临床医学诊断学心脏血管检查Word格式.docx
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临床医学诊断学心脏血管检查Word格式.docx
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*震荡:
*心包摩擦感(palpablepericardialrub):
产生机理:
心包纤维性渗出沉着在心包脏、壁层;
心脏搏时粗糙的心包相互摩擦产生振动;
较多渗出液时心包摩擦感消失。
触诊部位:
胸骨左缘第4肋间
特点:
收缩期明显、坐位稍前倾或深呼气末易触及、
常有严重胸痛
临床意义:
心包炎
三.心脏叩诊(cardiacpercussion)
1.叩诊方法:
体位
间接叩
方法
用力
手指方向
叩诊顺序
2.正常心浊音界(表7-3)
3.心界的各部组成
左
右
下
心底部浊音区
主动脉结
心腰部
4.心脏浊音界改变因素
心脏本身因素:
左心室扩大
靴形心(bootshapedheart)
右心室扩大
左房、肺动脉段扩大
梨形心(pearshapedheart)
心底部浊音界扩大
双侧心界扩大
三角烧瓶形(flaskshape)
心外因素:
(临近组织病变)
移位:
健侧移位、患侧移位
缩小
扩大
无法叩出
四.心脏听诊(cardiacauscultation)
1.瓣膜听诊区:
与瓣膜口血流方向有关
与瓣膜口在体表投影位置不一致
定位—左房室瓣(二尖瓣)
主动脉瓣1区
2区
肺动脉瓣
右房室瓣(三尖瓣)
2.听诊顺序:
3.听诊内容(五项)
心率(Heartrate)
正常值—60-100次/分
异常心率—窦速:
成人>
100bpm,儿童>
150bpm
窦缓:
<
60bpm>
40bpm
阵发心动过速:
>
160次/分
S-ABlock:
<
40次/分
心律(Heartrhythm)
窦不齐—呼吸性
非呼吸性
早搏—听诊特点
临床意义—生理性
病理性
植物神经紊乱
房颤—听诊特点(3个)
临床意义—
*心律齐不等于正常,下列病理情况可见整齐心律:
阵发性心动过速
Ⅲ度AV-Block
非阵发性交界性心动过速
房扑
房早未下传(二联律)
心音(Heartsound)
①正常心音产生原理及听诊特点、部位、临床意义
S1
S2
S3
S4
②S1和S2的区别(表7-4)
③心音强度的改变—
S1和S2同时改变:
心脏因素
心外因素
一个心音改变:
★S1强度改变的相关因素
A心肌收缩力
B心室充盈度
C瓣膜弹性
D瓣膜位置
S1改变—增强:
甲亢发热A
二狭BCD(*拍击性第一心音)
Ⅲ度AVBD(*大炮音)
减弱:
心肌炎、心肌病、AMIA
风心二闭BCD
主闭、主狭BD
P-R延长DB
★S2强度改变的相关因素
A主、肺动脉内压力增高
B半月瓣情况
S2-A2增强:
高血压、主动脉硬化A(金属调)
S2-A2减弱:
主狭主闭AB
S2-P2增强:
引起肺动脉高压的疾病A
S2-P2减弱:
肺狭肺闭AB
④心音性质改变钟摆律(pendulumrhythm)
胎心律(fetalrhythm)
⑤心音分裂
正常心音的不同步性
S1分裂:
不同步>
0.04″心尖区
生理性
病理性-完全性右束支传导阻滞、右心室肥大
逆分裂
S2分裂:
不同步>
0.03″肺动脉瓣区
生理性-
病理性-右室排血时间延长
*S2固定分裂(fixedsplitting)
左室排血时间延长
*S2逆分裂(reservedsplitting)
⑥额外心音:
(收缩期2种舒张期4种)
收缩期额外音
额外心音
发生机理
听诊部位
临床意义
收缩早期
喷射音
主、肺动脉扩张振动;
半月瓣有力开放;
狭窄半月瓣开启突然受阻
肺动脉瓣区
肺A高压
原发性肺A高压
轻中度肺A瓣口狭窄
主动脉瓣区
高血压
主动脉扩张
主动脉瓣狭窄
收缩中晚
期喀喇音
二尖瓣脱入左房,
瓣膜突然紧张或腱
索突然拉紧所致
心尖部附近
胸骨下段
心前区
二尖瓣脱垂
*二尖瓣脱垂综合征(mitralvalveprolapsesyndrome)
舒张期额外音
▼奔马律(galloprhythm)
舒张早期奔马律(S3奔马律、室性奔马律)
机理
听诊部位
听诊特点(三项)
左室舒张早期奔马律
右室舒张早期奔马律
*与第三心音的区别:
心率、出现对象、距S2的时间、体位影响
舒张晚期奔马律(S4奔马律、房性奔马律、收缩期前
奔马律)
听诊部位
听诊特点
临床意义
舒张中期奔马律(重叠型奔马律summationgallop)
HR>
120-130bpm,P-R延长
四音律(火车头奔马律locomativegallop)
▼左房室瓣开放拍击音(开瓣音openingsnap)
机理:
听诊部位:
心尖部和胸骨左缘3、4肋间隙
或两者之间较易听到
临床意义:
二尖瓣分离术适应证的参考条件之一
瓣膜有严重钙化或纤维化,以及伴有二尖瓣关闭不全时,此音消失。
*右房室瓣开放拍击音(EbsteinSyndrome)
*哑型二尖瓣狭窄
▼心包叩击音(pericardialnock)
机理:
听诊部位与听诊特点:
心尖部、胸骨下端左缘
中等频率,响度变化大
临床意义:
缩窄性心包炎
▼肿瘤扑落音(tumorplop)
听诊部位与听诊特点(伴心尖区DM)
▼医源性额外音(起搏器、人工瓣)
舒张期额外音
奔马律
舒张早期奔马律
舒张晚期奔马律
舒张中期奔马律
二尖瓣开放拍击音
心包叩击音
肿瘤扑落音
心脏杂音(Cardiacmurmur)
①杂音产生机理:
血流加速、血液粘滞性下降
(层流→湍流)
瓣膜口狭窄(相对狭窄、绝对狭窄)
(狭窄后管腔越宽杂音越响)
瓣膜关闭不全(返流→湍流)
异常通道
心脏内漂浮物
②杂音分类(以血流动力学为基础)
收缩期杂音:
收缩期喷射性杂音(递增递减型)
病因—主、肺动脉口狭窄
血容量↑,排血量↑
无狭窄的主、肺动脉瓣异常
主、肺动脉扩张
生理性、无害性
全收缩期返流性杂音(均匀、传导广)
病因:
瓣膜装置损坏
室缺
舒张期杂音:
舒张期充盈性杂音
房室瓣狭窄(二狭最常见)
无狭窄的房室瓣结构异常
(风湿热急性心瓣膜炎)
通过房室瓣口的血流速率↑
(室缺、动脉导管未闭)
房缺、肺静脉移位
严重房室瓣关闭不全
心房粘液瘤——(LA内多见)
严重主闭(Austin-flint
Murmur)
心包疾病、严重贫血、甲亢、心肌病等
舒张期返流性杂音
主、肺动脉瓣关闭不全
主闭—器质性
相对性
肺闭—器质性少见
(GrahamSteellMurmur)
主、肺动脉瓣环扩张
连续性杂音:
高压系(主动脉)→低压系(肺动脉、右
房、右室)间的异常通道。
来往性杂音(往返性杂音):
双期均表现为吹风样
室缺并主闭(嵴上型)
*双期杂音:
(二狭二闭)
收缩期吹风样
舒张期雷鸣样
☆杂音的无害性和器质性
收缩期:
心尖区无害性杂音:
儿童、青少年
器质性杂音:
二闭
心底部无害性杂音:
直背综合征、儿童
瘦弱之年轻人
肺动脉瓣狭窄、肺心
法四、房缺等
舒张期、连续性、来往性杂音均为器质性杂音
③心脏杂音的特性或听诊要点
*最响部位
*发生时间:
哪一时相;
早、中、晚期;
持续时间
舒张期、持续性、来往性杂音为病理性;
收缩期杂音有生理性和器质性
全收缩期、>
3级多为病理性
3级、收缩早期多为功能性
*性质:
*强度:
与强度有关的因素
分级:
Treeman分级法
1/6级
2/6级
3/6级
4/6级
5/6级
6级
*传导方向:
沿血流方向传导、借周围组织向外扩散
有传导—二闭
主闭
主狭
肺闭
局限—二狭
肺狭
三尖瓣杂音
*杂音与体位的关系:
二狭
梗阻型肥厚性心肌病
*杂音与运动的关系:
运动—狭窄性杂音↑
Valsalva动作—右心杂音↓、梗
阻型肥厚性心肌病杂音↑
④各瓣膜区杂音的听诊特点和临床意义
*收缩期杂音(SystoleMurmurSM)
二尖瓣SM—器质性或相对性二闭(*急性二闭)
功能性收缩期杂音
主动脉瓣SM—器质性
相对性
肺动脉瓣SM—器质性狭窄(先天性)
相对性狭窄
健康人、儿童
三尖瓣SM—相对性三闭(多数)
器质性三闭(极少数)
其他部位SM—室缺
*收缩期杂音的鉴别
器质性功能性
部位任何听诊区肺动脉瓣区、心尖区
持时长,占全收缩期,可掩盖S1短,不掩盖S1
性质吹风样、粗糙吹风样、柔和
传导较广而远比较局限
强度常在3/6级以上<
2/6级
心脏大小心房或/和心室增大正常
*舒张期杂音(DiastoleMurmurDM)
二尖瓣DM:
器质性—风心*哑型二狭
先天性—
退行性—
其他—SLE、硬皮病等
相对性—左室扩大
主闭(Austin-Flint杂音)
产生机制
左房粘液瘤
急性风湿热心瓣膜炎
(CareyCoombs杂音)
主动脉瓣DM:
器质性—风心、瓣膜退变、梅毒、
二叶式主动脉瓣
相对性—高血压、升主动脉或左室扩张
肺动脉瓣DM:
相对性—二狭(Graham-Steell杂音)
器质性—罕见
三尖瓣DM:
相对性
器质性(少见)
*连续性杂音:
动脉导管未闭、动静脉瘘、主肺动脉间隔
缺损
机器样杂音
*与双期杂音的区别
病理性杂音:
瓣膜器质性损害、心血管先天性或后天性变
异;
心脏大血管扩张所致相对性狭窄或关闭不全
生理性杂音:
心脏大血管均无器质性病变
心包摩擦音
产生机理:
杂音特性:
与胸膜摩擦音的区别:
*心包胸膜摩擦音
心包炎、AMI、严重尿毒症、继发性肿瘤、结
缔组织病
五.血管检查
1视诊:
手背浅静脉充盈情况检查
意义—估测静脉压
方法—坐位
卧位
肝颈静脉回流征检查
意义:
肝淤血
方法:
阳性表现:
毛细血管搏动征(Qumcke征)
意义:
脉压增大
2触诊:
静脉触诊、动脉触诊
部位—
方法—
触诊内容—
意义—
*常见异常脉搏形状
水冲脉:
脉形
意义
交替脉:
重搏脉:
奇脉:
3听诊:
正常动脉音—部位
枪击音:
特点
意义
杜氏双重杂音:
甲状腺血管杂音:
其他:
主动脉瘤—
动静脉瘘—
主狭—
上肢无脉型多发性大动脉炎—
肾动脉狭窄—
主动脉狭窄—
*周围血管征:
意义—脉压增宽
点头运动(DeMusset征)
颈动脉搏动明显(Corrigan征)
水冲脉(waterhammerpulse)
枪击音(pistolshotsound)
杜氏双重杂音(Duroziez征)
六.常见循环系统病变体征
1二尖瓣狭窄(病生)
望诊:
二尖瓣面容、心尖搏动左移
触诊:
心尖搏动左移、心尖部舒张期震颤
叩诊:
心腰膨出、心界向左、右扩大、(梨形心)
听诊:
S1↑、心尖区DM、二尖瓣开放拍击音、P2↑伴
分裂
Graham-Steell杂音、三尖瓣SM、肺底湿罗音
2二尖瓣关闭不全(病生)
心尖搏动左下移位
心尖搏动左下移位,呈抬举状
心浊音区向左下扩大,后期向右扩大
心尖S1↓、心尖SM、P2↑伴分裂、心尖区及S3
3主动脉瓣狭窄(病生)
心尖搏动左下移位,局限
心尖搏动左下移位,抬举性,主动脉瓣区收缩
期震颤,脉细
叩诊:
心浊音界向两侧扩大
心尖S1↓、A2↓或伴分裂
主动脉瓣2区SM,向颈部传导
收缩早期喷射音
4主动脉瓣关闭不全(病生)
面色苍白、颈A搏动↑
心尖搏动左下移位,范围广
毛细血管搏动征(+)
心尖左下移位,抬举状;
水冲脉
心浊音界向左下扩大,心腰明显(靴型心)
心尖S1↓、A2↓或消失
主动脉瓣2区DM,向心尖传导
心尖区SM柔和、Austin-Flint杂音
股动脉枪击音、杜氏双重杂音
5心包积液(病生)
前倾坐位,呼吸困难,颈静脉怒张(深吸气时明显),
心尖搏动↓或消失
心尖搏动↓或消失,脉细速,奇脉,肝颈静脉返流
征(+)
心浊音界向两侧扩大,有立、卧位改变
心音遥远,HR↑,有心包摩擦音
*Ewart征:
左肩胛下区语颤↑,叩浊,及支
气管呼吸音
⑥心衰
*左心衰(病生)
紫绀、端坐、心尖左下移位
心尖左下移位、交替脉
心浊音界向左下扩大
HR↑,S1↓,P2↑伴分裂,心尖舒张期奔马律,
肺底细湿罗音(肺水肿时全肺布满湿罗音)
(并有基础心脏病体征)
*右心衰(病生)
紫绀、颈静脉怒张、下垂性凹陷性水肿
肝大压痛,肝颈静脉返流征(+)
心浊音界向左或右扩大
HR↑,右室舒张期奔马律,三尖瓣区SM
*全心衰(病生)
左右心衰综合,可以一侧为主
【思考题】
1.正常心尖搏动具有哪些特征?
引起心尖搏动增强或减弱
的病理因素各有哪些?
2.左心房及肺动脉段扩大和心包积液时心界分别有哪些变
化?
3.心脏听诊常用哪五个听诊区?
如何定位?
各代表哪个瓣
膜?
4.心脏触诊的内容是什么?
5.心脏听诊的内容有哪些?
6.正常心音的产生原理是什么?
S1增强和减弱各有哪些因
素?
7.常见的额外心音有哪些?
产生机理是什么?
8.如何区别室性奔马律和生理性第三心音?
9.简述心脏杂音产生的机理。
10.听诊杂音时须注意杂音的哪些特性?
11.试述以下病变时杂音的最响部位和传导方向:
二闭、主闭、主狭、肺闭、二狭、肺狭、室缺、房缺
12.心尖区可听到哪些杂音?
各有什么临床意义?
13.如何鉴别功能性和器质性收缩期杂音?
14.心尖区舒张期杂音可见于哪些疾病?
15.试述Austin-Flint杂音和Graham-Steell杂音的产生
机理和临床意义。
16.胸骨左缘可听到哪些杂音?
临床意义如何?
17.心包摩擦音的最佳听诊部位在哪儿?
常见于哪些病症?
18.周围血管征包括哪些?
19.常见异常脉搏有哪些?
各有何临床意义?
20.试述二狭和主闭的体征。
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- 临床医学 诊断 心脏 血管 检查