重庆市工伤事故伤害报告表Word文档格式.docx
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伤害部位
伤害程度
事故发生经
过及结果
:
负责人签名:
年月日
就诊医疗机
构名称及初
步诊断意见
单位
处理
意见
单位(签章)
备注
重庆市工伤医疗特殊情况申报表
编号:
科室床号
住院号
住院天数
伤残部位
工伤证号
身份证号
用人
联系人
地址电话
病史及
治疗
经过
主治医师:
科室主任
临床诊断
已发生医
疗费金额
医疗机构意见
(盖章)
经办人:
工伤保险经办机构意见
注:
一、工伤职工一次性医疗费超过2万元和住院时间每超过30天时,医疗机构在3个工作日内向工伤保险经办机构报送。
二、工伤职工因病情特殊不能转入协议医疗机构医治者,用人单位在入院后5日内填报。
重庆市工伤职工定点医院申报表
工作单位:
(公章)编号:
工伤类别及编号
联系地址
联系电话
邮编
定点医院
医院名称(章)
医院级别
地址
经办人:
(章)
年月日
两家定点医院,为工伤保险协议医疗机构,若要更改定点医院,每一年1月—3月进行变更,超期不予办理。
由用人单位报送。
重庆市工伤职工异地定点医院申报表
(章)编号:
工伤部位
居住地工伤保险机构意见
(公章)
参保地工伤保险经办机构意见
定点医院为工伤保险协议医疗机构,且要求本地工伤保险经办机构签章;
若要更改定点医院,每一年的1—3月进行变更,超期不予办理。
重庆市工伤职工转诊转院审批表
编号:
年龄
工伤时间
伤残部位及程度
转往医院
协议医疗机构意见
转院原因:
主治医生:
科室主任:
定点医院(盖章):
单位意见
(单位章)
参保地
工伤保险
经办机构
市工伤保险经办机构
审核机构(盖章):
此表一式二份,申报单位、工伤保险经办机构各一份,由就医医院报送。
转往市外和市级转诊医院就医的由区县经办机构报市经办机构审批。
重庆市工伤职工住院申报表
主要症状
主治医师签字
科室主任签字
工伤保险医疗机构意见
医疗机构(盖章)
是否同意协议医疗机构垫付医疗费
1.同意2.不同意
经办机构(盖章)
1.此表工伤职工住院时填写,医疗机构报送。
2.急、危、重病时,5个工作日内补办此表。
重庆市工伤医疗特种项目(药品)审批表
科别
床号
申请项目
名称
项目编码
材料费
单价
数量
金额
工伤保险医疗机构
(公章)
参保地工伤保险经办机构意见
市经办机构意见
1.此表用于申请《重庆市工伤职工就医管理办法》规定的项目。
2.门(急)诊危重病3个工作日内补办此表。
此表由医院报送。
3.材料费为《重庆市医疗服务价钱手册》除外内容,超过2000元时,参保地经办机构初审批后,报市经办机构复审。
重庆市工伤职工康复医治申请表
单位名称:
伤残等级
联系人地址电话
医疗(康复)机构意见
(单位盖章)
用人单
位意见
(单位盖章)
年月日
此表由申请人申请工伤康复医治时填写。
协议医疗(康复)机构意见栏应注明康复的理由及康复机构的名称。
重庆市工伤职工旧伤复发医治申请表
单位名称(盖章)编号:
民族
工伤
伤残
等级
证号
工伤保险经办机构
此表由申请人申请旧伤复发医治时填写。
病史及医治通过一栏填写第一次诊断的时间,经治医疗机构名称,医疗终结的时间等内容。
重庆市工伤职工配置辅助器具申报表
工作单位(章)编号:
申请项目
及程度
工伤类别
及编号
劳动能力鉴定结论
市工伤保险经办机构意见
辅助器具配置费用超过1万元时,由区县(自治县、市)工伤保险经办机构初审后,报市经办机构复核。
重庆市工伤职工辅助器具配置清单
辅助器具金额单位(元)
型号
单价
数量
金额
统筹支付额
不予支付额
合计
本人或家属签字:
服务
协议
医疗
机构
主治医生:
科室主任:
配置
部门负责人:
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