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观察发现高血压病患者空腹胰岛素水平明显高于正常,存在着胰岛素抵抗,而糖耐量降低者高血压的发病率明显较正常者为高,高胰岛素血症者还常伴有高甘油三酯血症和低高密度脂蛋白血症,上述表现多见于肥胖者。
(六)其他前列腺素系统与肾素-血管紧张素-醛固酮系统有密切关系,有人认为高血压可能与肾髓质合成有扩血管作用的前列腺素A或E的不足有关。
血管舒缓素-激肽系统与肾素-血管紧张素-醛固酮系统也有关。
血管紧张素转化酶可促进激肽的降解而使其扩血管作用消失,血压升高。
吸烟、饮酒过度、摄入碳水化合物过多致肥胖者也易有高血压。
四、临床表现
(一)、一般临床表现
大多数病人起病缓慢,早期多无症状,偶于体检时发现血压升高,也可有头痛头晕眼花乏力失眠耳鸣等症状。
(二)、并发症
血压持续升高,造成脑心肾眼底等损伤,出现相应表现:
1、脑长期高血压可形成小动脉的微小动脉瘤,血压骤然升高可引起破裂二导致脑出血,高血压也促使动脉粥样硬化发生,可引起短暂性脑缺血发作及脑动脉血栓形成
2、心长期血压升高使左心室后负荷加重,心肌肥厚与扩大,逐渐进展可出现心力衰竭,长期血药升高导致动脉粥样硬化的形成而发生冠心病
3、肾肾小动脉硬化使肾功能减退,出现多尿夜尿尿中有蛋白及红细胞,晚期可出现氮质血症及尿毒症
4、眼底可以反映高血压的严重程度,分为四级:
Ⅰ级:
眼底视网膜动脉痉挛、变细;
Ⅱ级视网膜动脉狭窄,动脉交叉压迫;
Ⅲ级眼底出血或絮状渗出;
Ⅳ级出血或渗出伴有视神经乳头水肿。
(三)、高血压危重症
1、高血压危象(hypertensivecrisis)在高血压病的进程中,如全身小动脉发生暂时性强烈痉挛,周围血管阻力明显上升,致使血压急骤上升收缩压达到260mmHg舒张压120mmHg以上出现头痛、烦躁、眩晕、心悸、气急、恶心呕吐、视力模糊等征象。
其发生机制是交感神经兴奋性增加导致儿茶酚胺分泌过多。
2、高血压脑病(hypertensiveencephalopathy),是指血压急剧升高的同时伴有中枢神经功能障碍如严重头痛、呕吐、神志改变,重者意识模糊、抽搐、昏迷。
其发生机制可能为过高的血压导致脑灌注过多,出现脑水肿所致.
五、分类和危险度分层
1、高血压水平定义和分类
类别
收缩压(mmHg)
舒张压(mmHg)
正常血压
﹤120
﹤80
正常高值
120~130
80~89
高血压:
≥140
≥90
1级高血压(轻度)
140~159
90~99
2级高血压(中度)
160~179
100~109
3级高血压(高度)
≥180
≥110
单纯收缩高血压
﹤90
当收缩压和舒张压分别属于不同级别时,则以较高的分级为准,既往有高血压病史者,目前正服用抗高血压药,血压虽已低于140∕90mmHg,仍应该诊断为高血压。
2.高血压危险度的分层
根据血压水平结合危险因素及合并的器官受损情况分为低、中、高、极高危险组。
治疗时不仅要考虑降压,还要考虑危险因素及靶器官损害的预防及逆转。
按危险度分层,量化估计及预后
1级高血压
2级高血压
3级高血压
Ⅰ无其他危险因素
低危
中危
高危
Ⅱ1-2个危险因素
极高危
Ⅲ3个危险因素靶器官损害或糖尿病
Ⅳ并存的临床情况
心血管疾病危险因素:
吸烟、高脂血症、心血管疾病家族史、腹型肥胖或肥胖、缺乏体力活动、年龄男性﹥55岁、女性﹥65岁。
并存的临床情况;
如心、脑血管病、肾病及糖尿病。
六、辅助检查
1、心电图可见左心室肥厚劳损。
2、X线检查胸片可见左心扩大。
3、超声心动图左心室和室间隔肥厚,左心房和左心室腔增大。
4、眼底检查有助于对高血压严重程度的了解。
5、动态血压检测用小型便携式血压记录仪测定24小时血压动态变化,对高血压的诊断有较高的价值。
6、实验室检查血常规、尿常规、肾功能、血糖、血脂分析等。
七、治疗原则
治疗目标使血压下降到或接近正常范围;
防止和减少心血管及肾脏并发症;
降低病死率和伤残率。
治疗包括非药物治疗和药物治疗两大类:
(一)非药物治疗
适合于各型高血压病人,尤其是对1级高血压如无糖尿病靶器官损害的以此为主要治疗。
1、减轻体重减少热量,膳食平衡,增加运动,体重指数(BMI)保持在20-24kg/m2
2、膳食限盐一般每人每天平均食盐量降至5克。
3.减少膳食脂肪补充适量优质蛋白质,多吃蔬菜水果,应增加含钾多、含钙高的食物:
如绿叶菜、鲜奶、豆类制品等。
4.增加及坚持适当体力活动一般每周3-5次,每次持续20-60分钟。
5.减轻精神压力,保持平衡心理
6.戒烟限酒不吸烟;
不提倡饮酒;
如饮酒男性每日饮酒精量不超过25克,女性则减半量,孕妇不饮酒,不提倡高度烈性酒。
(二)、药物治疗
1、常用降压药物的名称及副作用
药物分类
药物名称
副作用
利尿剂噻嗪类
袢利尿剂
保钾利尿剂
氢氯噻嗪(双氢克尿塞、双克)
低血钾及血糖、血尿酸、血胆固醇增高
呋塞米(速尿)
低血容量、低血钠、低血钾、高尿酸血症
螺内酯、氨苯喋啶
高血钾
β受体阻滞剂
美托洛尔(倍他乐克)比索洛尔(康可)、
心动过缓,乏力,四肢发冷,支气管痉挛
血管紧张素转化酶抑制剂
卡托普利
刺激性干咳和血管性水肿
血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂
替米沙坦和坎地沙坦
轻微的头痛、头晕及水肿
钙拮抗剂
硝苯地平、尼群地平、非洛地平、氨氯地平、地尔硫卓
心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿
α受体阻滞剂
哌唑嗪
体位性低血压
∙目前高血压常用药可以分为以下几类:
高血压常用药一:
利尿药
1、噻嗪类:
如氢氯噻嗪(双氢克尿塞、双克),氯噻酮。
该类药物容易引发低血钾及血糖、血尿酸、血胆固醇增高,故糖尿病及高脂血症患者应慎用,痛风患者禁用。
2、袢利尿剂:
如呋塞米(速尿)。
在小剂量时,利尿效果与噻嗪类相似,随剂量增加,利尿作用增加。
副作用是易引起电解质紊乱,如低血容量、低血钠、低血钾、低血氯性碱中毒,高氮质血症及高尿酸血症。
3、保钾利尿剂:
如螺内酯、氨苯喋啶。
本类药物易引发高血钾,不宜与血管紧张素转化酶抑制剂合用,肾功能不全者禁用。
高血压常用药二:
β受体阻滞剂
本类药物适用于轻、中度高血压患者,尤其是心率较快的中青年患者或合并有心绞痛、心肌梗死后的高血压患者。
主要的代表药物有:
美托洛尔(倍他乐克)、阿替洛尔(氨酰心安)、倍他洛尔、比索洛尔(康可)等。
这类药物的不良反应与阻滞β受体有关,如抑制心肌收缩力,房室传导时间延长,心动过缓,乏力,四肢发冷,支气管痉挛等。
高血压常用药三:
本类药物适用于各类高血压,对伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗死后、糖耐量降低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者尤为适宜,妊娠妇女、双侧肾动脉狭窄、严重高血钾者禁用。
卡托普利(巯甲丙脯酸)、伊那普利、贝那普利、赖诺普利、雷米普利、福辛普利、西拉普利、培哚普利等。
这类药物的不良反应是刺激性干咳和血管性水肿,停用后即可消失。
高血压常用药四:
血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂
其适用症与血管紧张素转化酶抑制剂相同。
氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦等。
这类药物的不良反应短暂而轻微,主要有轻微的头痛、头晕及水肿等。
高血压常用药五:
钙拮抗剂
本类药物主要抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流,从而达到降压目的,可用于中、重度高血压的治疗,尤适用于老年人收缩期高血压的治疗。
主要的代表药物有二氢吡啶类:
硝苯地平、尼群地平、非洛地平、氨氯地平、拉西地平等。
这类药物的不良反应是引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。
非二氢吡啶类:
维拉帕米、地尔硫卓等,这类药物对心肌收缩力和心脏传导系统有一定的抑制作用。
高血压常用药六:
其他
包括交感神经抑制剂,例如:
利血平、可乐定;
直接血管扩张剂,例如:
肼屈嗪;
α受体阻滞剂,例如:
哌唑嗪、特拉唑嗪等。
这些药物曾多年用于临床并有一定的降压疗效,但因副作用较多,目前不主张单独使用,但在复方制剂和联合治疗时仍在使用。
2、降压药物选用的原则
(1)、应用降压药物治疗原发性高血压需长期服药。
因此,宜选用降压作用温和、缓慢、持久、副作用少、病人易于掌握而使用方便的口服降压药(如氢氯噻嗪、利血平、复方降压片等)作为基础降压药,再按不同病期选用其他降压药物。
(2)、用降压药一般从小剂量开始,逐渐增加剂量,达到降压目的后,可改用维持量以巩固疗效,尽可能用最小的维持量以减少副作用。
(3)、使用可引起明显直立位低血压的降压药物时,宜向病人说明,从坐为起立或从平卧位起立时,动作应尽量缓慢,特别是夜间起床小便时更要注意,以免血压突然降低引起昏厥而发生意外。
(4)、临床上常联合应用几种降压药物治疗,其优点是:
药物的协同作用可提高疗效;
几种药物共同发挥作用,可减少各药的单剂量;
减少每种药物的副作用,或使一些副作用互相抵消;
使高血压患者的血压下降较为平稳。
最常用的联合是利尿剂和其他降压药合用,利尿剂既可增强多种降压药疗效,又可减轻引起浮肿的副作用;
利血平和肼屈嗪,β受体阻滞剂和米诺地尔合用时,各自减慢和增快心率的副作用互相抵消。
(5)、对血压显著增高已多年的高血压患者,不宜使血压下降过快、过多,高血压患者往往因不能适应较低或正常水平的血压而感不适,且有导致脑、心、肾血液供应不足而引起脑血管意外、冠状动脉血栓形成、肾功能不全等可能。
发生高血压危象或高血压脑病时要采用紧急降压措施。
八、护理措施
(一)、一般护理
1、急性期绝对卧床休息或半卧位,减少搬动病人,教会病人缓慢改变体位。
2、多食含维生素、蛋白质的食物,避免胆固醇食物;
以清淡、无刺激的食物为宜,忌烟酒。
适当控制食量和总热量,控制钠盐及动物脂肪的摄人。
3、注意保暖,室内保持一定的温度,洗澡时避免受凉。
4、注意安全,病人意识不清时加床挡,抽搐时用牙垫。
5、避免屏气或用力排便。
6、根据病人不同的性格特点给予指导,训练自我控制的能力,避免各种导致精神紧张的因素。
(二)、病情观察
1.血压、脉搏、呼吸、瞳孔、意识,注意有无脑病的前驱症状。
2.观察尿量及外周血管灌注情况,评估出入量是否平衡。
3.观察用药效果及副作用,有无并发症发生。
(三)、症状护理
1.出现头痛、颈部僵直感、恶心等症状,应立即卧床,头部稍抬高,减少搬动,教会病人缓慢改变体位,保持安静,迅速建立静脉通道。
2.有失眠或精神紧张者,在进行心理护理的同时配以药物治疗或针灸治
3合并高血压危象时要做到:
(1)密切观察意识及瞳孔变化,定时测生命体征并记录。
若出现血压急剧升高、剧烈头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、眩晕、惊厥、意识障碍时应及时报告医生,
(2)使用硝普钠者,每72小时监测一次氰化物浓度。
(3)遵医嘱给予速效降压药,尽快降低血压。
(4)有抽搐、烦躁不安者,遵医嘱给予地西伴(安定)、巴比妥类药物,水含氯醛保留灌肠。
(5)为减轻脑水肿遵医嘱静脉应用脱水剂和利尿剂。
(6)预防体位性低血压,应告诫病人不要突起、突卧及下床以防晕厥。
4.合并主动脉夹层动脉瘤时要做到:
(1)胸痛发作时应及时有效止痛。
(2)详细记录疼痛的特征、部位、形式、强度、性质、持续时间等。
(3)指导病人减轻疼痛的方法(如嘱病人放松、深呼吸)。
(4)血压升高时应遵医嘱选用降压药,指导病人按时服药,生活规律,保证充足睡眠,消除紧张心理。
5.合并脑出血时要做到:
(1)监测血压、脉搏、心率、心律、神志等变化。
(2)记出人量,保证出人量平衡。
(3)去除造成血压升高的因素(紧张、焦虑。
兴奋、疼痛、劳累等)。
(四)、健康指导
1.指导病人合理安排生活,注意劳逸结合,定期测量血压。
2.提高病人的社会适应能力,避免各种不良刺激的影响。
3.注意饮食控制与调节,减少钠盐、动物脂肪的摄人,忌烟酒。
4.保持大便通畅,必要时服用缓泻剂。
5.嘱病人按时服药,适当参与活动。
6.高血压持续升高或出现头晕、头痛、恶心等症状时应及时就医。
含钠高的食物:
丰富来源:
鲲鱼酱、咸肉、大红肠、含麸谷物制品、黄油、人造黄油、加拿大腊肉、咸牛肉、玉米片粥、酸黄瓜、熏火腿、鳕鱼片、乌贼干、牛肉香肠、青橄榄、午餐肉、燕麦片、消毒干酪、土豆片、椒盐卷饼、香肠、海藻、虾、熏鲱鱼、苏打饼干、酱油、番茄酱和麦片粥。
良好来源:
面包、小甜饼、罐头蔬菜、干酪、浓缩汤料、多种方便食品、花生酱、酸泡菜、色拉调料和海产品。
一般来源:
牛肉、甜食、糖果、蛋、羔羊肉、奶、猪肉、禽类、嗜盐蔬菜(菠菜、甜菜、裙带菜、芹菜和胡萝卜)、某些鱼(鳕鱼、黑线鳕、鲑鱼和金枪鱼,含钠量与制备方法有关)、小牛肉和酸奶酪。
微量来源:
猪油、豆类、多数新鲜水果与蔬菜、黑麦粉、起酥油、大豆粉、糖、植物油、麦麸和小麦粉。
高脂肪食品:
1.油炸食品2.罐头类食品3.冷冻甜点4.加工的肉类食品(火腿肠等)
5.肥肉和动物内脏类食物6.奶油制品7.方便面8.烧烤类食品
低脂食物:
(1)肉类:
烤煮牛肉、牛肝、羊肉、鸡肉。
(2)鱼类及其它海产品:
鲤鱼、鲟鱼、比目鱼、蛤肉、蟹肉、虾、牡蛎。
(3)蔬菜:
芦笋、茄子、鲜扁豆、莴苣、豌豆;
土豆、菠菜、南瓜、西红柿、卷心菜、花椰菜、黄瓜、绿辣椒、胡萝卜、白箩卜。
(4)水果:
所有的水果及果汁(新鲜的、罐装的或冰冻的均可)。
(5)乳制品:
脱脂牛奶(鲜奶或奶粉)、人工奶油、家用奶酪。
(6)面包和谷物等:
大米、面包、通心粉、咸苏打饼干、玉米粉。
(7)调味品类:
蜂蜜、果酱、番茄酱、生姜、芥末、咖啡茶。
测血压的注意事项:
1.测量前检查血压计。
要防止血压计造成的测量误差,如水银不足可使测出血压偏低,因此应定期检查水银量。
2.对须密切观察血压者,做到定部位、定时间、定体位、定血压计,以保证测量值的准确性和可比性。
3.血压计“0”点与肱动脉与心脏在同一水平上。
坐位时使肱动脉平第4肋软骨,卧位时平腋中线水平。
4.排除袖带干扰:
①袖带过宽,使大段血管受压,增加血流阻力,测得的数值可偏低。
袖带太窄,需用较高的充气压力阻断动脉血流,使测得数值偏高。
②缠袖带的松紧度应适宜,过紧使血管在未注气前已受压,使测得数值偏低,过松则使测得数值偏高。
被测肢体位置过高,由于血液重力作用的影响,可使测得数值偏低,肢体过低,则测得数值偏高。
5.打气不可过猛、过高,以免水银溢出,影响测量结果及病人舒适度。
水银柱出现气泡,应及时调节、检修。
6.测得的血压异常或听不清搏动时,需重新测量。
重复测量血压,要驱净袖带内气体,使汞柱降至“0”点,稍待片刻再测,避免连续加压,使肢体循环受阻,影响测量数值。
7.为偏瘫病人或肢体有外伤病人测量血压时应测健侧肢体。
防止因血液循环障碍,不能真实反映病人血压的动态变化。
动态血压的意义:
1.能客观、真实地反映血压变化。
由于动态血压去除了偶测血压的偶然性,避免了情绪、运动、进食、吸烟、饮酒等影响因素,能较为客观、真实地反映血压情况。
2.提高了高血压的检出率。
对早期无症状的隐性高血压、轻型高血压或临界高血压患者,只有做动态血压监测才能发现。
有些患者的血压在夜间或凌晨较高,白天正常,很容易漏诊。
更值得一提的是,这些夜间血压比白天血压高的人更容易出现器官损害,危害更大,及早检出,及早干预,非常有价值。
3.指导高血压病人的个体化治疗。
帮助患者选择合适的降压药物,调整药物的剂量及给药时间。
不同类型的药物对昼夜24小时内不同时段血压的影响是不同的。
理想的血压控制应该包括整个24小时内的血压,在有效降压的同时,既要恢复紊乱的昼夜节律,又不能过度降压。
动态血压可正确地评价治疗过程中,休息与活动状态下的血压变化及昼夜节律,了解药物作用的高峰时间及持续时间,然后根据血压高峰与低谷时间,选择作用长短不一的降压药物,有效地控制血压,减少药物的不良反应。
4.判断高血压的严重程度,病人有无靶器官(心、脑、肾等)损害。
正常人一般夜间平均动脉压比白天平均动脉压低,存在昼夜节律性。
有心肌肥厚、眼底动脉血管病变或肾功能改变的高血压病人,其日夜之间的差值较小。
高血压患者若昼夜节律性消失,则提示可能有继发性高血压及靶器官的损害。
5.预测高血压患者一天内可能发生心脑血管疾病的时间。
许多心、脑血管事件的发生(如心肌梗塞、心源性猝死、脑卒中等)都有明显的昼夜变化规律。
若测定发现患者凌晨血压突然升高,则此时最易发生心脑血管疾病。
这就要求临床使用的任何抗高血压药物应该提供全天候的降压保护作用,尤其是在清晨。
6.对判断预后有重要意义。
动态血压昼夜节律的特征是白昼血压升高,夜晚血压下降,较高的夜间血压值是预后不良的征兆。
夜间的平均动态血压与左心室肥厚有很高的相关性,在预测高血压并发症的发生和死亡方面也是一个独立的重要因素。
7.动态血压测量还为非药物降压措施的疗效判断提供了有效的手段。
如减轻体重、适当的锻炼、松弛疗法有可能降低肥胖高血压病人的血压。
8.为高血压的科学研究提供了新的技术手段。
动态血压的测量,可获得更多的血压数据,能实际反映血压在全天的变化规律,弥补了偶测血压的许多不足,使更多的高血压病患者能够得到更合理的治疗,从而减少高血压病并发症的发生。
1、高血压常见的病因有:
(ABCDE)
A.体重超重和肥胖或腹型肥胖B.饮酒C.膳食高钠盐D年龄与性别E.遗传
2、高血压持续升高,主要引起哪些器官的并发症(ABCD)
A心B脑C肾D眼底E肺
3.高血压的临界标准是(C)
A收缩压≥120mmHg和(或)舒张压≥80mmHg
B收缩压≥130mmHg和(或)舒张压≥85mmHg
C收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg
D收缩压≥135mmHg和(或)舒张压≥80mmHg
4.下面哪项属于1级高血压(B)2级高血压(C)3级高血压(D)
A收缩压≥140mmHg舒张压≥90mmHg
B收缩压140~159mmHg舒张压90~99mmHg
C收缩压160~179mmHg舒张压100~109mmHg
D收缩压≥180mmHg舒张压≥110mmHg
5.一患者为1级高血压合并有2个危险因素(如吸烟和肥胖)则该患者在高血压危险度分层中属于(B)
A低危B中危C高危D极高危
6.下列哪些药物可用于高血压的治疗(ABCDE)
A呋塞米B美托洛尔C卡托普利D替米沙坦E哌唑嗪
7.降压药物选用的原则(ABCD)
A、应用降压药物治疗原发性高血压需长期服药。
B、用降压药一般从小剂量开始,逐渐增加剂量,达到降压目的后,可改用维持量以巩固疗效,尽可能用最小的维持量以减少副作用。
C、临床上常联合应用几种降压药物治疗
D对血压显著增高已多年的高血压患者,不宜使血压下降过快、过多.
E患者可以随意自行增减降压药
8下列哪些是对高血压的健康指导(ABCDE)
A.指导病人合理安排生活,注意劳逸结合,定期测量血压
B提高病人的社会适应能力,避免各种不良刺激的影响
C注意饮食控制与调节,减少钠盐、动物脂肪的摄人,忌烟酒
D保持大便通畅,必要时服用缓泻剂
E.嘱病人按时服药,适当参与活动
9.下列哪些属于含钠高的食物(ABCDE)
A腊肉B熏火腿C香肠D苏打饼干E酱油
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