结节性甲状腺肿临床路径表格单Word文档格式.docx
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要
诊
疗
工
作
□
询问病史及体格检查
完成住院病历和首次病程记录
开化验单以及检查单
上级医师查房与术前评估
初步确定诊治方案和特殊检查项目
上级医师查房
完成术前准备与术前评估
如合并其他疾病需要处理,及时变更临床路径
根据检查检验结果进行术前讨论,确定治疗方案
完成必要的相关科室会诊
申请手术及开手术医嘱
完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等
明确手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等
向患者及家属交代病情及围手术期注意事项
签署授权委托书、手术知情同意书、麻醉同意书第
重
点
医
嘱
长期医嘱:
外科二级护理常规
饮食(依据患者情况定)
临时医嘱:
血常规、尿常规
凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查
甲状腺功能、甲状腺B超(必要时甲状腺CT)
心电图、胸部X线检查
气管正侧位、肺功能、超声心动图(酌情)
耳鼻喉科会诊了解声带(必要时)
患者既往基础用药
必要的科室会诊
术前医嘱:
1)常规准备明日行甲状腺部分切除术
2)备皮
3)术前禁食6小时、禁饮2小时
4)麻醉前用药
5)备血(必要时)
术中特殊用药带药
带影像学资料入手术室
主要
护理
工作
入院介绍
入院评估
健康教育
活动指导
饮食指导
患者相关检查配合的指导
心理支持
静脉抽血
疾病知识指导
术前指导
促进睡眠(环境、药物)
病情
变异
记录
□无
□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
住院第3-4天(手术日)
术前与术中
术后
陪送患者入手术室
麻醉准备,监测生命体征
施行手术
保持各引流管通畅
术中行冰冻病理学检查,术终行常规病理学检查
麻醉医师完成麻醉记录
完成术后首次病程记录
完成手术记录
向患者及家属说明手术情况
甲状腺良性肿瘤常规护理
一或二级护理
禁食
术中冰冻检查
甲状腺部分切除术后常规护理
一级护理
常规雾化吸入Bid
颈部切口引流接引流袋并记量或切口置橡皮引流条
尿管接尿袋(视手术时间而定)
化痰药
吸氧
床边备气管切开包
血常规及生化检查(必要时)
注意切口出血
饮食:
术前禁食禁饮
术前沐浴、更衣,取下假牙、饰物
告知患者及家属术前流程及注意事项
指导术前注射用药后注意事项
术前手术物品准备
术中按需留置尿管
床边放置气管切开包
体位与活动:
平卧,去枕6小时,协助改变体位(半坐卧位)
按医嘱吸氧、禁食、禁饮
密切观察患者情况
疼痛护理
留置管道护理及指导
心理支持(患者及家属)
观察呼吸、切口渗血、有无声嘶、无呛咳
住院第4-5天
(术后第1天)
住院第
5-7天
(术后第2-4天)
7-10天
(出院日)
观察病情变化
观察引流量和性状,视引流情况拔除颈部引流管或引流条及尿管
检查手术切口,更换敷料
分析实验室检验结果
维持水电解质平衡
住院医师完成常规病程记录
必要时予相关特殊检查
切口拆线
明确是否符合出院标准
完成出院记录、病案首页、出院证明书等
通知出入院处
通知患者及家属
向患者告知出院后注意事项,如康复计划、返院复诊、后续治疗,及相关并发症的处理等
出院小结、疾病证明书及出院须知交予患者
甲状腺手术后常规护理
半流食
视情况拔除颈部引流管接袋并记量
化痰药(酌情)
适当补充葡萄糖液和盐水液体支持
切口换药并拔除引流
拔除尿管
二或三级护理(视情况)
半流质饮食
补充进食不足的液体支持
出院医嘱:
出院后相关用药
体位:
指导患者下床活动及颈部活动
观察患者病情变化
指导饮食
遵医嘱拔除尿管
生活护理(一级护理)
自主体位,指导颈部活动
协助或指导生活护理
出院指导
办理出院手续
预约复诊时间
作息、饮食、活动指导
服药指导
清洁卫生
疾病知识
□无
□有,原因:
时间
住院第1-3天
询问病史、体格检查、初步诊断
完成住院志和首次病程记录
开具常规实验室检查单和辅助检查单
上级医师查房、术前评估、确定手术方案
完成术前小结和上级医师查房记录
向患者及家属交待病情,签署手术知情同意书
术前准备
麻醉科医师术前访视,评估并记录,签署麻醉知情同意书
签署术中病理冰冻检查及输血知情同意书
下达术前医嘱
实施手术
下达术后医嘱
完成手术记录和术后当天病程记录
向家属交待术中情况及注意事项
完成上级医师查房记录
麻醉科医师术后随访
交班前医师查看术后患者情况并记录交班
二级护理
普食
血常规+血型、尿常规+镜检
血生化、血糖、肝肾功能、凝血功能
感染性疾病筛查、甲状腺功能
声带检查、耳鼻喉科会诊(酌情)
颈部X光片
手术医嘱:
拟在局部浸润麻醉、颈丛神经阻滞麻醉或全麻下行甲状腺(部分、次全、全)切除术
如用普鲁卡因麻醉,应予皮试
抗菌药物皮试
必要的术前用药
必要时术前备血
术后护理常规
术后6小时半流食
全麻术后心电监护、吸氧、静脉补液
备气管切开包
入院介绍、入院评估
健康宣教、心理护理
指导患者完成相关辅助检查
定时巡视病房
术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼痛护理
□无□有,原因:
住院第3-6天
(术后第1日)
住院第4-7天
(术后第2日)
上级医师查房:
进行手术切口、并发症的评估,确定是否可以拔除切口引流管
完成日常病程记录和上级医师查房记录
医师查房
完成病程记录
甲状腺功能、血常规
切口换药
护
理
健康宣教
住院第5-8天
(术后第3日)
住院第6-10天
(术后第4-6日)
上级医师查房,确定患者出院日期
出院日完成出院总结和病历首页的填写
切口换药,切口评估
向患者交待出院注意事项、复诊时间
通知出院
住院日切口换药
出院日切口拆线
协助患者办理出院手续
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- 结节 甲状腺肿 临床 路径 表格
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