麻醉教案(临床医学概要本科.doc
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单位及科室第一附属医院麻醉科教师姓名唐建军技术职务讲师
课程名称临床医学概要教材版本第2版授课方式课堂教学
授课内容第二十一章外科学基础第三节麻醉学时2学时
专业年级卫生经济中医制药2009级教学日期2011年04月01日
主要内容麻醉前准备和麻醉前用药
全身麻醉的概念、方法、药物及并发症
局部麻醉的概念、方法、药物及不良反应
椎管内麻醉的概念、方法、药物及并发症
麻醉期间和恢复期的监测和管理
教学目的培养学生的自学能力和临床课的学习、思维方法
与要求熟悉麻醉的概念、麻醉前准备、麻醉方法、麻醉药物等基本理论和基本知识
了解各种麻醉方法的操作技术等基本技能
重点难点麻醉前准备和麻醉前用药
局部麻醉药的不良反应
全身麻醉、椎管内麻醉的并发症
主要教电脑“powerpoint”
学媒体(包括文字、表格、图片)
主要外anesthesia,analgesia,generalanesthesia,localanesthesia
语词汇intrathecalanesthesia,spinalblock,epiduralblock
premedication,minimumalveolarconcentration,MAC
有关本课题靶控输注(targetcontrolledinfusion,TCI)
的新进展疼痛治疗(painclinic)的新观点
复习思考题麻醉前准备的内容有哪些?
麻醉前用药的目的是什么?
课堂测试题什么是基础麻醉、全身麻醉、复合麻醉?
如何预防和治疗局麻药的毒性反应?
硬膜外阻滞最严重的并发症是什么?
腰麻后头痛的原因是什么?
教研室
审查意见
备注
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第二十一章外科学基础
第三节麻醉
Anesthesia
一、概述
(一)、麻醉的发展史
古代有用鸦片、酒精或放血的方法使神志消失而达到手术无痛的目的。
也有以压迫神经干或冷冻的方法达到局部无痛。
公元200年,汉代名医华佗发明“麻沸散”。
1818发现乙醚,1846年Morton施行乙醚麻醉成功,揭开了近代麻醉学的开端。
(二)、麻醉学的范畴
麻醉的最基本任务:
消除手术所致的疼痛
麻醉学(anesthesiology)研究范畴:
临床麻醉学(clinicalanesthesia)
急救复苏学(first-aidandCPCR)
重症监测治疗学(IntensiveCareUnit,ICU)
疼痛治疗学(Painmanagement)
(三)、临床麻醉方法分类
全身麻醉(generalanesthesia)
局部麻醉(localanesthesia)
椎管内麻醉(intrathecalanesthesia)
蛛网膜下腔阻滞(spinalblock,腰麻)
硬脊膜外腔阻滞(epiduralblock)
复合麻醉(combinedanesthesia)
基础麻醉(basalanesthesia)
二、麻醉前准备和麻醉前用药
【目的】
保障手术病人在麻醉、手术期的安全;
增强病人对手术和麻醉的耐受能力;
避免或减少围术期的并发症。
2学时
5分钟
10分钟
板书、幻灯
板书、幻灯
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(一)、麻醉前病情评估
麻醉前查房、了解病情:
病史、体检、辅助检查、手术及麻醉方法
意义:
病例讨论
ASA(美国麻醉协会)分级(Ⅰ~Ⅴ级)
Ⅰ体格健康,发育正常,各器官功能正常
Ⅱ除外科疾病外有轻度并存病,功能代偿正常
Ⅲ并存病较严重,体力活动受限,但能应付日常工作
Ⅳ并存病严重,丧失日常工作能力,有生命危险
Ⅴ无论手术与否,生命难以维持24小时的濒死病人
急症病例注“急”或“E”
(二)、麻醉前准备事项
1.纠正或改善病理生理状态
(1)改善营养状况:
贫血、低蛋白血症
(2)纠正或改善病理生理状态:
水电平衡、心肺功能、内分泌
2.精神状态准备
(1)精神紧张的后果:
加重麻醉和手术的应激反应、增加围手术期并发症
(2)方法:
解释(知情)、听取、解答
药物镇静
3.胃肠道准备——防止返流、呕吐、误吸
择期手术:
成人——禁食12小时、禁饮4小时
小儿——禁食(奶)4~8小时、禁水2~3小时
【新观点】实验揭示胃内误吸的危险标准是胃液量>25ml、pH<2.5,
提出新指南:
术前6~8h禁食固体、2h前不限制透明液体。
4.麻醉设备、用具、药物的准备——防止并发症及意外
1.麻醉设备、用具、药物
2.急救设备、用具、药物
3.多功能监护仪
(三)、麻醉前用药(premedication)
1.目的
(1)镇静和催眠:
减少病人紧张焦虑
(2)镇痛:
提高病人的痛阈
(3)抑制腺体分泌:
减少呼吸道分泌物
(4)抑制不良反射,特别是迷走神经反射
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(二)常用药物及剂量和用法
1.安定镇静药:
(1)地西泮(安定,diazepam)
5~10mg静注或肌注
(2)咪唑安定(midazolam)
10~15mg口服,5~10mg肌注
2.催眠药
苯巴比妥(鲁米那,phenobarbital)
0.1~0.2g肌注
3.镇痛药
(1)吗啡(morphine)5~10mg皮下注射
(2)哌替啶(度冷丁)25~100mg肌注
4.抗胆碱药
(1)阿托品(atropine)0.5mg皮下注射
(2)东莨菪碱(scopolamine)0.3mg肌注
(三)给药时间
麻醉前30~60分钟或手术前晚口服催眠药或安定镇静药
三、全身麻醉
[概念]
麻醉药进入体内,产生对中枢神经系统的抑制,神志消失,痛觉丧失,反射抑制。
[特点]
可逆性,可控性
(一)、吸入全身麻醉
1.吸入麻醉药(inhalationanesthetics)
作用过程:
肺→血→脑
消退过程:
脑→血→肺
(1)理化性质与药理性能
MAC(minimumalveolarconcentration)定义
一个大气压下
纯O2载入
肺-血-脑平衡
50%病人切皮无反应
最低的肺泡气浓度
25分钟
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MAC的用途:
麻醉药的强弱指标
麻醉深度的指标
油/气分配系数:
麻醉药强度相关
血/气分配系数:
麻醉药可控性相关
(2)影响肺泡药物浓度的因素
FA/FI是对麻醉药摄入/排出的过程描述,受下列几个主要因素影响:
肺泡通气量
浓度效应
心排血量
血/气分配系数
FA-V
(3)代谢和毒性
代谢:
绝大部分原形经肺排出,少量经肝代谢
毒性:
代谢率越低,毒性越小
少量代谢无机氟有肝肾毒性
对正常肝肾功能不足为虑
2.常用吸入麻醉药
气体全麻药——氧化亚氮(N2O,笑气)
挥发性全麻药——卤素类(安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚)
(1)氧化亚氮
性能较弱:
MAC105%
可控性好:
血/气分配系数低
弥散性强:
不用于肠梗阻等
易致缺氧:
必须有吸入氧浓度监测
(2)异氟醚
性能强:
MAC1.15%
对心血管有抑制作用:
明显扩张阻力血管
有较好的肌松作用
(二)静脉麻醉(intravenousanesthetics)
作用过程:
静脉→血→脑
消退过程:
脑→血→(肝、肾)→排泄
[特点]诱导快、无呼吸道刺激、环保
1.硫贲妥纳(thiopentalsodium)
药理:
速效巴比妥类药、镇静、催眠作用
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优点:
CNS抑制强烈、短暂——诱导、苏醒快
缺点:
呼吸循环抑制明显、镇痛效能差
用途:
常用于全麻诱导
小儿基础麻醉
首选的抗惊厥药
诊断性检查、短小手术麻醉
2.氯胺酮(ketamine)
药理:
选择性抑制丘脑新皮质系统——强镇痛
对脑干网状结构抑制较轻——浅睡眠(意识、感觉分离——分离麻醉)
优点:
镇痛效能强大、呼吸循环抑制轻微、不抑制保护性反射
缺点:
麻醉中幻觉、恶梦、苏醒期精神症状(病例)
用途:
小儿基础麻醉(可替代硫贲妥纳)
静脉复合麻醉(战伤麻醉)的诱导、维持
术后止痛、癌症止痛(阈下剂量)
3.异丙酚(propofol)
药理:
镇静、催眠作用、轻微镇痛作用
优点:
诱导、苏醒很快、苏醒平稳彻底、可降低脑血流量
缺点:
呼吸循环抑制很明显
用途:
常用于全麻诱导(可替代硫贲妥纳)
静脉复合麻醉的诱导、维持(如脑科手术)
非住院病人的检查、手术麻醉(病例)
(三)肌肉松弛药(musclerelaxants)
1.作用机制与分类
作用机制:
在神经肌肉接合部干扰了神经冲动的传导。
特点:
横纹肌瘫痪,神志感觉依然存在
分类:
去极化肌松药
非去极化肌松药
(1)去极化肌松药
①去极化状态肌松
②首次注药有肌颤
③反复用药出现脱敏感阻滞
④不能被胆碱酯酶抑制剂拮抗
(2)非去极化肌松药
①占据乙酰胆碱受体,但不呈去极化
②首次注药无肌颤
③竞争性阻断乙酰胆碱与受体结合
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④能被胆碱酯酶抑制剂拮抗
2.常用肌松药
(1)琥珀胆碱——去极化肌松药
目前临床唯一的去极化类肌松药
用途:
全麻时的气管插管
特点:
作用快,肌松好,恢复快
副作用:
眼压、颅内压、胃内压升高
血钾升高
术后肌痛
(2)维库溴胺——非去极化肌松药
用途:
静吸复合麻醉中维持肌松
琥珀胆碱禁忌时的诱导插管
控制惊厥的辅助用药
(3)阿曲库铵——非去极化肌松药
特点:
存在霍夫曼(Hofmann)降解
3.应用肌松药的注意事项
①必须进行气管插管,控制呼吸
②不能单独应用,必须在全麻状态下使用
③琥珀胆碱不用于烧伤、截瘫、青光眼等
④体温低和某些药物能加强肌松药作用
⑤重症肌无力慎用非去极化肌松药
麻醉辅助药
自学
(四)麻醉机的基本结构和应用
1.麻醉机的主要功能
给氧、输送吸入麻醉药、控制呼吸
2.麻醉机的主要结构(图解)
气源
蒸发器
呼吸环路
呼吸器
(五)气管内插管术(endotrachealintubation)
1.插管的目的:
①保持呼吸道通畅,防误吸,利吸引
②进行人工或机械通气
③便于吸入全身麻醉药的应用
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2.种类:
经口腔明视插管
经鼻腔盲探插管
3.气管内插管的并发症
局部损伤
神经反射
呼吸道阻力增加
误入一侧致通气不足
(六)全身麻醉的实施
1.全身麻醉的诱导
吸入诱导法:
现少量用于儿童
静脉诱导法:
迅速平稳,临床主流
2.全身麻醉的维持
吸入麻醉药维持
静脉麻醉药维持
复合全身麻醉
①全静脉麻醉(TIVA)
②静吸复合麻醉
3.全身麻醉深度的判断
复合麻醉的应用使乙醚麻醉分期早已不适用;循环指标的稳定性是目前临床上判定全麻深度的重要标志。
(七)全身麻醉的并发症及其处理
【麻醉并发症】是指麻醉药物或方法本身产生的一些不良反应或病理变化。
【麻醉意外】是由于药物的特殊作用,或病人对麻醉药物或方法的特殊反应,或疾病在常规麻醉刺激下恶化等产生的后果。
1.反流误吸
2.呼吸道梗阻
上呼吸道梗阻
下呼吸道梗阻
3.通气量不足
4.急性肺不张
5.低血压
麻醉过深、低血容量、过敏反应、神经反射
6.高血压
麻醉过浅、原有疾病、CO2蓄积、药物所致
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7.心律失常
8.高热、抽搐和惊厥
四、局部麻醉
【概念】
局部麻醉药——阻滞某些神经末梢或神经干(丛、节)传导——局限性感觉、运动消失
【优点】神志清醒、生理干扰小、并发症少、方法简便
【缺点】止痛局限、不完善、不能满足很多手术需要(病例)
(一)局部麻醉药
1.药理(自学)
2.常用局麻药
效能、作用时间、一次极量
3.局麻药的不良反应
(1)毒性反应:
血药浓度超过耐受能力而出现中毒症状(主要是CNS)
【临床表现】CNS下行抑制系统更易受抑制,表现为先兴奋、后抑制
轻度:
眩晕、烦躁、心悸
中度:
意识障碍、躁动、肌震颤
重度:
昏迷、抽搐或惊厥、呼吸困难——呼吸循环衰竭(病例)
【原因】【预防】
用量过大——不超过一次限量
误入血管——注药前先回抽
吸收过快——加入付肾素(1/20万)
耐受力差——减少用量或分次用药
【治疗】立即停用局麻药
静注硫贲妥纳1~2mg
必要时用肌松药
辅助或控制呼吸、维持循环稳定
2.过敏反应:
罕见、有争议
二、局麻方法(自学)(图片)
【提示】了解臂丛、颈丛神经阻滞的并发症。
10分钟
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五、椎管内麻醉
【概念】局麻药—椎管内(蛛网膜下腔、硬脊膜外腔)——脊神经阻滞——感觉消失、肌肉松弛
(一)解剖基础(图片)
1.蛛网膜下腔与硬膜外腔的境界
2.作穿刺时经过的组织层次
3.新生儿与成人脊髓下端水平不同
(二)椎管内麻醉的机制及生理
1.脑脊液的比重
2.作用部位
腰麻:
直接作用于脊神经根和脊髓表面
硬外:
①脊神经根
②渗出椎间孔,在椎旁阻滞脊神经
③透入脑脊液,类似腰麻机制
3.麻醉平面的节段性(图示)
4.对生理的影响
①呼吸影响,膈N与腹式呼吸
②循环影响,交感N与低血压
迷走N与心率
③其他系统的影响
(三)蛛网膜下腔阻滞(spinalanesthesia)
1.分类
单次法或连续法
高、中或低平面
重、等或轻比重
2.腰麻操作术
3.麻醉平面的调节
体位是调节平面最重要的因素
注药速度和注药方式有一定影响
4.常用药物:
丁卡因,布比卡因,罗派卡因
5.腰麻并发症
术中并发症:
血压下降
呼吸抑制
恶心呕吐
术后并发症:
腰麻后头痛(术后2-7天)
尿潴留
CNS感染
马尾丛综合症
20分钟
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图片
图片
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5.适应证和禁忌症
适应证主要结合手术部位与时间考虑
禁忌证:
休克、败血症、心衰、不合作者
(四)硬膜外阻滞(epiduralanesthesia)
1.硬膜外穿刺术:
主要掌握硬外特有的“负压现象”
2.平面的调节
局麻药的容积
穿刺间隙
注药方式
病人情况
导管方向
3.并发症
术中并发症:
全脊髓麻醉:
一旦发生须急救
血压下降
术后并发症:
神经损伤
硬膜外血肿——早期行椎板切开减压
脊髓前动脉综合症
硬膜外脓肿
导管拔出困难或折断
4.适应证和禁忌证
适应证主要考虑不受时间限制
禁忌证同腰麻
(五)骶管阻滞(自学)
提示:
骶管阻滞本质上也是硬膜外阻滞。
(六)蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞
优点:
结合了腰麻与硬外阻滞的优点
进展:
目前有采用“一点法”或“一针法”
六、麻醉期间的监测和管理
【目的】维持生理功能平衡,避免严重并发症。
【提示】以呼吸、循环功能的监测和管理为主(无创、有创)。
【总结讨论】提纲携领、突出重点、解答疑难
麻醉的概念
麻醉前准备的内容有哪些?
麻醉前用药的目的是什么?
什么是基础麻醉、全身麻醉、复合麻醉?
如何预防和治疗局麻药的毒性反应?
硬膜外阻滞最严重的并发症是什么?
2分钟
幻灯,多媒体
幻灯,多媒体
幻灯
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