永善县人民医院ICU落实核心制度实施细则Word格式.docx
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3、参加抢数人员必须熟练掌各种抢救技术操作流程,熟悉突发事件应急预案,保证抢救工作的顺利进行。
执行口头医嘱时复诵一遍,确认无误后方可执行;
执行后及时记录执行时间、药品剂量、给药方法;
抢救时所用药品的空安瓿经两人核对后方可弃去,并提醒医生立即据实补记医嘱。
4、严密观察病情,详细、及时、正确记录病情变化、抢救经过、各种用药等,因抢救患者,未能及时书写病历的,有关人员应当在抢救结束后6h内补记,并加以注明。
5、及时与病人家属联系,告知病人病情及特殊检查注意事项及操作,以便配合抢教工作。
6、抢救完毕各种抢救物品、药品、器械用后及时清理、补充、消毒、物归原位,处于备用状态。
三、分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间,医护人员根据患者病情和生活自理能力,确定并实施不同级别的护理。
分级护理分为四个级别:
特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
一、分级护理原则
特级护理:
(一)病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;
(二)重症监护患者;
(三)各种复杂或者大手术后的患者;
(四)严重创伤或大面积烧伤的患者;
(五)使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;
(六)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者;
(七)其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。
一级护理:
(一)病情趋向稳定的重症患者;
(二)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;
(三)生活完全不能自理且病情不稳定的患者;
(四)生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。
二级护理:
(一)病情稳定,仍需卧床的患者;
(二)生活部分自理的患者。
三级护理:
(一)生活完全自理且病情稳定的患者;
(二)生活完全自理且处于康复期的患者。
二、分级护理要点
(一)严密观察患者病情变化,监测生命体征;
(二)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
(三)根据医嘱,准确测量出入量;
(四)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;
(五)保持患者的舒适和功能体位;
(六)实施床旁交接班。
(一)每小时巡视患者,观察患者病情变化;
(二)根据患者病情,测量生命体征;
(三)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
(五)提供护理相关的健康指导。
二级护理:
(一)每2小时巡视患者,观察患者病情变化;
(四)根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;
(一)每3小时巡视患者,观察患者病情变化;
(四)提供护理相关的健康指导。
四、护理交接制度
1、每班必须按时交接班,不得无故拖延或者提前交接班,在接班者未接清
前,交班者不得离开岗位。
2、交班护士与接班护土需要严格床旁交接班,交班中发现疑问,应立即查证。
3、交班内容及要求
(1)交班内容中要交接患者的神志变化。
(2)交接患者的呼吸情况,是否吸氧、吸氧方式、吸人流量、有无无创通气,
通气参数的设置;
有人工气道的患者,机械通气的参数及呼吸治疗情况、需要进行呼吸功能锻炼,交接痰液量,性状和物理治疗干换情况;
患者脉搏氧饱和度;
动脉血气的化验结果等。
(3)交接患者的循环情况,心率、心律、血压的变化,以及其他特殊的血流
动力学监测指标。
(4)患者静脉通路情况;
正在使用的药物情况以及正在运行的液体情况。
(6)患者留置的各种管路情况及皮肤状况和护理措施。
(7)患者私人物品的保管和数量种类。
(8)特殊情况(如仪器故障等)需当面交接清楚。
(9)交接班中,还应对患者目前的治疗方向及治疗重点、护理治疗工作情况、应注意的关注细节进行交接。
(10)患者安全隐患。
如交接中心静脉管路的使用,如何预防CRBSI;
交接
械通气、气管插管情况,如何预防VAP;
交接患者皮肤护理重点,预防压疮以及是否存在跌倒坠床、意外拔管等安全隐患。
4.组长之间应交接病室内所有患者的病情、护理重点、毒麻药,费重药品、物品及各种仪器设备使用情况。
5、病房安全。
五、查对制度
(一)医嘱查对制度
1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时,必须认真核对患者的床号、姓名,执行医嘱时应注明时间并签字。
医嘱要班班查对,每天总查对。
每次查对后进行登记,参与查对者签名。
2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。
三查:
操作前、操作中、操作后查对;
七对:
对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
3、一般情况下不执行口头医嘱。
抢救时医师可下达口头医嘱,护士执行时必须复诵一遍,确定无误后执行,并暂保留用过的空安瓿。
抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。
(二)、输血查对制度:
取血时应和血库发血者共同查对。
⑴三查:
血的有效期、血的质量及输血装置是否完好;
八对:
姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。
在确定无误后方可取回。
(2)输血前必须经二人核对无误后方可执行(如果是再次输血,要查对受血者的第一次交叉合血单的血型记录),并在医嘱单、交叉合血单、输血单上签全名。
(3)输血过程中注意输血反应、输血完毕应保留血袋12—24小时,以备必要时查对。
将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上,入病历保存。
(三)、服药、注射、输液查对制度
(1)执行服药、注射、输液等治疗前必须严格执行三查七对。
(2)备药前应检查药品质量,注意水剂、片剂有无变质,注射剂安瓿有无裂痕,有效期和批号,药品是否在有效期内,凡不符合要求的药品,不得使用。
(3)药品备后,要有第二个人核对,准确无误后方可执行。
(4)易致过敏的药物,给药前应详细询问过敏史。
需做皮试的药物,待皮试阴性后,方可抄治疗卡,如皮试阳性或缺药,应及时记录,并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。
(5)使用毒、麻、限、剧药品时应反复核对,使用后保留安瓿备查,同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。
(6)发药或注射时,如病人提出疑问,应及时查清,无误后方可执行,并向病人解释。
六、护理安全管理制度
1、科主任护士长为科室医疗护理质量安全负责人,负责全科医疗护理活动质量与安全,督促科内人员及时发现处理医疗护理缺陷及违规违章行为,并及时上报主管职能部门。
2、每月进行一次质量与安全分析,对本月工作中存在的不安全隐患提出整改与防范措施并及时落实。
3、如发生医疗护理缺陷、事故,应积极组织抢救,防止损害扩大,同时妥善保管好书证和物证,及时上报相关主管部门,并根据事情轻重,在2—7天内组织全科人员进行分析讨论,查明原因,提出处理意见与防范措施。
4、遵守基本医疗护理制度及各项操作规程,认真履行岗位职责。
5、对意识不清和没有自我保护能力的患者,加强安全保护,严防摔伤、烫伤、压伤等各种意外事故发生。
6、加强巡视病房,密切观察病情变化,发现异常情况及时报告,及时处理。
7、严格执行病历保管制度,病历柜随时上锁。
8、保持病区各种设施设备及环境安全,如:
电器、门窗、玻璃、床架等应定期检查,若有损伤,及时维修。
治疗室、换药室、配餐室、开水房及库房的门应随时上锁;
危险物品及药品妥善保管;
抢救用物和抢救药品固定放置,随时处于备用状态。
9、注意消防安全,保证消防通道通畅。
任何人,任何时间内不能阻塞消防通路。
10、无陪病房严格出入病室制度,进出病房随手锁门。
除本科人员、进修及实习人员外一律不能进入病区内。
相关人员因工作原因入病区须征得护士长的同意。
11、患儿玩具应选用较大不易误吞的、橡胶或塑料制品、禁止玩弄刀、剪、玻璃易破损的物品,任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查,不能遗留在病室内,工作人员工作服上不要使用大头针或别针,以免刺伤患儿。
12、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器,确保安全用电。
13、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
七、护理不良事件报告制度
1.在护理活动中,必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规,部门规章和诊疗护理规范、常规,遵守护理服务职业道德。
2.各护理单元有防范处理不良事件的预案,预防其发生。
3.各护理单元应建立不良事件登记本,及时据实登记。
4.发生护理不良事件后,要及时评估事件发生后的影响,如实上报,并积极采取挽救和抢救措施,尽量减少或消除不良后果。
5.发生护理不良事件后,有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。
6.发生护理不良事件后的报告时间:
当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。
由病区护士长当日报科护士长,科护士长报护理部,并交书面报表。
7.各科室认真填写“护理不良事件报告单”,由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果,以及本人对不良事件的认识和建议。
护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究,组织科内讨论,对发生缺陷进行调查,分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题,确定事件的真实原因并提出改进意见及方案。
护士长将讨论结果和改进意见和方案呈交科护士长,科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见,并在一周内连报表送护理部。
不论是院外带入压疮或院内发生压疮,一旦发现,均需填写“压疮报告单”。
8.对发生的护理不良事件,组织护理质量管理委员会对事件进行讨论,提交处理意见;
造成不良影响时,应做好有关善后工作。
9.发生不良事件后,护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析,确定根本原因,及时制订改进措施,并且跟踪改进措施落实情况,定时对病区的护理安全情况分析研讨,对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。
10.发生不良事件的科室或个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后经领导或他人发现,须按情节严重程度给予处理。
11.护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。
八、ICU护理记录书写规范
ICU护理记录是ICU护士对患者住院期间的病情变化以及各项护理活动
内容的记载,应该具有科学性、逻辑性、真实性等特点
1、护理记录描述要客观、真实、准确、完整、及时。
与医疗记录相关内容保持一致,不得有伪造。
护理记录要突出专科特点,使用中文和通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
2、手写的护理文件,应该文字工整,字迹清晰,表述准确。
书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,并全名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
护理记录单均用蓝黑签字笔书写。
栏项目须填写完整,不空项、清楚、无涂改。
3、记录内容:
要如实记录患者的生命体征、主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果等
(1)生命体征的内容准确及时。
(2)患者的给氧方式以及有创或无创呼吸支持条件。
(3)患者的用药、治疗的情况及效果评价。
(4)手术患者要记录手术方式、麻醉方式和伤口敷料等情况。
(5)详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况。
(6)交接班内容详尽,确切。
(7)皮肤情况,以及针对皮肤问题采取的治疗护理方法。
(8)患者外出检查、手术、检查情况。
4、生命体征至少每小时记录一次。
重要治疗、护理记录时间应精确到
分钟。
5、记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况。
6、抢救后及时完成护理记录。
九、ICU毒、麻、精神药品管理制度
1、毒、麻、精神类药品及毒性中药的品种范围应根据《中国药典》《中华人民共和国药品管理法》及国家药政管理有关规定执行。
2、科室储备的毒、麻、精神类药品,仅限该科室常用和急救用的品种,并建卡建册实行“四专”:
即专人保管、专柜加锁、专用处方、专册登记管理。
每班交接,交接班时帐物相符,用正楷签全名。
用后凭处方、安瓿和登记本向药房领取。
剩余药药液须经两人查看弃弃去。
3、毒、麻、精神类药品用量必须严格按处方限量执行。
4、外出执行临时任务,确需携带毒、麻、精神类药品时,需经医务部(处)同意,可顶
领一定基数,严格掌握使用管理,并填写登记清楚。
完成任务后,凭处方、安瓿报销。
(5)此类药品标签有明显标记,在显著著位置上分别注明“毒”或“麻”的字样,定期检查以防失效、过期。
十、护理信息系统管理制度
加强信息系统建设是为了以更现代化、科学化、规范化的手段来加强医院
的管理,提高医院的工作效率,改进医疗质量的重要环节。
护理信息系统的范化管理也至关重要。
1、具有护士职业资格的本院护土经护土长考核后方可申请录入权限。
2、护士只可使用自己的用户名及密码登人,不得使用他人的用户名登录,并且护士需要定期更换密码,以保证自己信息的安全。
3、只有科室管理员才可以修改护理记录,其余人员只能更改48小时之内的护理记录,且在更改后会留有更改记录。
4、本科室本院医生在登录医生界面后具有护理文件浏览权限,但医生无权修改护理界面的护理记录。
5、调整泵入药物剂量时,需要医生与护土核对后联合签署。
6、体温单每次满一周(从患者入院开始,7日为一张体温单)后或者患者出院后打印;
手术患者日常生活能力量表分别于患者术前及术后三日填写,非
手术患者在入院及出院时填写。
特护记录单需每日6AM打印或者于转科、出时打印,以保证患者的护理记录完整。
7、章由科室统一管理,经医务处备案后方可使用,只可用于护理文件签证盖章,不得挪为它用。
8.出现不良事件件,如如管路滑脱、给药错误、压疮以及药物外渗时,需要及时在HIS系统进行上报。
9.护士长需要在H1S系统内进行科室护理人员排班,班次如有调整,需要
及时更改。
重症医学科
2018年7月22日拟定
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