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2.1.1.2医院质量管理办公室(以下简称质管办)。
由质管办负责组织医务科、护理部、感染科等相关部门实施质量管理。
2.1.2科室质量管理小组
以科主任负责制为主,实行总住院医师制的科室,也可由总住院医师兼任,小组成员应包括护士长。
2.1.3医疗质量个体管理
各级医务人员的医疗质量自我管理是医疗质量的主体,全员参与
2.2质量管理组织架构
医院质量管理委员会由院领导、有关职能科室负责人组成
主任委员:
副主任委员:
常务副主任委员:
委员:
医疗质量管理组织网络
2.3质量管理职责权限
2.3.1院长质量管理职责权限
2.3.1.1院长作为医院医疗质量管理第一责任人,负责医疗质量管理工作。
2.3.1.2负责制定医院质量方针和质量目标,并批准发布实施。
2.3.1.3为医院质量管理体系的建立健全、有效运行和持续改进提供必要的资源。
2.3.1.4定期主持医院质量检查与考评,解决质量管理体系中韵重大问题。
2.3.2副院长质量管理职责权限。
2.3.2.1协助院长完成医院质量管理体系的建立。
2.3.2.2负责对医疗服务质量策划的审批和实施。
2.3.2.3解决主管部门质量管理体系运行中的有关问题并与部门管理者沟通。
2.3.2.4组织医院相关部门制定具体实施措施。
2.3.2.5参加医院质量检查与考评,提出医院质量管理体系改进建议。
2.3.3各部门、科室负责人质量管理职责权限
2.3.3.1负责本部门质量管理工作的实施和有效运行。
2.3.3.2及时解决本部门质量管理工作的有关问题,并与相关科室沟通。
2.3.3.3参加医院质量检查与考评,制定本部门具体实施及预防措施。
2.3.4医院质量管理委员会职责权限
负责定期对医院医疗质量进行调查研究、质量分析和决策等。
2.3.5医阮质量管理控制办公室职责权限
2.3.5.1负责组织协调医院质量管理具体工作的实施、监督、检查、统计、分析和评价工作。
2.3.5.2参与制定全院质量管理规划、质量目标、质量管理规章制度和主要监控措施。
2.3.5.3协调各部门、科室及各个质量管理环节,组织科室质量管理小组开展活动。
2.3.5.4实施医院质量教育和培训。
2.3.5.5负责医院质量文件和资料的控制管理。
2.3.5.6参与医院与质量有关的活动。
2.3.5.7负责医疗服务质量体系运行信息的收集、整理、分析、反馈等。
2.3.6科室质量管理小组职责权限
2.3.6.1负责组织本科室人员落实质量管理规章制度,结合本科室质量教育、查等情况,发现问题,查找原因,落实责任,及时纠正。
2.3.6.2负责收集汇总本科室质量管理的有关资料,并进行分析研究和总结,期向医院质管办汇报。
2.4质量管理体系策划
2.4.1制定质量方针和质量目标。
2.4.2确定过程和职责。
2.4.3确定和提供实现质量目标必需的资源。
2.4.4制定合理、高效的检查方法。
2.4.5规定持续改进质量管理体系的过程。
3、医疗质量三个环节
基础质量贯穿于质量管理的始末,必须常抓不懈;
环节质量直接影响整体医疗质量,必须高度重视;
终末质量是基础质量和环节质量的综合结果,起J量反馈控制作用,可促进医疗质量持续改进。
3.1基础质量
通常包括人员、技术、物资、设备、设施、环境、制度、时间、文化、信息等要素。
3.2环节质量
环节质量指医疗全过程中的各个环节质量,医疗服务的环节质量管理通常涉及临床、医技和门急诊等部门。
主要包括:
诊断质量、治疗质量、护理质量、医技质量、药事管理质量、后勤保障质量、经营管埋质量等。
3.3终末质量
医疗终末质量管理主要以数据为依据,综合评价医疗终末效果的优劣。
治愈好转率、平均住院曰、死亡率、分娩死亡率、新生儿死亡率、会诊率、无菌手术感染率、手术合并症发生率、医疗事故发生数、门诊出院诊断符合率、住院病理诊断符合率、院内感染率、急诊危重病人抢救成功率、住院危重病人抢救成功率、无菌切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率、法定传染病漏报率等。
4、医疗质量控制
4.1医疗质量控制层次
4.1.1院级、质控办及相关职能部门质量控制
4.1.1.1通过日常业务活动进行质量检查。
4.1.1.2定期组织实施全院医疗质量检查:
医疗质量检查标准要科学划分时限,按随时、月份、季度、半年、年度检查的指标和条款进行评估。
4.1.1.3建立医疗风险防范、控制和追溯机制,针对诊疗过程发现的问题和医疗缺陷进行跟踪追溯,完善监管记录,定期分析,及时反馈,落实整改。
4.1.1.4针对各部门、各专业医疗质量关键控制点进行检查。
4.1.1.5做好服务工作。
4.1.2科室质量控制
科主任全面负责本科质量管理工作,包括基础质量管理(关键环节、重点岗位等),环节质量控制,终末质量检查、评价等。
4.1.3个体质量控制
通过自我学习、自我控制,形成以个体管理为主,层层负责、逐级把关、相互联系、相互协调、相互控制的质量责任制。
4.2医疗质量系统控制
4.2.1全面控制质量
4.2.1.1对患者从来院就诊到离院的整个诊疗过程进行质量控制。
4.2.1.2对各部门、各环节及全过程的各项诊疗、护理、检查操作和其他非医疗管理、医疗及生活服务等工作进行全面质量控制。
4.2.2全程质量控制中的重点控制
4.2.2.1关键环节:
检诊、三级查房、病历书写、会诊、手术、抢救及圈手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等。
4.2.2.2重点对象:
危重、疑难、抢救、监护、甲类手术、高新技术及其他60岁以上高龄特殊病人。
4.3医疗质量信息控制
4.3.1信息反馈控制:
将医疗质量管理纳入HIS系统,应用计算机对信息进行处理。
4.3.2信息前控制:
通过抓影响医疗质量的薄弱环节,实行预先控制,消除质量隐患。
4.4临床路径管理
临床路径是针对病人管理无序状况进行的一种优化、简化和增效的管理,是针对ICD码对应的病种或某种手术,由院内的有关专家,共同制定一种大家认可的治疗、护理模式(流程),让病人由住院到出院都依此模式来接受治疗,在规定的时间、预算的费用内达到预定的治疗结果,通过此种方式来控制医疗成本,维护并提高医疗质量。
临床路径是一个重系统、重过程的质量管理模式;
是一个综合多学科的标准化质量控制工具。
其特点为:
4.4.1转交传统医疗模式
由现行的多部门分别面向病人的部门性医疗服务模式向由多部门共同面向病人的整体医疗服务模式转变。
使病人的整个住院过程成为一个衔接严密的无缝踪过程,体现了医院“以人为本”、人性化、个体化医疗护理服务理念更为重要的是把医疗、护理、药理、医技、营养、康复和管理等过程整合在一起,将多个部门构成一个不可分割的整体,转变了团队医疗的传统模式。
4.4.2诊疗标准具有操作性
临床路径是预先制定的具体实施“医嘱”,并具有确定的法规性质,医护人员必须认真执行。
此模式使护理人员不再机械地执行医嘱,可以有计划、有预见性地进行护理工作。
同时,病人能全面了解自己的医疗护理计划,主动参与医疗护理过程,达到医患双方相互促进,主动护理与主动参与相结合的护理模式。
4.4.3临床路径强调的内容
4.4.3.1强调医师、护士、药师以及相关人员在整个诊疗过程的职责。
4.4.3.2强调将医疗过程的每一个环节进行分解,按PDCA循环管理法进行控
4.4.3.3强调选择能够达到预期目标的“路径”,制定完善的路径标准、严茗
管理办法和变异分析等可行性措施。
4.4.3.4强调表格病案、标准过程、记录简化、时间排序、变异分析等。
4.4.3.5强调总结和质量持续改进。
4.4.4临床路径的作用与效果
4.4.4.1控制医疗收费,调整收费结构,缩短住院天数,降低医疗成本。
4.4.4.2规范医师行为,开展合理医疗,提高管理水平。
4.4.4.3明确各方职责,快速识别差异,加强个案管理,顺畅诊疗过程、保证医疗质量。
。
+
4.4.5临床科室的临床路径管理
4.4.5.1查房时要求上级医师对路径完成情况进行检查、讲评与指导。
4.4.5。
2结合病历书写制度,住院医师要对路径文件认真填写,上级医师、护士要求逐级签字、逐级负责。
具体包括:
4.4.5.2.1病人入院后,由责任护士将医师版临床路径表单附在病历前面,并将;
人的一般情况填写清楚。
4.4.5.2.2病人入院时,责任护士将病人版临床路径表单交绐病人,并对其进行详细解释说明。
4.4.5.2.3每天各级医师、护士依照路径规定的内容完成医疗护理计划,医师按照标准化医嘱单开医嘱。
2.4对于路径实施中发生的变异(包括发生时间、变异内容、变异原因对住院曰的影响等),值班护士要及时、详细地在变异记录单上记录值班护士、责任护士、住院医师和主治医师均要签名。
4.4.5.2.5每天的工作结束后,住院医师与值班护士要在医师版的临床路径表单上签名。
4.4.5.2.6病人手术后,住院医师每天要根据术后康复状况评价表中规定的指标进行评价,并认真填写。
如果病人达到出院标准,告知上级医师安排出院。
4.4.5.2.7病人出院后,值班护士负责收集整理路径记录单和变异记录单,并将单中项目填写完整。
4.4.5.2.8个案管理者在病人出院后认真填写个案评价登记表,每月对变异情况进行汇总,形成变异分析报告,上交临床路径管理小组。
4.4.5.3变异的管理
4.4.5.3.1住院医师和责任护士在制定医疗护理计划时不允许擅自偏离路径内容,如有偏离必须经过主治医师和护士长同意并签字。
4.4.5.3.2主治医师和护士长负责对住院医师和护士制定的医疗护理计划每天进行检查,发生变异时要进行判断,如果合理要批准,并在变异记录单上签名,如果不合理进行纠正。
4.4.5.3.3发生影响住院天数的变异时,住院医师要向责任护士进行说明或解释,由责任护士在临床路径表单注明并在变异记录表中记录和说明。
5、医疗质量管理实旌方案
5.1医疗质量管理实旅策划
5.1.1策划内容
5.1.1.1组织机构与领导。
5.1.1.2策略性计划制订。
5.1.1.3人员训练与教育。
5.1.1.4系统及流程管理。
5.1.1.5信息系统建立与管理。
5.1.1.6绩效评估及满意度测评。
5.1.2全员参与
5.1.2.1做好加强质量意识及质量安全的宣传。
5.1.2.2树立典型,以点带面,以优促劣。
5.1.2.3专人负责,分层次、分重点,将质量工作落实到每个具体岗位、具体人员。
5.1.3各负其责、分工合作
5.1.3.1各部门明确职责、职能清晰,按医疗质量管理要求和标准分工。
5.1.3.2涉及多部门的工作,要明确各自职责,相互协作,避免推诿,必要时开联席会议协调。
5.1.4建立定期监测系统
5.1.4.1设计规范性统计报表,运用统计信息进行质量考评。
5.1.4.2建立质量监控信息系统,依据标准定期评估各部门质量情况。
5.1.4.3统计对比。
进行自我比较和同级比较,寻找差距,确立目标,持续改趔
5.1.5解决专项质量问题
5.1.5.1对带有全局性或规律性的医疗质量问题,医院制定专项解决措施。
5.1。
5.2依据解决结果,修订制度.优化流程,推广实施。
5.1.6医院建立了奖惩机制,根据《质量考核标准》进行奖惩。
5.2医疗质量管理实旅步骤
5.2.1策划设计阶段
5.2.1.1设计质量管理模式,建立质量评估标准。
5.2.1.2实旌培训辅导:
制定质量教育计划,对各类人员进行分层培训。
5.2.2实施阶段
5.2.2.1制定实施细则。
做好实施记录。
5.2.2.2定期检查质量运行情况,详细记录。
5.2.2.3进行评估质量。
5.2.3总结整改阶段
针对质量检查结果及时反馈到科室主任及个人,奖优罚劣,分析研究,提出整改意见,制定整改措旌并持续改进。
5.3医疗质量管理具体要求
5.3.1对质量考核人员要求
5.3.1.1质量管理各职能部门考核检查人员相对固定。
5.3.1.2质量管理考核人员要正直、公正,坚持原则。
5.3.1.3质量管理考核人员要具备一定医学专业技术水平。
5.3.1.4质量管理考核要合理配备医疗、护理、医技、院感、药剂、总务、院容等人员。
5.3.2对质量考核要求
5.3.2.1明确合理划分考核职责:
一个质量职能部门可以负责或参加多项质量活动,但一项质量活动只能由一个职能部门统一负责管理。
5.3.2.2制定科学考核细则,内容全面、规范。
5.3.2.3质量考核结果及时反馈,院长行政办公早会及时汇报考核结果,院务会每月反馈。
5.3.2.4质量考核结果奖惩分明,并与员工职称晋升、职务提升、奖金分配等挂钩。
5.3.2.5要建立医疗质量考核工作长效机制,持之以恒。
5.3.2.6健全鉴督约束机制,保证考核公平、公开、公正、真实、客观。
6、医疗质量管理部分相关流程图
包头市中心医院质量管理联席会议制度与机制
一、联席会议的作用
质量管理工作联席会议在医院工作中发挥着重要的作用,首先,提高了各职能部门对质量管理工作重要性的认识,规范了广大职工的医疗行为;
第二,使临床一线和医技各科室对在工作中存在的一些问题,能及时起到协调、沟通的作用,使广大职工能够尽职尽责,认真完成工作任务,研究制定一些措施来规范各自的工作,达到解决问题的目的;
第三,根据医院工作韵高风险性质,采取事前、事中、事后监督相结合的做法,具有指导性强,联席会议决定的事宜都是工作中遇到的现实问题,使大家能很快达成共识,有利于工作顺利进行。
二、联席会议的形成
质量管理工作联席会议的形成主要以会议为主,从参加联席会议的主体分:
多方联席会议、双方联席会议:
从召开会议的形式分:
讨论式联席会议、大家发言式联席会议、现场办公联席会议:
从会议内容分:
全面工作联席会议、阶段性工作联席会议、专项工作联席会议。
三、联席会议的内容
传达、贯彻卫生局及医院有关规定或会议精神,。
沟通协调解决工作中存在的质量问题,提高各科室执行力,研究改进工作方法,提高工作质量。
四、联席会议的制度:
(一)有多个部门(两个以上科室)参如的联席会议。
(二)每季度召开联席会议不少于一次,要求有工作记录,效果评价、改进措施。
(三)联席会议能够讨论解决、协调、沟通各部门之间的质量问题,谋取共同的解决方案。
(四)对质量安全管理与持续改进所取得的效果进行审核。
包头市中心医院
质量管理考核标准
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