医疗机构设置申请书文档格式.docx
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类别:
名称:
选址:
所有制形式:
床位(牙椅):
服务对象:
诊疗科目:
投资总额:
注册资金(资本):
其他
提交文件目录:
(1)选址报告;
()
(2)可行性研究报告;
(3)设置申请单位(人)的基本情况证明;
(4)其他。
(章)
附表1-2
设置地的区、县(市)
卫生计生行政部门
意见
年月日(章)
审查
人员
签字:
年月日
主管
领导
主任
核批
资信证明
设置单位(人)
地址
资金总额:
万元。
其中:
固定资金:
万元;
流动资金:
万元
固定资金来源
构成和数额
流动资金
来源和数额
主管财务
单位证明
经审查,情况属实,同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金(资本)。
我单位对上述注册资金(资本)的真实性承担责任。
负责人签字:
年月日(公章)
财政部门
或其认定
部门意见
审查意见:
附注
流动资金来源按照会计科目具体项目填写
注:
无上级主管部门的设备单位或者个人,应当提交银行出具的资信证明。
医疗机构法定代表人任职证明
___________________卫生计生委(局):
兹证明同志具备完全民事行为能力,符合《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件,经正式任命(选举、选聘)拟在担任
职务,是该医疗机构的法定代表人,按照规定代表医疗机构行使职权。
该同志不属(属)党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况:
特此证明
人事主管部门(章)上级主管部门(章)
另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
______________________医疗机构法定代表人签字表
姓名
职务
人事关系
所在单位
电话
工作单位
家庭住址
签
字
人事关系
身份证复印件:
本医疗机构印章:
法定代表人印章:
设置医疗机构批准书
批准文号:
长卫政函字()第号
:
经核准同意按照下列事项设置医疗机构:
类别:
名称:
选址:
床位(牙椅):
服务对象:
诊疗科目:
投资总额:
注册资金(资本):
其他:
本批准书有效期至年月日止。
\
批准机关:
(章)
年月日
医疗机构名称申请核定表
设置单位(人)(章)
邮编:
电话:
申请核定名称:
备注:
1、类别
2、性质
3、床位
4、服务对象
5、其他
设置地的区、县(市)卫生计生行政部门初审意见:
(章)年月日
审查人员意见:
签字:
主管领导意见:
主任核批:
湘卫字()第号
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