中国消化内镜诊疗相关肠道准备共识意见资料下载.pdf
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不会引起患者不适;
不导致水电解质的紊乱;
价格适中。
但目前临床上常用的肠道清洁剂各具特点,尚不能完全满足上述标准,需要选择适合的人群,并予以针对性的指导。
二、常用肠道清洁剂的选择和用法口服肠道清洁剂的选择需要综合考虑患者的基础疾病、接受程度、诊疗目的、制剂优缺点以及用药史等因素。
一般情况下,不应超剂量使用,理想的清洁肠道时间不应超过24h,并且最好在肠道准备完成后4h内进行内镜检查(无痛结肠镜检查须在6h后进行,防止胃内液体反流误吸)。
(一)聚乙二醇(polyethyleneglycol,PEG)电解质散1制剂及特点:
国内常用制剂为舒泰清、恒康正清、和DOI:
103760cmaJissn1007。
5232201310001执笔者:
200433卜I海,第二军医大学长海医院消化科(杜奕奇、汪鹏);
天津医科大学总医院消化科(王邦茂);
南方医科大学南方医院消化科(智发朝)通信作者:
李兆中,Email:
zhsli81890net;
姜泊,Email:
dqiang163con;
戈之铮,Email:
zhizhenggealiyuncon一541一共识意见爽、福静清。
PEG是国内外目前最推荐的肠道清洁剂。
PEG作为容积性泻剂,通过大量排空消化液来清洗肠道,不会影响肠道的吸收和分泌,从而不会导致水和电解质紊乱。
PEG电解质散是由PEG-4000加入一定剂量的氯化钾、氯化钠、碳酸氢钠和硫酸钠混合而成,加水后即配成PEG的等渗性溶液。
优点是服用方便、效果确切、安全性好。
PEG的口感对于患者的依从性尤其重要。
近年来,国内研发了PEG的新剂型(商品名舒泰清),即不含硫酸钠的聚乙二醇(sulfatefreepolyethyleneglycol,SFPEG),由于钾含量下降,以及完全去除硫酸钠而改善了PEG的气味及口味,患者耐受性及安全性更好,适用人群更广泛。
SFPEG和聚乙二醇电解质散相比疗效相仿,安全性更高,患者耐受性更好。
也有新PEG剂型对PEG的口味进行了改良,改良后的溶液El感好,更好地提高了患者的依从性。
2用法:
推荐服用23LPEG等渗溶液进行肠镜检查前的肠道准备。
在内镜检查前46h,服用PEG等渗溶液23L,每10min服用250ml,2h内服完。
服药期间可适当走动,并轻柔腹部加快排泄。
开始服药1h后,肠道运动加快,排便前患者可能感到腹胀,如有严重腹胀或不适,可放慢服用速度或暂停服用,待症状消除后再继续服用,直至排出清水样便。
如排便性状达不到上述要求,可加服PEG溶液。
对于无法耐受一次性大剂量PEG清肠的患者,可考虑分次服用,即一半剂量在肠道检查前1天晚上服用,一半剂量在肠道检查当天早上或检查前46h服用o。
3不良反应:
PEG制剂的最常见的不良反应是腹胀、恶心和呕吐,罕见过敏性反应如荨麻疹。
据国外文献报道,在采用PEG肠道准备的1l866例患者中,有298例(25l)出现了不良反应,包括呕吐(084)、腹胀(045)、恶心(046)、冷感(034)、嗳气(031)、尿酮体阳性(024)、AST升高(019)、AIJT升高(o19)、LDH升高(013)等。
由于PEG是等渗配方,不会明显影响水和电解质平衡,电解质紊乱、晚期肝病、充血性心力衰竭和肾衰竭的患者服用该溶液是安全的,PEG也是孕妇和婴幼儿肠道准备的首选用药一一。
4循证依据:
欧美指南建议服用4L聚乙二醇电解质的等渗溶液作为肠道准备的常规方法2。
尽管PEG的耐受性较好,仍有5一15的患者因不能耐受大剂量口服溶液而不能完成肠道准备1。
PEG的服用时间对肠道准备的效果也很重要,有学者建议将4LPEG分成2次服用,即肠镜检查前1天服用3L,检查当天服用1L,清肠效果不受影响万方数据542生堡逍丝凼缝苤查!
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Q并且患者耐受性更好。
61。
在肠镜检查开始前5h内服用PEG的效果显著优于开始前19h服用1。
在一项调查中,766的患者认为SFPEG的口感较PEG好,并且血钾下降的范围更小”1。
为减少患者服用PEG溶液的剂量,国外研发出含维生素c或比沙可啶缓释片的PEG试剂,仅需服用2L溶液,与常用PEG比较,患者服用液体少,耐受性好,在全结肠清洁度方面差异无统计学意义(906比960),但对于肠道小腺瘤病变的检出率前者低于后者,国内尚无同类产品。
国内一项21l例采用PEG-4000对比甘露醇作为结肠镜前准备的多中心随机对照研究(RCT)结果表明,PEG组结肠准备的总体有效率为924,显著高于对照组的800(P=0016),并且PEG不良反应的发生率为85,低于对照组的14。
3olO。
另一项研究将200例拟行结肠镜检查的患者随机分成PEG组、硫酸镁组和甘露醇组,结果3组的肠道清洁满意率分别为882、918和864,差异无统计学意义,但是PEG组的不良反应发生率仅为118,显著低于硫酸镁组(247)和甘露醇组(322)“。
一项国内PEG和硫酸镁行肠道准备研究的Meta分析共纳入8项研究1909例患者,结果显示在饮食准备相同的亚组中,PEG的肠道清洁效果优于硫酸镁(P005),且不良反应发生率低于硫酸镁(P005)“。
(二)镁盐1制剂及特点:
国内常用制剂为硫酸镁、柠檬酸镁。
硫酸镁是传统的肠道准备清洁剂,因其服用水量少、可随后增加饮水量、患者依从性好、价格便宜等优点,国内应用较为普遍。
高渗的硫酸镁溶液将水分从肠道组织吸收到肠腔中,刺激肠蠕动而排空肠内容物。
柠檬酸镁也有轻微的导泻作用,但多与其他肠道清洁剂合用,国内尚无该剂型。
在内镜检查前46h,硫酸镁50g稀释后一次性服用,同时饮水约2L,大多数患者可以完成充分的肠道准备。
建议患者在大便呈水样并且清洁时不再继续饮水。
浓度过高有导致脱水的风险。
由于镁盐有引起肠黏膜炎症、溃疡的风险,造成黏膜形态改变的可能性,不推荐在炎症性肠病或者可疑炎症性肠病的患者中使用”。
第4、5期的慢性肾脏疾病的患者,镁离子在体内聚集,有发生高镁血症的风险,也不宜使用。
国内曾报道了2例结肠癌患者用硫酸镁清洁肠道导致乙状结肠穿孔的病例1“。
因硫酸镁在欧美使用较少,因此缺少相关研究报道。
国内报道使用硫酸镁清洁肠道,总体满意率可达到825【l“。
硫酸镁于检查前1晚和检查当天分2次服用,清洁效果(93)较检查当天1次服用更好(62,P001)617。
有学者比较了硫酸镁与PEG清洁肠道的效果,共314例患者,硫酸镁组的清洁有效率为827,显著低于PEG组(962,P001),不良反应发生率为442,显著高于对照组(215,P005),但硫酸镁的清肠失败率(108)显著高于PEG(55,PO05)。
日本学者采用一种混合的硫酸盐溶液(OSS)进行肠道准备,溶液包含硫酸钠35g、硫酸镁32g、硫酸钾63g,肠道清洁率高达97203。
(三)磷酸钠盐1制剂及特点:
国内常用制剂为辉灵。
主要成分为磷酸氢二钠和磷酸二氢钠。
高渗的磷酸钠溶液是将水分从肠道组织吸收到肠腔中,与大剂量等渗的PEG溶液相比,肠道清洗效果相似,但是口服磷酸钠溶液剂量少(1500m1),伴有柠檬口味,患者依从性好,腹胀、恶心和呕吐等胃肠道不良反应小。
在镁盐制剂、吡苯氧磺钠制剂、PEG无效或不可耐受的情况下,口服磷酸钠盐制剂在健康状况好的患者中更易被接受。
国外有口服溶液和片剂两种剂型,国内仅有溶液制剂。
2不良反应:
因磷酸钠盐制剂是高渗性溶液,在肠道准备过程中伴随大量的体液和电解质转移,因此在一些特殊人群中容易导致水电解质紊乱。
在以下患者中慎用:
年龄小于18岁或大于65岁、炎症性肠病或者可疑炎症性肠病、慢性肾脏疾病、电解质紊乱、充血性心力衰竭、肝硬化或者服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体抑制剂(ARB)的患者。
2j。
磷酸钠盐制剂可能导致急性磷酸盐。
肾病和肾功能损害,多数发生在服用高血压药物、利尿剂、非甾体抗炎药(NSAIDs)的患者当中。
使用磷酸钠盐后也可能发生严重和罕见的心律失常和部分QT间期延长。
QT间期延长与电解质紊乱有关(如低钾和低钠血症),因此慎用于易发生心律失常的高风险患者,如有心肌病和难以控制心率失常病史、QT间期延长、近期发生心梗的患者。
最常见
(2)不良反应为腹胀、恶心、腹痛、呕吐,还可能会出现用药期问和用药后的短暂的电解质紊乱(高磷酸盐血症、低钙血症、低钾血症、高或低钠血症和脱水)、乏力、眩晕、过敏反应、肝功能检查ALT、AST升高、肛门刺激症状。
3用法:
对于磷酸钠制剂,建议分2次服用,每次间隔12h,可在内镜检查前1天晚上6时和内镜检查当天早上6时各服1次。
每次标准的剂量为45m1,用750ml水稀释。
建议患者在可耐受的情况下多饮水,直至出现清洁水样大便。
国外指南提示,口服磷酸钠对结肠镜检查的总体肠道清洁度与PEG相似,但出于安全性考虑,特别是肾脏损伤的风险,并不推荐常规使用J。
国外近期对104个高质量临床研究进行荟萃分析提示,检查前1天进行肠道准备,PEG的清肠质量显著优于口服磷酸钠组,且对于近端结肠的清洁度PEG组显著优于口服磷酸钠组“。
另外,磷酸钠盐可以诱发患者急性肠黏膜炎症或溃疡,临床使用中应注意。
有学者对磷酸钠的药效学开展了研究旧1,发现首剂磷酸钠于服用17h后起效,可持续46h,第二剂于服用后07h起效,持续29h。
国外的Meta分析表明,与大剂量PEG(4L)相比,磷酸钠的肠道准备效果相当,耐受性更好,万方数据主堡逍丝凼煎苤查!
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堕对于特定人群如健康状况良好的患者,内镜医师更倾向选择磷酸钠心3I。
与匹可硫酸钠相比,磷酸钠准备的结肠镜评分(2022)显著低于匹可硫酸钠(3129,P005),提示磷酸钠的肠道准备效果更好1,但也有相反的结果哺1。
从费用一效果比角度比较,磷酸钠的肠道准备费用要低于PEGL26】。
国外一项高龄患者进行肠道准备的临床研究显示,PEG和磷酸钠组的耐受性类似,但磷酸钠组恶心这一不良反应的发生率明显高于PEG组(16比9,P=001)。
磷酸钠组血钾浓度从40mmoLL降低到37mmolL(P005),血钠浓度从142mmolL升高到145mmoLL(P005),认为对于易被电解质紊乱影响的老年人群,建议使用PEG进行肠道准备旧“。
国内一项关于便秘患者口服磷酸钠与PEG的肠道准备效果比较研究表明,磷酸钠组患者肠道清洁度评分优于PEG组(096007比152008,P=0041),肠道气泡明显少于PEG组(104008比148009,P=0031),排便总次数多于PEG组(890097比769093,P=0219)。
两组患者服药前后血压、心率变化,总体不适程度及不良反应发生率,药物口感及愿意再服率等差异无统计学意义,但磷酸钠组患者药物完全服用率高于PEG组(98比90,P=0034)。
磷酸钠组85患者出现一过性的血磷增高,但均无任何症状且未伴随低血钙发生。
认为对于慢性便秘患者,磷酸钠与标准PEG相比是耐受性高且更为有效的肠道清洁剂2。
另一项研究对比了磷酸钠和硫酸镁的肠道准备效果,磷酸钠组的耐受性(84)显著高于硫酸镁(64,P005),腹胀的发生率(8)显著低于后者(26),磷酸钠组的肠道清洁优良率(96)显著高于硫酸镁组(80,P005)。
不能耐受的比例匹可硫酸钠组(14)显著低于PEG组(48,P0001),匹可硫酸钠组的恶心、呕吐和不适的发生率分别为201、28和299,均明显低于PEG组(486、209和493,P0001),结果表明匹可硫酸钠肠道清洁能力与PEG相当,但不良反应和依从性优于PEG。
国外相关的研究表明,在肠道清洁效果方面,匹可硫酸钠与PEG差别不大,但是耐受性更好(恶心减少、容易完成),尽管服用匹可硫酸钠可引起血镁、血氯和血钾的变化,但均不足以导致临床症状1。
欧洲最新的指南指出,匹可硫酸钠的清肠效果劣于PEG,故仅在PEG不耐受的情况下使用3。
另一项研究比较了匹可硫酸钠和sFPEG的效果,结果在SFPEG组中,14的患者因无法耐受而未能完成肠道准备过程,不适感评分(2307)显著高于匹可硫酸钠组(1405,P001),恶心呕吐的比例(38)亦显著高于匹可硫酸钠组(13,P005),而肠道清洁评分(25710)显著劣于匹可硫酸钠组(30509,P=0036)。
3。
在一项最新的研究中,4L分次服用的PEG的肠道清洁效果显著优于匹可硫酸钠(P=001),但患者的满意度匹可硫酸钠组更好(P=0008)p“,2L分次服用PEG的肠道清洁效果与匹可硫酸钠近似,但匹可硫酸钠的耐受性更佳3“。
匹可硫酸钠和磷酸钠的肠道准备效果相比存在相反的结果,在来自澳大利亚的一项400例患者的RCT研究中,匹可硫酸钠的耐受性和口感优于磷酸钠,并且恶心、呕吐、头晕、腹痛和口干的发生率低于后者,但两者的肠道清洁评分没有差异。
2“。
但另一项来自英国的研究认为磷酸钠优于匹可硫酸钠uz“。
(五)甘露醇1制剂及特点:
10一20甘露醇溶液。
甘露醇是高渗性强脱水剂,口服后在肠腔内形成高渗状态而阻碍水的吸收,并吸引液体进入肠腔,刺激肠壁,促进肠蠕动,达到加速排便和清洁肠道的作用。
既往多用于外科术前肠道准备,也有医院用于结肠镜前的肠道准备。
高渗甘露醇可导致大量液体丢失,造成水电解质紊乱;
甘露醇有利尿和升高血糖作用,因此糖尿病患者禁用;
对胃肠道刺激性较大,部分患者有恶心、呕吐、腹胀、腹痛等不适,若肠内有器质性病变时,有引起肠梗阻的报道;
甘露醇在肠内被细菌酵解可产生爆炸性气体(甲烷和氢气),故禁止行高频电凝电切息肉等治疗3“。
检查前4h口服20甘露醇250ml,10min后饮水15002000ml,或于30min内口服10甘露醇溶液1000ml,直至排便至清水样。
国外有学者比较了吡沙可啶联合PEG与吡沙可啶联合甘露醇的肠道准备效果,共100例患者,PEG组于检查前1晚服用吡沙可啶10mg+PEG1L,于检查当日再服用PEG1L,甘露醇组于检查前1天服用吡沙可啶20mg,于检查当日服用10甘露醇lL,结果显示在耐受性万方数据生堡逍丝凼煎苤盍垫!
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Q和安全性方面,甘露醇显著劣于PEG(P005),甘露醇组分别有604、292和500的患者出现恶心、呕吐和腹胀症状,而PEG组仅为333、104和375,但两者在肠道清洁效果方面无显著差异3“。
另一项RCT研究表明,甘露醇和匹可硫酸钠的肠道准备效果类似,在耐受性方面也无显著差别,仅甘露醇的腹胀更明显口7|。
国内的研究表明,甘露醇的肠道准备效果和PEG近似,但PEG组的恶心、呕吐、腹痛等不良反应显著少于甘露醇,认为甘露醇结肠镜检查的肠道准备效果良好,价廉物美,但准备时间较长,饮水较多,如患者经济条件较差,且不需行息肉切除,可选择甘露醇“。
另一项研究也比较了甘露醇和PEG的肠道清洁效果,PEG组的清洁满意率为907,腹痛、腹胀发生率为15,甘露醇组肠道清洁效果满意率为728,腹痛、腹胀发生率为81(P001)“。
(六)中草药1制剂及特点:
国内常用番泻叶、蓖麻油。
中药中的多种成分含有导泻作用,因而在一些单位也作为肠镜前的肠道清洁药物。
番泻叶含有的蒽醌衍生物被细菌激活直接作用于肠黏膜,促进肠道的蠕动,抑制水和电解质的吸收,从而排空肠内容物。
蓖麻油为蓖麻子提取的油,其本身没有直接的致泻作用,主要在小肠上部被脂肪水解酶水解,释放一种蓖麻醇酸,再刺激肠道平滑肌,抑制水和电解质的吸收,从而发挥泻下作用。
番泻叶引起腹痛、腹胀等不良反应较常见,而且有时会导致肠黏膜的炎症改变,不建议单独作为肠道准备用药。
番泻叶用于结肠镜检查前肠道准备,可于检查前晚用番泻叶20g加400ml开水浸泡30min饮服,也可以加番泻叶20倍水量,80水温浸泡lh。
导泻作用在给药24h后即可发生,而促进大肠液分泌的效应则在给药6h后明显。
一般服用番泻叶34h后即开始排便,连泻数次,如4h仍未排便,也无明显肠鸣不已和腹痛等,可再同法冲服200ml,一般以排便3次以上为最佳效果。
番泻叶可考虑用作PEG的辅助药物,当和PEG合用时,番泻叶可提高PEG肠道准备的质量,减少PEG的用量。
蓖麻油一般于检查前68h服用,一般在服药后30minlh开始腹泻,平均腹泻次数为5次,持续23h后自行停止。
有作者比较了番泻叶、蓖麻油和硫酸镁的肠道准备效果,认为番泻叶和蓖麻油的清洁效果(分别为92和86),显著优于硫酸镁(68),蓖麻油组的饮水量是番泻叶组的2倍加J。
另一项研究结果显示单用番泻叶优于单用硫酸镁粉剂。
番泻叶的联合应用在肠道准备中有较多报道,有研究对拟行结肠镜检查的180例患者随机分为PEG组和口服番泻叶后加服33硫酸镁溶液组,结果显示两组的肠道清洁效果差异无统计学意义”“。
另一项研究分成两组,观察组225例检查前一晚采用20g番泻叶泡服后,次晨加用33硫酸镁100ml一次服完,对照组200例按常规电解质液泻法在行肠镜检查前45h口服,结果观察组清洁肠道满意率为956,显著优于对照组的800,而不良反应率为338,显著低于对照组的480,认为番泻叶加硫酸镁清洁肠道效果理想,明显优于电解质液泻法,且患者易接受H。
有学者在甘露醇的基础上加上番泻叶做结肠镜前准备,结果显示联合组的清洁有效率达到99,显著优于单用甘露醇组(92,P005),并且没有增加不良反应的发生率M。
蓖麻油和PEG的肠道清洁效果比较,蓖麻油的肠道清洁率为82,显著低于PEG组(95,P005),依从性也低1,但蓖麻油和舒泰清联合显示了更好的肠道准备效果。
45J。
总之,各类肠道清洁剂的作用特点、适应证和不良反应各不相同,需要根据临床需要加以选择。
各类肠道清洁剂的特点如表1。
表1临床常用内镜检查肠道清洁剂的特点注:
十一十十+,依次为清洁效果(差一好)、耐受性(差一好)、安全性(差好)、费用(便宜一较贵)。
“一”国内未上市,未作统计三、口服肠道清洁剂的禁忌证悼J
(一)绝对禁忌证消化道梗阻或穿孔,肠道或胃潴留;
严重的急性肠道感染或中毒性巨结肠;
意识障碍;
对其中的药物成分过敏;
无法自主吞咽(这种情况下鼻饲胃管可能有用);
回肠造口术后。
(二)相对禁忌证患者具有以下情况时,应选择特定的肠道清洁剂旧J。
1慢性肾脏疾病:
在确定最合适的口服肠道清洁剂的时候,患者的肾脏排泄能力、肾小球滤过率是重要的考虑因素之一。
既往患有慢性。
肾脏疾病患者,口服磷酸钠盐是引起急性磷酸盐相关肾病最重要的因素,不建议使用。
早期慢性。
肾脏疾病(13期),PEG、镁盐制剂、吡苯氧磺钠制剂都是可以接受的口服肠道清洁剂。
4期慢性肾脏疾病、不接受透析治疗的5期慢性肾脏疾病的患者,使用镁盐制剂、吡苯氧磺钠制剂会有镁离子在体内聚集的风险,因此建议使用PEG制剂。
2血液透析:
对于第4或5期的慢性肾脏疾病接受血液透析的患者,在透析期间口服肠道清洁剂可能会继发血容量不足,引起低血压,有增加血栓形成的风险。
因此,建议人院与。
肾内科共同评估患者个体情况,再选择口服肠道清洁剂的种类(PEG或镁盐),配合进行血液透析的时机。
万方数据生堡逍丝囱鱼苤查!
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13腹膜透析:
对于正在进行腹膜透析的大多数患者来说,建议使用PEG制剂,且不必为口服肠道清洁剂而入院。
但是,仍应密切观察个体情况,避免因血容量不足而损害患者的残余肾脏功能。
正在进行腹膜透析的患者应继续以正常的方式透析,在口服肠道清洁剂之前,腹腔内的透析液应被排出。
4。
肾移植受者:
不应选择磷酸钠制剂除非其他所有的药物均有禁忌。
当免疫抑制剂的吸收会受到口服肠道清洁剂的影响时,可建议患者入院。
5充血性心力衰竭:
充血性心力衰竭的患者肾血流量减少,肾小球滤过率下降,排泄磷酸盐的能力降低,导致急性磷酸盐相关肾病的风险增加。
另外,这些患者在低血容量或大量水摄入的情况下,低钠血症风险增加。
因此,在这些患者中,PEG制剂是首选。
充血性心力衰竭者(纽约分级或级,或者左心室射血分数小于50),严禁使用磷酸钠盐制剂。
6肝硬化合并或者不合并腹水:
肝硬化已被确认为急性磷酸盐相关。
肾病的危险因素之一,不宜使用磷酸钠盐制剂,首选PEG。
7服用某些特定药物:
ACEI和A
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