消化系常见病接诊处理指南.docx
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消化系常见病接诊处理指南.docx
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消化系常见病接诊处理指南
消化系常见病接诊处理指南
(征求意见稿)
福建医科大学附属第一医院消化内科
2004.2.14
编写说明
编写本指南的目的是为一线医师接诊患者提供参考,主要面对具有初步临床实践经验的住院医师,编写体例因此与常见专业文献有所不同。
各章节一般分为4个部分,第1部分为与疾病相关的诊断标准、常用术语、病情和疗效的评价方法以及部分相关知识,在接诊患者之前应有所了解;第2部分为接诊患者后处理医嘱的指导意见;第3部分介绍了病史书写的注意事项以及进行拟诊讨论和鉴别诊断的策略;第4部分介绍了诊治过程及后期可能出现的一些特殊情况的处理,如内科治疗不满意的情况下接受外科治疗的指征等。
中华医学会消化分会新近形成的部分疾病诊治共识为本指南相关章节的主要参考,其他参考资料包括徐克成、江石湖主编的《消化病现代治疗》(2001)、王吉耀主编的七年制规划教材《内科学》(2002)、TaylorMB主编和潘国宗主译的《胃肠急症学》(2000)和邱德凯主编的《慢性肝病临床并发症》(2001),以及2000年至2003年中华医学会“中华系列杂志”、“中国实用医学系列杂志”、《国外医学消化分册》、《胃肠病学杂志》、《胃肠病学与肝病学杂志》和《医师进修杂志》的部分相关文献。
其中有少部分内容并不紧贴临床应用,但可能有助于了解用于科研的分型标准,有利于总结性研究时病例收集的规范化,故也予收录。
本指南不作为各类专业考试的指导或诊治的法律依据。
本稿为征求意见稿,尚有部分常见疾病的接诊指南未完成,缩略语的应用尚不规范,各章节内容编排亦欠统一。
部分参考资料的内容根据本省实际情况进行了少量删改。
部分药物尚未根据本科具体情况列出具体的品名和用法。
对本指南的各种补充及不当之处请直接于本稿上修改,如纸面不敷请记录于文后的“修改意见”页。
庄则豪
2004.2.14
目录
一胃食管反流病接诊处理指南1
I常用知识1
I.1诊断术语1
I.2诊断标准1
I.3Barrett食管2
I.4Hp与GERD2
I.5疗效标准2
II医嘱处理3
II.1器械检查3
II.2一般处理3
II.3体位疗法3
II.4药物治疗3
III病历书写要点3
III.1临床表现特点3
III.2拟诊讨论策略3
IV长期维持与外科治疗4
IV.1长期维持4
IV.2手术治疗4
二慢性胃炎接诊处理指南5
I常用知识5
I.1有关Hp的观点5
I.2病理诊断标准和分类5
I.3H.pylori相关性胃炎7
I.4Hp感染的诊断7
I.5根除HP疗效判断7
I.6根除H.pylori指征7
II医嘱处理8
II.1一般检查8
II.2内镜检查8
II.3抗Hp治疗8
II.4抑酸或抗酸治疗8
II.5增强胃粘膜防御能力8
II.6动力促进剂8
II.7抗抑郁药和镇静药8
III病历书写要点8
III.1本病特点8
III.2拟诊讨论策略9
IV悉尼分类的胃镜诊断9
三肠易激综合征接诊处理指南10
I常用知识10
I.1当前对发病机制的认识10
I.2诊断标准10
I.3分型10
I.4报警症状和体征10
I.5处理原则11
II医嘱处理11
II.1一般检查11
II.2器械检查11
II.3一般处理11
II.4药物治疗11
III病历书写要点12
III.1本病特点12
III.2体检特点12
III.3诊断程序12
IV随访13
四克罗恩病接诊处理指南14
I常用知识14
I.1诊断标准14
I.2标准诊断格式15
I.3疗效标准16
I.4临床表现分型16
I.5处理原则16
II医嘱处理16
II.1一般检查16
II.2器械检查16
II.3一般处理16
II.4临床监护16
II.5药物治疗16
III病历书写要点17
III.1本病特点17
III.2鉴别诊断17
IV外科治疗19
IV.1手术治疗19
IV.2狭窄成形术19
五溃疡性结肠炎接诊处理指南20
I常用知识20
I.1当前对发病机制的共识20
I.2诊断标准20
I.3标准诊断格式21
I.4疗效标准21
I.5处理原则21
II医嘱处理22
II.1一般检查22
II.2器械检查22
II.3一般处理22
II.4临床监护22
II.5药物治疗22
III病历书写要点23
III.1本病特点23
III.2鉴别诊断23
IV随访与外科治疗25
IV.1手术治疗25
IV.2随访25
六腹泻接诊处理指南26
I常用知识26
I.1腹泻的病因分类26
I.2腹泻发病学分类及特点26
I.3腹泻的定位诊断26
I.4急性腹泻的病情分类27
I.5临床诊断用词27
I.6标准临床诊断书写格式27
I.7腹泻病疗效判断标准27
I.8旅行者腹泻27
II医嘱处理28
II.1一般检查28
II.2甲状腺功能检查28
II.3结肠镜检查28
II.4影像学检查28
II.5饮食处理28
II.6临床监护28
II.7补液28
II.8止泻28
II.9抗生素的使用28
II.10微生态疗法29
II.11肠粘膜保护剂29
II.12抗炎药治疗29
II.13生长抑素类29
III病历书写要点29
III.1一般资料29
III.2发病特点29
III.3粪便性状29
III.4症状特点30
III.5体征特点30
III.6拟诊讨论策略30
IV特殊情况的诊疗措施30
IV.1小肠粘膜活检30
IV.2吸收功能检查30
IV.3其他少见的情况30
V参考文献30
七肝硬化腹水接诊处理指南32
I常用知识32
I.1自发性细菌性腹膜炎32
I.2难治性腹水32
I.3顽固性腹水32
I.4张力性腹水32
I.5肝性胸水32
I.6血性腹水32
I.7Child-Pugh分级标准33
II医嘱处理33
II.1一般检查33
II.2器械检查33
II.3诊断性腹水穿吸33
II.4治疗程序34
II.5一般处理34
II.6临床监护34
II.7改善肝功能34
II.8利尿剂34
II.9抗门静脉高压治疗与腹水34
II.10治疗性大量腹穿放液35
II.11SBP的经验性抗菌治疗35
II.12SBP的药物预防35
III病历书写要点35
III.1常见病因35
III.2症状特点35
III.3体征特点35
III.4拟诊讨论策略35
IV肝硬化腹水的外科治疗36
IV.1肝移植36
IV.2经颈静脉肝内门体分流36
IV.3腹腔-静脉分流术36
八肝肾综合征接诊处理指南37
I常用知识37
I.1肝肾综合征37
I.2国际腹水研究会诊断标准37
I.3国际腹水研究会鉴别诊断意见37
I.4HRS的可能成因37
I.5临床分型38
II医嘱处理38
II.1一般检查38
II.2器械检查38
II.3一般处理38
II.4临床监护38
II.5改善肝功能38
II.6调节水电解质平衡38
II.7血管活性药物38
II.8透析39
III病历书写要点39
III.1本病特点39
III.2体征特点39
III.3拟诊讨论策略39
IV外科治疗及其他治疗39
IV.1肝移植39
IV.2经颈静脉肝内门体分流40
IV.3浸浴治疗40
IV.4腰交感神经节封闭40
V参考文献40
九肝性脑病接诊处理指南41
I常用知识41
I.1肝性脑病的分类41
I.2脑氨的去除41
I.3HE的可能发病机制41
I.4扑翼样震颤42
I.5肝性口臭42
II医嘱处理42
II.1一般检查42
II.2器械检查42
II.3心理智能检测42
II.4一般处理42
II.5镇静与睡眠43
II.6清除肠道含氮物质43
II.7以不吸收双糖降低结肠pH值43
II.8调节肠道菌群43
II.9抗幽门螺杆菌43
II.10抗生素43
II.11降氨药物43
II.12支链氨基酸43
II.13苯二氮卓受体拮抗剂44
II.14改善脑水肿44
II.15改善肝功能44
III病历书写要点44
III.1易患因素44
III.2临床分期44
III.3临床症状性HE的特点44
III.4拟诊讨论策略44
IV其他治疗手段45
IV.1人工肝45
IV.2肝移植45
IV.3门体分流栓塞术45
十急性胰腺炎接诊处理指南46
I常用知识46
I.1非影像临床分型标准:
Ranson’s标准46
I.2临床诊断用词46
I.3标准临床诊断书写格式46
I.4其他术语46
II医嘱处理47
II.1一般检查47
II.2影像学检查47
II.3饮食处理47
II.4临床监护47
II.5镇痛47
II.6营养支持及肠道衰竭的防治48
II.7抑制胰腺外分泌和胰酶活性48
II.8抗生素48
II.9血管活性药物49
III病历书写要点49
III.1常见病因49
III.2症状特点49
III.3体征特点49
III.4鉴别诊断策略49
IV特殊情况的治疗措施50
IV.1急性胰腺炎(胆源性)的内镜治疗50
IV.2手术治疗指征50
IV.3并发症处理原则50
十一肠结核与结核性腹膜炎接诊处理指南51
I常用知识51
I.1胃肠道结核的好发部位51
I.2肠结核的病理分型51
I.3结核性腹膜炎的病理分型51
I.4提示肠结核或结核性腹膜炎的临床表现51
I.5结核的确诊条件51
II医嘱处理51
II.1一般检查51
II.2病原菌诊断52
II.3腹水检查52
II.4器械检查52
II.5一般处理52
II.6药物治疗52
III病历书写要点53
III.1本病特点53
III.2症状特点53
III.3体征特点54
III.4鉴别诊断54
IV外科手术的相关问题54
十二急性上消化道出血接诊处理指南55
I常用知识55
I.1失血量的临床评估55
I.2低血容量休克的判断及补液(英国胃肠病学会推荐)55
I.3英国胃肠病学会推荐的部分术语55
I.4Rockall再出血和死亡危险性评分系统56
I.5有关出血临床评估的注意事项56
I.6紧急输血指征56
I.7急性消化道出血的血制品选择56
I.8上消化道出血的共同处理原则57
II医嘱处理57
II.1饮食处理57
II.2一般检查57
II.3内镜检查57
II.4抑制胃酸药物57
II.5洗胃止血58
II.6生长抑素58
II.7三腔二囊管58
II.8氨甲环酸58
II.9血管加压素58
III病历书写要点58
III.1部分少见疾病或特殊体征58
III.2部分特殊病史特点58
III.3拟诊讨论策略58
IV外科治疗的时机与内镜治疗60
IV.1主要手术适应证60
IV.2次要或相对手术适应证60
IV.3连续非手术治疗控制出血的适应证60
IV.4内镜止血指征60
IV.5内镜止血分类60
十三脂肪肝接诊处理指南61
I常用知识61
I.1定义61
I.2NASH的临床诊断标准61
I.3NASH的临床分型诊断61
I.4NASH的Brunt分级与分期(1999)62
I.5目前对脂肪肝发病机制的认识62
I.6饮酒与脂肪肝分型63
I.7NAFLD的高危人群63
I.8PGA指数63
I.9脂肪肝的诊断步骤63
I.10NAFLD的诊断条件64
II医嘱处理64
II.1一般检查64
II.2影像学检查64
II.3肝组织穿刺活检65
II.4非药物治疗65
II.5药物治疗65
III病历书写要点66
III.1本病特点66
III.2拟诊讨论策略66
IV脂肪肝的预后66
V参考文献66
十四胆道感染的内科接诊处理指南68
I常用知识68
I.1命名与定义68
I.2症状性胆囊结石68
I.3目前对胆结石成因的认识68
I.4低蛋白饮食与胆红素结石68
II医嘱处理69
II.1一般检查69
II.2器械检查69
II.3急性胆囊炎的内科治疗指征69
II.4一般处理69
II.5增进胆汁排泌69
II.6消除胆绞痛69
II.7高胆汁浓度的抗菌素69
II.8溶石药物治疗70
II.9体外震波碎石的选择70
III病历书写要点70
III.1症状特点70
III.2体征特点70
III.3鉴别诊断70
IV外科手术的相关问题71
IV.1急性胆囊炎的手术指征71
IV.2胆囊息肉样变的恶变征象71
IV.3胆囊息肉样病变的处理原则71
一胃食管反流病接诊处理指南
I常用知识
I.1诊断术语
胃内容物(包括十二指肠液)反流入食管产生症状或并发症时,称为胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)。
酸(碱)反流导致的食管粘膜破损称为反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)。
消化内镜检查是RE的主要诊断方法。
广义的GERD包括食管粘膜有破损或无破损,因此,可分为内镜阳性GERD和内镜阴性GERD。
内镜检查发现食管粘膜有破损者为RE。
I.2诊断标准
有典型的GERD症状,如明显烧心、反酸、胸骨后灼痛等,无报警症状者需具备下列RE的证据。
I.2.1RE的内镜诊断与分级
分级
内镜下表现
积分
0
正常(可有组织学改变)
0
Ⅰ
呈点状或条状发红、糜烂,无融合现象
1
Ⅱ
有条状发红、糜烂,并有融合,但非全周性
2
Ⅲ
病变广泛,发红、糜烂融合呈全周性,或溃疡
3
I.2.2RE的病理分级
病变
分级
轻度
中度
重度
鳞状上皮增生
+
+
+
粘膜固有层乳头延伸
+
+
+
上皮细胞层内炎症细胞浸润
+
+
+
粘膜糜烂
-
+
-
溃疡形成
-
-
+
Barrett食管改变
-
-
+/-
I.2.3基本病理改变
食管鳞状上皮增生,包括基底细胞增生超过3层和上皮延伸;粘膜固有层乳头向表面延伸,达上皮层厚度的2/3,浅层毛细血管扩张、充血和(或)出血;上皮层内中性粒细胞和淋巴细胞浸润;粘膜糜烂或溃疡形成,炎症细胞浸润,肉芽组织形成和(或)纤维化;齿状线RE可有鳞状上皮细胞假上皮瘤性增生或纤维母细胞和血管内皮细胞增生,伴一定程度的细胞异型性,应防止误诊为癌或肉瘤。
I.2.4GERD及RE的临床分级
以食管粘膜的内镜下表现作为判断RE级别的依据。
内镜下食管粘膜0级为正常,Ⅰ级为轻度RE,Ⅱ级为中度RE,Ⅲ级为重度RE;其中0~Ⅰ级为轻度GERD。
I.2.5GERD的动力诊断依据
根据24h食管pH监测的有关参数测算酸反流计分,>15分为阳性。
15~50分为轻度GERD,51~100分为中度GERD,>100分为重度GERD。
碱反流可用24h胆汁监测仪(Bilitec-2000)测定。
I.2.6质子泵抑制剂(PPI)试验
使用奥美拉唑(商品名:
洛赛克)20mgbid,共7天,如患者症状消失或显著好转,提示为明显的酸相关性疾病,在除外消化性溃疡等疾病后,应考虑RE的诊断。
I.3Barrett食管
食管粘膜受反流物慢性刺激,食管与胃交界处的齿状线2cm以上的食管粘膜鳞状上皮被化生的柱状上皮所代替。
在其上发生溃疡时称Barrett溃疡。
是食管腺癌的主要癌前病变。
I.4Hp与GERD
HP与GERD的关系尚不肯定。
常规治疗疗效不好者可根除HP。
根除HP与多数GERD发生无关,一般不加重已存在的GERD。
研究表明,胃窦为主的HP相关性胃炎病人胃酸分泌增加或无变化,但胃体为主的HP相关性胃炎胃酸分泌减少。
根除HP后胃酸可恢复正常,胃粘膜炎症消退。
胃体为主的HP相关性胃炎根除HP治疗后,发生GERD的危险性有可能会增加。
HP阳性的GERD病人长期服用PPI可能会诱发或加重胃体胃粘膜萎缩,从而可能增加胃癌发生的危险性。
因而对GERD患者可予根除HP治疗。
I.5疗效标准
按内镜复查的积分判断疗效,内镜积分为0分者为痊愈;内镜积分减少2分者为显效;积分减少1分者为有效;积分无变化或增加1分以上者为无效。
II医嘱处理
II.1器械检查
II.1.1胃镜
重要诊断手段。
II.1.2其他检查
X线吞钡可以发现是否合并食管裂孔疝、贲门失弛缓症及食管肿瘤;24h食管pH监测可了解胸痛与酸反流的关系,检查前3日应停用制酸剂和促胃肠动力药;食管测压检查可了解LES功能状态,但特异性差。
II.2一般处理
戒烟酒,低脂、低糖饮食,避免饱食,睡前3小时勿进食。
避免诱发反流和引起食管粘膜损害的药物,如抗胆碱能药、苯二氮卓类、NSAIDs、阿片类、三环类等。
改变生活方式和饮食习惯可以单独作为轻症患者的治疗措施。
II.3体位疗法
餐后保持直立位,避免持重物或弯腰拾物,如必须弯腰时应先曲膝,保持躯干直立,避免向前弯而引起的反流。
睡眠时应抬高床头,上身抬高45度,为防止身体下滑,床尾也可抬高12-25cm。
II.4药物治疗
PPI口服:
如奥美拉唑20mgbid,疗程8周,维持量每日10~20mg,至少6个月;H2受体阻制剂(H2RA):
如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等;促动力药:
西沙必利10mgtid或qd,并维持治疗。
根据临床分级,轻度GERD及RE可单独选用PPI、促动力药或H2RA;中度GERD及RE宜采用PPI或H2RA和促动力药联用;重度GERD及RE宜加大PPI口服剂量,或PPI与促动力药联用。
III病历书写要点
III.1临床表现特点
反流症状:
反酸、反食、嗳气,餐后、特别是饱餐后、平卧或躯体前屈时易出现,口腔有酸苦味,反酸伴烧心为典型症状;反流物刺激食管症状:
烧心可似心绞痛。
吞咽痛或吞咽困难非进行性加重,食管动力异常时进流质食物也会出现;食管外表现:
咳嗽、哮喘,无季节性,常有阵发性,夜间咳嗽及气喘。
咽喉炎。
吸入性肺炎;并发症:
上消化道出血、食管狭窄及Barrett食管。
III.2拟诊讨论策略
与心绞痛、哮喘及咽喉炎等鉴别;对有无报警症状进行分析。
IV长期维持与外科治疗
IV.1长期维持
GERD慢性且易复发,不维持治疗1年复发率可高达96%。
可采用前述治疗药物半量维持、间断服药、周末服药或症状自我控制疗法。
IV.2手术治疗
内科治疗无效者可考虑手术抗反流:
食管炎伴严重食管裂孔疝;伴发严重的食管外并发症,如吸入性肺炎、反复发作且难以控制的哮喘、喉炎或咽炎;严重复发性GERD伴发重度食管炎,有反复出血、溃疡不愈合、食管狭窄、出血或穿孔;Barrett食管疑有恶变倾向。
二慢性胃炎接诊处理指南
V常用知识
V.1有关Hp的观点
HP是慢性胃炎和消化性溃疡的重要致病因子,并与胃癌的发生有关,是胃粘膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤重要的致病因素。
HP与NSAID是消化性溃疡发生的两个重要独立危险因素,单纯根除HP本身不足以预防NSAID溃疡,初次使用NSAID前根除HP可降低NSAID溃疡的发生率,使用NSAID过程中根除HP不能加速NSAID溃疡的愈合。
V.2病理诊断标准和分类
V.2.1活检取材
用于研究时胃窦2块取自距幽门2~3cm处的大弯和小弯;胃体2块取自距贲门8cm处的大弯和小弯(约距胃角近侧4cm);胃角1块。
对可能或肯定存在的病灶要另取标本。
标本要足够大,达到粘膜肌层;用于临床时取胃窦小弯1块(和大弯1块)及胃体小弯1块;不同部位的标本须分开装瓶;须向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史。
V.2.2特殊染色
对炎症明显而HE染色片上未见H.pylori的标本,要作特殊染色仔细寻找。
可用较简便的Giemsa染色或Warthin-Starry染色;肠化必要时可作AB-PAS和HID-AB染色。
V.2.3组织学分级标准
有5种形态学变量要分级(H.pylori、慢性炎症、活动性、萎缩和肠化),分成无、轻度、中度和重度4级(或0、+、++、+++)。
分级方法用下列标准或和悉尼系统直观模拟评分法并用。
V.2.3.1H.pylori
观察胃粘膜粘液层、表面上皮、小凹上皮和腺管上皮表面的H.pylori。
无:
特殊染色片上未见H.pylori;轻度:
偶见或小于标本全长1/3有少数H.pylori;中度:
H.pylori分布超过标本全长1/3而未达2/3或连续性、薄而稀疏地存在于上皮表面;重度:
H.pylori成堆存在,基本分布于标本全长。
肠化粘膜表面通常无H.pylori定植,故标本全长中要扣除肠化区。
V.2.3.2活动性
慢性炎症背景上有中性粒细胞浸润。
轻度:
粘膜固有层有少数中性粒细胞浸润;中度:
中性粒细胞较多存在于粘膜层,可见于表面上皮细胞、小凹上皮细胞或腺管上皮间;重度:
中性粒细胞较密集,或除中度所见外还可见小凹脓肿。
V.2.3.3慢性炎症
根据慢性炎症细胞的密集程度和浸润深度分级,两可时以前者为主。
正常:
单个核细胞每高倍视野不超过5个,如数量略超过正常而内镜下无明显异常,病理可诊断为无明显异常;轻度:
慢性炎症细胞较少并局限于粘膜浅层,不超过粘膜层的1/3;中度:
慢性炎症细胞较密集,超过粘膜层的1/3,达到2/3;重度:
慢性炎症细胞密集,占据粘膜全层。
计算密度程度时要避开淋巴滤泡及其周围的淋巴细胞区。
V.2.3.4萎缩
指胃的固有腺体减少,幽门腺萎缩是指幽门腺减少或由肠化腺体替代,胃底(体)腺萎缩是指胃底(体)腺假幽门腺化生、肠化或腺体本身减少。
轻度:
固有腺体数减少不超过原有腺体的1/3,大部分腺体仍保留;中度:
固有腺体数减少超过1/3,但未超过2/3,残存腺体分布不规则;重度:
固有腺体数减少超过2/3,仅残留少数腺体,甚
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