢制动、平卧24小时。
4.术后注意穿刺侧股动脉、足背动脉搏动,注意远端血运。
术后24小时拆除弹力绷带。
5.根据患者病情,必要时复查心、肺功能,行认知功能评定。
(十)出院标准。
1.患者病情稳定,生命体征平稳。
2.体温正常,各项化验无明显异常,穿刺点愈合良好。
3.复查头颅CT见脑出血或蛛网膜下腔出血已吸收或大部分吸收。
4.没有需要住院治疗的并发症。
(十一)变异及原因分析。
1.脑出血病情危重者需开颅手术,转入相应路径。
2.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、
脑水肿、脑梗塞等并发症,严重者或其他情况需要开颅手术,导致住院时间延长、费用增加。
3.术后神经系统感染和神经血管损伤或穿刺部位大血肿等,导致住院时间延长。
4.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治,导致住院时间延长。
5.辅助检查结果异常,需要复查,导致住院时间延长和
住院费用增加。
6.住院期间病情加重,出现并发症,需要进一步诊治,
导致住院时间延长和住院费用增加。
7.既往合并有其他系统疾病,脑出血可能导致既往疾病
加重而需要治疗,导致住院时间延长和住院费用增加。
8.瘫痪严重者,患者要求住院康复治疗,延长住院时
间,增加医疗费用。
二、神经介入临床路径表单
适用对象:
第一诊断为脑出血(ICD-10:
161.902);
蛛网膜下腔出血(ICD-10:
60.901)。
行全脑血管造影术。
根据造影结果行(动脉瘤栓塞术或脑动静脉畸形栓塞术)。
患者姓名:
性别:
_年龄:
_门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月_日准住院日:
w14天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主要
诊疗
工作
□病史采集,体格检查
□完成病历书写
□完善检查
□监测并管理血压(必要时降压)
□防治脑血管痉挛
□气道管理:
防治误吸,必要时经鼻插管及机械通气
□控制体温,可考虑低温治疗、冰帽、冰毯
□防治感染、应激性溃疡等并发症
□脑保护剂,促醒剂等药物使用
□合理使用脱水药物
□早期脑疝积极考虑手术治疗
()
□预约术前检查
□向患者家属交代手术可能达到的效果及手术风险
□待术前检查回报
□上级医师查房,对患者病情及术前检查准备情况进行评估,必要时请相关科室会诊
□完成病程记录
□监测并管理血压(必要时降压)
□防治脑血管痉挛
□合理使用脱水药物
□评估辅助检查结果
□继续预防并发症
□待术前检查回报
□完成病程记录
□监测并管理血压(必要时降压)
□防治脑血管痉挛
□合理使用脱水药物
□继续预防并发症
□根据病情调整治疗
重占八、、医嘱
长期医嘱:
□神经外科护理常规
□一级护理
□低盐低脂(1、治疗饮食2、根据病情予以肠内或肠外营养支
持鼻饲
□告病危
□安静绝对卧床
□根据病情予以导尿
□心电监护监测生命体征
□动态血压监测(脑出血急性期的血压管理十分重要)
□雾化吸入
□防止下肢深静脉血栓形成
□根据病情需要建立人工气道
□机械通气
□予以减轻脑水肿治疗(如甘露醇、甘油果糖、速尿等)
□脑保护剂的应用(如:
胞二磷磷胆碱、脑复康等)
长期医嘱:
□神经外科护理常规
□一级护理
□低盐低脂饮食
□告病危
□安静绝对卧床
□心电监护监测生命体征
□动态血压监测
□雾化吸入
□防止下肢深静脉血栓形成
□予以减轻脑水肿治疗
□脑保护剂的应用
□基础疾病用药(如降压药物的应用、降糖药)
□预防脑血管痉挛药物:
尼莫地平注射液
□根据病情予以防治上消化道出血的药物
□必要时给予通便药物
□必要时给予镇静药物
□依病情下达
长期医嘱:
□神经外科护理常规
□一级护理
□低盐低脂饮食
□告病危
□安静绝对卧床
□心电监护监测生命体
征
□动态血压监测
□雾化吸入
□防止下肢深静脉血栓形成
□予以减轻脑水肿治疗
□脑保护剂的应用
□基础疾病用药(如降压药物的应用、降糖药)
□预防脑血管痉挛药物:
尼莫地平注射液
□根据病情予以防治上消化道出血的药物
□必要时给予通便药物
□促醒剂的应用
□基础疾病用药(如降压药物的应用、降糖药)
□预防脑血管痉挛药物:
尼莫地平注射液
□根据病情予以抗生素的应用(包括预防性及治疗性)
□根据病情予以防治上消化道出血的药物
□必要时给予通便药物
□必要时给予镇静药物
□依病情下达
临时医嘱:
□血常规、血型,尿常规
□凝血功能
□肝肾功能、血电解质、血糖
□感染性疾病筛查
□胸部X线平片,心电图
□预约头颅CT或MRI检查
□颈部彩超(双侧颈动脉+椎动脉+锁骨下动脉)
□必要时查心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定
临时医嘱:
□复查异常化验
□复查头CT(必要时)
□依据病情需要
□必要时给予镇静药物
□依病情下达临时医嘱:
□复查异常化验
□依据病情需要
主要
护理
工作
□入院评估,完成首次护理文件记录及护理安全告知书签字
□遵医嘱给药
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□协助完成手术前检查
□完成入院宣教及特殊检查前宣教工作
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□遵医嘱给药
□遵医嘱完成手术前化验标本留取
□协助完成手术前检查
□心理护理及基础护理
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□遵医嘱给药
□遵医嘱完成手术前化验标本留取
□协助完成手术前检查
□心理护理及基础护理
病情变异记录
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
护士签名
医师
签名
时间
住院第4天
住院第5天(手术当天)
住院第6天(术后第1天)
主要
诊疗
工作
□汇总辅助检查结果
□术者查房
□根据术前检查结果,进行术前讨论,明确诊断,决疋术式,制疋治疗方案
□向患者和/或家属交代病情,并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等
□完成相关病程记录
□介入室内核对患者信息无误□神经安定麻+局麻或气管插管全身麻醉。
根据造影结果行(动脉瘤栓塞术及脑动静脉畸形栓塞术)。
□完成手术记录和术后记录
□观察患者生命体征
□观察神经系统症状与体征
□完成病程记录
□穿刺部位换药
□术后24小时拆除弹力绷带
重占八、、医嘱
长期医嘱:
□神经外科护理常规
□一级护理
□低盐低脂饮食
□告病危
□安静绝对卧床
□心电监护监测生命体征
□动态血压监测
□雾化吸入
□防止下肢深静脉血栓形成
□予以减轻脑水肿治疗
□脑保护剂的应用
□基础疾病用药(如降压药物的应用、降糖药)
□预防脑血管痉挛药物:
尼莫地平注射液
□根据病情予以防治上消化道出血的药物
□必要时给予通便药物
□必要时给予镇静药物
□依病情下达
临时医嘱:
□送手术通知单到介入至
□术前禁食
□通知家属
□备皮(会阴部备皮)
□麻醉科会诊
□普鲁碘胺皮试
□术前留置尿管
长期医嘱:
□神经外科护理常规
□一级护理
□禁食
□安静绝对卧床
□心电监护监测生命体征
□动态血压监测
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□吸氧
□常规补液治疗
□预防血管痉挛治疗
□基础病治疗
□必要时给予抑酸药物
□必要时给予预防癫痫
□预防感染
□必要时降颅压治疗
□必要时预防深静脉血栓、肺炎等并发症
□依病情下达
临时医嘱:
□沙袋压迫穿刺部位6小时,手术侧下肢制动、平卧24
小时。
□注意穿刺侧股动脉、足背动脉搏动,注意远端血运。
□血常规
□肾功能及血电解质
长期医嘱:
□神经外科护理常规
□一级护理
□流质饮食
□安静绝对卧床
□心电监护监测生命体征
□动态血压监测
□观察记录患者神志、瞳
孑L、生命体征
□吸氧
□常规补液治疗
□基础病治疗
□预防血管痉挛治疗
□必要时给予抑酸药物
□必要时给予预防癫痫
□预防感染
□必要时降颅压治疗
□必要时预防深静脉血栓、
肺炎等并发症
□依病情下达
临时医嘱:
□穿刺部位换药
□拆除弹力绷带
主要
护理
工作
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□术前宣教
□完成术前准备
□遵医嘱给药并观察用药后反应
□心理护理及基础护理
□完成护理记录
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征手术切口敷料情况
□遵医嘱给药并观察用药后反应
□遵医嘱完成化验检查
□预防并发症护理
□心理护理及基础护理
□完成护理记录
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口情况
□遵医嘱给药并观察用药后反应
□遵医嘱完成化验检查
□预防并发症护理
□进行心理护理及基础护理
□协助患者功能锻炼
□完成护理记录
病情
变异
记录
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第7天(术后第2天)
住院第8天(术后第3天)
住院第9天(术后第4天)
住院第10天(术后第5天)
主要
诊疗
工作
□复查头颅CT评价检查结果
□完成病程记录
□观察穿刺部位情况
□完成病程记录
□观察穿刺部位情况
□嘱患者在床上坐起锻炼
□完成病情记录
□腰椎穿刺检查
□嘱患者离床活动
□完成各级医师查
房记录
重占八、、医嘱
长期医嘱:
□神经外科护理常规
□一级护理
□半流饮食
□安静绝对卧床
□心电监护监测生命体征
□动态血压监测
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□吸氧
□常规补液治疗
□基础病治疗
□预防血管痉挛治疗
□必要时给予抑酸药物
□必要时给予预防癫痫治疗
□必要时给予降颅压治疗
□依病情下达
临时医嘱:
□头颅CT
□必要时肝肾功能及血电解质
□穿刺部位换药
长期医嘱:
□神经外科护理常规
□神经外科护理常规
□一级护理
□流质饮食
□安静绝对卧床
□心电监护监测生命体征
□动态血压监测
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□吸氧
□常规补液治疗
□基础病治疗
□预防血管痉挛治疗
□依病情下达
临时医嘱:
□穿刺部位换药
长期医嘱:
□神经外科护理常规
□一级护理
□普食
□常规补液治疗
□预防血管痉挛治疗
□基础病治疗
□必要时给予预防癫痫治疗
□必要时给予降颅压治疗
□依病情下达临时医嘱:
□行腰椎穿刺术
□行脑脊液常规及
生化检查
□必要时血常规
□必要时肾功能及
血电解质
长期医嘱:
□神经外科护理常规
□一级护理
□普食
□常规补液治疗
□基础病治疗
□预防血管痉挛治疗
□必要时给予预防癫痫治疗
□依病情下达
临时医嘱:
□穿刺部位换药
主要
护理
工作
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
□遵医嘱给药并观察用药后反应
□遵医嘱完成化验检查
□预防并发症护理
□进行心理护理及基础护理
□协助患者功能锻炼
□完成护理记录
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
□遵医嘱给药并观察用药后反应
□遵医嘱完成化验检查
□预防并发症护理
□进行心理护理及基础护理
□术后宣教及用药指导
□协助患者功能锻炼
□完成护理记录
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□观察记录患者神志、瞳孔、手术切口情况
□遵医嘱给药并观察用药后反应
□遵医嘱完成化验检查
□预防并发症护理
□进行心理护理及基础护理
□指导患者功能锻炼
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□观察记录患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况
□遵医嘱给药并观察用药后反应
□预防并发症护理
□进行心理护理及基础护理
□协助患者功能锻炼
□完成护理记录
病情变异记录
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
护士签名
医师
签名
时间
住院第11天(术后第6天)
住院第12天(术后第7天)
住院第13〜14天(术后第8〜9天)
主要
诊疗
工作
□观察穿刺部位情况
□神经系统查体
□记录术后症状和体征变化
□完成病程记录
□复查血常规、肝肾功能及血电解质
□神经系统查体,对比手术前后症状、体征变化
□汇总术后辅助检查结果
□评估手术效果
□确定患者可以出院
□向患者交代出院注意事项、复查日期
□通知出院处
□开出院诊断书
□完成出院记录
重占八、、医嘱
长期医嘱:
□神经外科护理常规
□一级护理
□普食
□基础病治疗
□预防血管痉挛治疗
□必要时给予预防癫痫治疗
□依病情下达
长期医嘱:
□神经外科护理常规
□二级护理
□普食
□基础病治疗
□预防血管痉挛治疗
□必要时给予预防癫痫治疗
□依病情下达
临时医嘱:
□血常规
□肝肾功能及血电解质
□必要时行CT检杳
□出院通知
□出院带药
主要
护理
工作
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□观察记录患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况
□遵医嘱给药并观察用药后反应
□预防并发症护理
□进行心理护理及基础护理
□完成护理记录
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□手术切口敷料情况
□遵医嘱给药并观察用药后反应
□遵医嘱完成化验检查
□预防并发症护理
□进行心理护理及基础护理
□指导患者功能锻炼
□进行出院指导
□完成护理记录
□完成出院指导
□帮助患者办理出院手续
□完成护理记录
病情
变异
记录
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
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- 神经 介入 临床 路径