外科骨科读书笔记临五三班Word格式文档下载.docx
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【骨折的临床表现】
全身表现
休克
主要原因为出血;
【骨盆骨折,股骨骨折,多发性骨折,出血量可达2000ml以上】
【开放性骨折并发重要脏器损伤时也可导致休克】
发热
一般体温正常;
【骨盆骨折,股骨骨折,血肿吸收时可出现低热,一般不超过38度】
【开放性骨折,出现高热,应考虑感染】
局部表现
骨折的一般表现
1.疼痛
【骨折处出现剧烈疼痛;
特别是移动患肢时加剧,伴明显压痛】
2.肿胀
【骨折时,骨髓,骨膜及周围组织血管破裂出血,在骨折处形成血肿;
软组织损伤造成水肿;
使得患肢严重肿胀,甚至出现张力型水疱和皮下瘀斑】
3.功能障碍
【肿胀和疼痛使得患肢功能受限;
如为完全性骨折,受伤肢体活动功能完全受限】
骨折的特有体征
畸形
骨折端的移位可使患肢外形发生改变;
主要表现在缩短,成角或旋转畸形
异常
活动
正常情况下肢体不能活动的部位,骨折后出现不正常的活动
骨擦音/摩擦感
骨折后,俩骨折端相互摩擦时,产生骨擦音或摩擦感
备注
具有以上三个特征之一者,可诊断为骨折
【骨折的并发症】
早期并发症
5个
严重创伤,骨折引起大出血或重要器官损伤所致
【脂肪栓塞综合症】
发生于成人;
【由于骨折处髓腔内血肿张力过大,骨髓被破坏,脂肪滴进入破裂的静脉窦内,引起肺脑栓塞】;
临床上:
呼吸功能不全,发绀,胸部拍片有广泛肺实变;
动脉低血氧可导致烦躁不安,嗜睡,昏迷甚至死亡
重要内脏器官损伤
1.肝脾破裂【严重的下胸壁损伤】;
2.肺损伤【肋骨骨折】
3膀胱和尿道损伤【骨盆骨折】4.直肠损伤【骶尾骨骨折】
重要周围组织损伤
重要血管损伤;
周围神经损伤;
脊髓损伤
【骨筋膜室综合症】
定义:
由骨,骨间膜,肌间隔和深筋膜形成的【骨筋膜室】内【肌肉和神经】因【急性缺血】而产生的一系列早期症候群;
最多见于前壁掌侧和小腿;
机制:
骨筋膜室内压力增高导致供应肌肉的小动脉关闭,形成缺血-水肿-缺血的恶性循环
分期:
1.濒临缺血性肌挛缩;
2.缺血性肌挛缩;
3.坏疽
晚期并发症
10个
坠积性肺炎;
压疮;
下肢深静脉血栓形成;
感染;
缺血性骨坏死;
缺血性肌挛缩【最严重】;
关节僵硬【最常见】
【损伤性骨化】
又称【骨化性肌炎】;
由于关节扭伤,脱位或关节附近骨折,骨膜剥离形成骨膜下血肿,血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨化,造成严重关节活动功能障碍
【创伤性关节炎】
关节内骨折,关节面破坏后未能准确复位;
骨愈合后关节面不平整,长期磨损易引起创伤性关节炎,致使关节活动后出现疼痛
【急性骨萎缩】
【Sudeck’satrophy】损伤所致关节附近的痛性骨质疏松,亦称反射性交感神经性骨营养不良;
好发于手足骨折;
典型特点是疼痛和血管舒缩紊乱
【骨折的移位及影响因素】
【移位形式】5种:
成角移位;
侧方移位;
缩短移位;
分离移位;
旋转移位
【影响因素】1.外界暴力的大小,性质和作用方向
2.肌肉的牵拉
3.骨折远端侧肢体重量的牵拉
4.不恰当的搬运
【骨折的二期愈合过程】
血肿【骨髓腔,骨膜下及周围组织血管破裂出血,形成血肿,后为血块】
血肿炎症机化期{无菌性炎症【骨折端缺血,部分骨组织和软组织坏死】
血肿机化【炎症细胞侵入骨坏死区,逐渐清除血凝块,坏死组织和死骨】
膜内成骨【骨内外膜增生→形成骨样组织→形成新骨→内骨痂&
外骨痂】
原始骨痂形成期{软骨内成骨【纤维组织→软骨组织→成骨细胞侵入→新骨→连接骨痂】
原始骨痂【连接骨痂与内外骨痂相连→形成桥梁骨痂,4-8周临床愈合】
原始骨痂【骨小梁逐渐增粗;
排列逐渐规则和致密;
】
骨板形成塑形期{死骨清除和新骨爬行;
坚强骨性连接【原始骨痂被板层骨替代;
8-12周】
【影响骨折愈合的因素】
一【全身因素】
1.年龄【儿童愈合快,老年人愈合慢;
新生儿2周,成人一般3个月左右】
2.健康状况【慢性消耗性疾病愈合时间明显延长】
二【局部因素】
1.骨折的类型和数量
A.螺旋和斜型骨折,愈合快;
B.横形骨折,愈合慢;
C.多发性骨折和一骨多段骨折,愈合慢;
2.骨折部位的血液供应
类型
典型
理解
两骨折端血液供应均良好
干骺端骨折
【桡骨远端骨折;
胫骨髁骨折】
一骨折端血液供应较差
胫骨中下1/3段骨折
胫骨中下1/3段没有血管孔,仅靠滋养动脉承担(通过上中1/3段后面的血管孔中),骨折后,滋养动脉断裂,远侧骨折断血液供应明显减少。
两骨折端血液供应均差
胫骨中上段和中下段两处骨折
上段骨折:
一骨折端血液供应差;
下段骨折:
两骨折端血液供应均差
上段愈合较下端快
骨折断完全丧失血液供应
股骨颈囊内骨折
股骨头完全失去血液供应,容易发生缺血性坏死
3.软组织损伤程度
→直接损伤骨折段附近的肌肉,血管和骨膜;
破坏血液供应,影响骨折愈合
4.软组织嵌入
影响复位;
阻碍两骨折端的对合及接触
5.感染
开放性骨折,局部感染可导致化脓性骨髓炎;
软组织坏死和死骨形成
三【治疗方法的影响】
1.反复多次的手法复位→损伤局部的软组织和骨外膜
2.切开复位→软组织和骨膜剥离过多,影响骨折段的血供
3.过多摘除碎骨片【开放性骨折清创时】→骨质缺损
4.持续骨牵引治疗时,牵引力过大→骨折段分离;
血管痉挛导致血液供应不足
5.骨折固定不牢靠→骨折处仍受剪力和旋转力的影响→干扰骨痂生长
6.过早和不恰当的功能运动→妨碍骨折部位的固定,影响愈合
【一期愈合】
骨折复位和坚强内固定以后,骨折的断端可通过哈佛系统重建直接发生联系;
X线上无明显外骨痂形成,而骨折线逐渐消失;
特征为愈合过程中,无骨皮质区吸收,坏死骨在被吸收的同时由新的板层骨取代,而达到皮质骨间的直接愈合
【骨折临床愈合标准】
1.局部无压痛及纵向叩击痛
2.局部无异常活动
3.X线片显示:
骨折处有连续性骨痂,骨折线已经模糊
4.拆除外固定后
如为上肢,能向前平举1kg重物持续达1分钟;
如为下肢,不扶拐能在平地步行3分钟,并且不少于30歩
连续观察两周,骨折处不变形
【骨折的急救】
【4步骤】抢救休克→包扎伤口→妥善固定→迅速转运
【妥善固定的目的】
1.避免骨折段在搬运过程中对周围重要组织的损伤
2.减少骨折段的活动,减少病人痛苦
3.便于运送
【骨折的治疗原则】
1.
复位:
移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系,重建骨的支架;
基础
2.
固定:
将骨折维持在复位后的位置关键
3.康复治疗:
不影响固定情况下,尽快的恢复患肢的肌,肌腱,韧带,关节囊的舒缩活动
【骨折病】补充
肿胀;
关节强硬;
肌腱粘连;
肌肉萎缩;
骨质疏松或萎缩;
皮肤营养障碍
【骨折的复位标准】
1.【解剖复位】
通过复位,恢复了正常的解剖关系;
对位和对线完全良好
2.【功能复位】
【概念】
经复位后,两骨折段虽未恢复到正常的解剖关系,但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者
【标准】
A.旋转移位,分离移位:
必须完全矫正;
B.缩短移位:
在成人下肢不超过1cm;
儿童下肢不超过2cm(无骨骺损伤)
C.成角移位:
下肢骨折时:
轻微的向前/向后成角,可在骨痂改造期自行矫正;
向侧方成角移位,日后不能矫正,必须完全复位;
上肢骨折时:
肱骨干稍有畸形,对功能影响不大;
前臂双骨折则要求对位对线均好,否则影响旋转功能
D.长骨干横形骨折:
骨折端对位至少达1/3;
干骺端骨折:
至少对位3/4
【手法复位的步骤】了解
解除疼痛→肌松弛位→对准方向→拔伸牵引
1.2上肢骨、关节损伤
1.2.1锁骨骨折keyword【臂丛损伤】
【分类及移位特点】
1.发生在【锁骨外端】
【远折端】向下移位→肩部重力作用
【近折端】向上移位→移位较大者,怀疑喙锁韧带损伤
2.发生在【锁骨中段】
【远折端】向前下移位→由于上肢的重力作用&
胸大肌上份肌束的牵拉
【近折端】向上,后移位→胸锁乳突肌牵拉
【临床表现及诊断】
【症状】
(5个)
1.肿胀;
瘀斑,肩关节活动使疼痛加重;
2.病人用健手托住肘部→减少肩部活动导致的骨折端移动→减少疼痛;
3.头部向患侧偏斜→减轻因胸锁乳突肌牵拉近端→减少疼痛
【体征】
(2个)
1.可扪及骨折端
2.有局限性压痛,有骨摩擦感
【检查】
检查【臂丛神经】和【锁骨下血管】是否损伤
【治疗】青枝骨折:
三角巾悬吊3周;
有移位者复位后8字固定4周
1.2.2.肩关节脱位keyword【方肩;
Dagus征;
Hippocrates复位】
【病因及分类】
创伤为肩关节脱位的主要原因;
多为间接暴力所致;
以前脱位最为常见;
前脱位可分为四种【锁骨下脱位】【关节盂下脱位】【喙突下脱位】【肩前方脱位】
【诊断】
1.病史:
有上肢外展外旋和后伸着地受伤历史
2.症状:
A.肩部疼痛;
肩关节活动障碍
B.患者有以兼手托住患侧前臂,头向患侧倾斜的特殊姿势
3.体征
A.
患肩呈【方肩畸形】,肩甲盂处有空虚感,上肢有弹性固定
B.【Dugas征阳性】患侧肘部紧贴胸壁,手掌搭不到健侧肩部;
或手掌搭在健侧肩部时,肘部无法贴近胸壁;
4.X片:
确定肩关节脱位的类型,移位方向,有无撕脱骨折
5.必要时行CT扫描
【手法复位方法】Hippocrates法复位→感到有弹跳及听到响声,提示复位成功,再做Dagus征检查,由阳性转为阴性
1.2.3肱骨干骨折;
keyword【桡神经】重点掌握
肱骨干骨折
病因
直接暴力→横形或粉碎性骨折;
间接暴力→斜型或螺旋形骨折
移位特点
移位取决于外力作用的大小,方向;
骨折的部位和肌肉牵拉方向;
按骨折线位置:
A.【三角肌止点以上,胸大肌止点以下】;
近折端向内向前移位【受胸大肌,背阔肌,大圆肌牵拉】
远折端向外向近端移位【受三角肌,喙肱肌,肱二头肌,肱三头肌牵拉】
B.【三角肌止点以下】;
近折端向前,外移位【受三角肌牵拉】
远折端向近端移位【受肱二头肌,肱三头肌牵拉】
临床表现
受伤后,上臂出现【疼痛】【肿胀】【畸形】【皮下瘀斑】【上肢活动障碍】;
(3个)
可发现【假关节活动】【骨摩擦感】【骨传导音减弱或消失】
【X线拍片】
确定骨折类型和移位方向
并发症
【合并绕神经损伤】
→垂腕
→各手指掌指关节不能背伸,拇指不能伸
→前臂旋后障碍
→手背桡侧皮肤感觉减退或消失
治疗原则
(1)大多数肱骨干横形或短斜形骨折可采用非手术方法治疗
【手法复位,外固定】
麻醉→仰卧→牵引【三角肌上,内收位牵引】【三角肌下,外展位牵引】→复位【畸形矫正,骨传导音恢复证明成功】→外固定【小夹板固定】【石膏固定】
成人:
6-8周;
儿童:
4-6周
(2)手术治疗
【切开复位,内固定】
麻醉→仰卧→切口和暴露【从肱二头肌,肱三头肌间切口】→复位与固定
注:
有桡神经损伤的病人,术中探查神经
A.若完全断裂,一期修复桡神经;
B.若为挫伤,神经连续性存在,则切开神经外膜,减少继发改变
1.2.4肱骨髁上骨折重点掌握
Keyword【肱动脉和正中神经】【前臂骨筋膜室综合症】
伸直型
屈曲型
多为间接暴力引起
【伸直型】【近折端】向前下移位;
【远折端】向上移位
如跌倒时同时受侧方暴力,可发生尺侧或桡侧移位
【屈曲型】【近折端】向后下移位【远折端】向前移位
骨折线:
呈前上斜向后下的斜形骨折
【病史】儿童有手着地受伤史;
(4个)
肘部出现【疼痛】【肿胀】【皮下瘀斑】【肘部向后突出并处于半屈位】
【伸直型】
(5个)
【局部明显压痛】;
【骨摩擦音】;
【假关节活动】;
【肘前】可扪及到骨折断端;
【肘后三角关系正常】;
【屈曲型】
【肘上方压痛】;
【后方】可扪及到骨折端;
肘后方软组织较少,折端锐利,可形成【开放性骨折】;
【少有】神经血管损伤
1.骨筋膜室综合症
【机制:
近折端前下移位,压迫/刺破肱动脉,加上局部肿胀严重,严重影响远端肢体血液循环】→【前臂骨筋膜室综合症】→【缺血性肌痉挛】
2.肘内外翻畸形
尺侧或桡侧移位未纠正,愈合后可出现
诊断
临床表现+注意有无神经血管损伤+观察前臂肿胀程度+腕部有无桡动脉搏动+手的感觉及运动功能+肘部正侧位X片确定骨折移位情况
(1)手法复位外固定
复位时注意【肱骨下端前倾角和肘部提携角】;
以能清晰扪到桡动脉的搏动,无感觉运动障碍来决定屈肘角度。
4-5周
切口:
肱骨内下方
1.检查正中神经和肱动脉
A.血管痉挛:
复位后多缓解或切除血管外膜,缓解血管痉挛
B.血管破裂:
修补术/血管吻合术
C.正中神经挫伤:
切除外膜
2.检查是否有桡神经和尺神经损伤,进行松解或修复手术
附:
应对前臂骨筋膜室综合症策略
密切观察(前臂肿胀程度+手的感觉运动功能)→发现(高张力肿胀;
手指主动活动障碍;
被动活动剧烈疼痛;
桡动脉活动扪不清;
手指皮温降低,感觉异常)→确定骨筋膜室综合症→紧急手术,切开前臂掌背侧深筋膜,充分减压,辅以脱水剂,扩张血管药等治疗→预防前臂缺血性肌痉挛
1.2.5肱骨外科颈骨折
无移位骨折
外展型骨折
内收型骨折
粉碎性骨折
【间接暴力】
肱骨大结节与肩峰间隙增宽,肱骨头旋转
【近折端】内收位;
【远折端】
1.外侧骨皮质插入到近端髓腔→外展位成角畸形
2.内上移位→重叠移位
3.合并→向内向前的侧方移位和成角畸形
肱骨大结节与肩峰间的距离变小;
肱骨头有旋转
【远折端】位于肱骨头外侧;
合并→前外方的成角畸形和侧方移位
1.外科颈骨折合并大结节或小结节骨折
2.外科颈骨折合并肱骨头碎裂骨折
3.外科颈骨折合并肱骨头脱位
4.外科颈骨折端有碎裂骨片
肩部疼痛;
瘀斑;
肩关节活动障碍;
肱骨近端明显压痛
同前+扪到骨折断端+上臂内收位畸形
程度更重
治疗
三角巾悬吊3-4周
手法复位;
小夹板固定
手术
1.2.6桡骨下端骨折Keyword【银叉畸形&
枪刺样畸形】
伸直型→colles骨折
屈曲型→Smith骨折/反colles骨折
跌倒时,腕关节屈曲,手背着地受伤引起;
也可由直接暴力引起
腕关节处于背伸位。
手掌着地,前臂旋前时受伤;
【远折端】向桡背侧移位;
【近折端】向掌侧移位
【远折端】向掌侧,桡侧移位
【近折端】向背侧移位
【局部疼痛】【肿胀】
【典型畸形姿态:
侧面看“银叉畸形”;
正面看“枪刺样畸形”】
【局部压痛明显】【腕关节活动障碍】
【X线】
典型移位特征,因此表现为典型畸形;
可同时伴有下尺桡关节脱位和尺骨茎突骨折
【腕部下垂】【局部肿胀】【腕背侧皮下瘀斑】
【局部明显压痛】【腕部活动受限】
典型移位特征;
可同时伴有下尺桡关节损伤,与伸直型骨折的移位方向相反
以手法复位为主
附注
【Barton骨折】
桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位是桡骨远端骨折的特殊类型;
临床上表现为与Colles骨折相似的银叉畸形及相应的体征;
移位特点:
桡骨关节背侧发生骨折,腕关节随之向背侧移位
1.2.7肘关节脱位keyword【肘后三角关系改变】
【分类】
1.肘关节后脱位
2.尺侧或者桡侧侧方脱位
3.肘关节前脱位
【临床表现】
1.肘部疼痛,肿胀,活动障碍
2.肘后突畸形,前臂处于半屈位,并有弹性固定
3.肘后出现空虚感,可扪及到凹陷
4.【肘后三角关系】发生改变→考虑肘关节后脱位的存在
5.X线:
发现肘关节脱位移位情况,有无合并骨折
6.侧方脱位时,可合并神经损伤,应检查手部感觉和运动功能
【治疗】
一人复位法;
复位成功标志:
肘关节恢复正常运动;
肘后三角关系恢复正常
1.2.8前臂双骨折
【病因和分类】
1.直接暴力→同一平面的横行或粉碎性骨折
2.间接暴力→暴力先使桡骨骨折,再通过骨间膜向下传播,引起低位尺骨斜型骨折
3.扭转暴力→高位的尺骨骨折和低位桡骨骨折
1.前臂出现疼痛,肿胀,畸形和功能障碍
2.发现骨摩擦音及假关节活动;
骨传导音减弱或消失
3.X线可发现骨折的类型,准确部位及移位方向
注意:
是否合并桡骨头脱位以及尺骨小头脱位
【孟氏骨折】Monteggia骨折:
尺骨的上1/3骨干合并桡骨小头脱位
【盖氏骨折】Galeazii骨折:
桡骨干的下1/3骨折合并尺骨小头脱位
【移位特点】
桡骨上1/2骨折(旋前圆肌止点以上)
【近折端】屈曲,旋后位→旋后肌和肱二头肌牵拉
【远折端】旋前→旋前圆肌+旋前方肌牵拉
桡骨下1/2骨折(旋前圆肌止点以下)
【近折端】中立→旋前圆肌和旋后肌力量平衡
【远折端】略微旋前
桡骨下1/3
【远折端】旋前位→旋前方肌的牵拉
1.3手外伤及断肢再植
【手外伤】
【解剖】keyword【手外伤后,在功能位固定】
手的休息位:
手处于自然静止状态的姿势;
腕关节背伸10°
--15°
,轻度尺偏
手的功能位:
手可以随时发挥最大功能的位置;
腕关节背伸20-25°
手外伤后,估计日后关节功能难以恢复正常,甚至发生关节强直者,在此位固定
【损伤原因】
刺伤;
锐器伤;
钝器伤;
挤压伤;
火器伤
【检查和诊断】
1.皮肤损伤的检查
→创口的部位和性质
→皮肤缺损的估计颜色与温度:
苍白,青紫,冰凉→活力不良
→皮肤活力的判断毛细血管回流实验:
皮色恢复缓慢甚至不恢复→活力不良
皮瓣的形状大小【分叶状,多角状活力差】
皮瓣的方向【蒂在肢体近端活力>蒂在远端】
皮瓣边缘:
不出血或者暗紫色血,活力较差
2.肌腱损伤的检查
3.神经损伤的检查
A.正中神经keyword【拇运动;
桡侧半;
翻过手指到背侧】
1)拇短展肌麻痹→拇指对掌功能障碍;
拇示指捏物功能障碍
2)感觉障碍→手掌桡侧半;
【拇示中指,环指桡侧半】掌面→拇指指间关节,【示中指及环指桡侧半】近侧指间关节以远背侧
B.尺神经keyword【爪形手;
Froment征】
1)骨间肌&
蚯状肌麻痹→环小指【爪形手】畸形
2)【Froment征】
示指用力与拇指对指时:
示指近侧指间关节明显屈曲,远侧指间关节过伸
拇指掌指关节过伸,指间关节屈曲
手部尺侧,环指尺侧,小指掌背侧感觉功能障碍
C.桡神经:
keyword【感觉;
背侧;
感觉障碍:
手背桡侧;
桡侧两个半手指【背侧】【近侧指间关节】【近端】的感觉障碍
4.血管损伤的检查keyword【Allen实验】
病人用力握拳;
手中血液驱至前臂;
检查者分别用两手按压前臂尺桡动脉,不让血流通过;
再让病人伸展手指,此时手部苍白缺血;
然后放开压迫的尺/桡动脉,让血流通过,则全手迅速变红;
若放开后,手部仍苍白,则表示该动脉断裂或栓塞
5.骨关节损伤的检查
【治疗原则】
1.早期彻底清创
A.争取在伤后6-8小时进行
B.在良好的麻醉和气囊止血带控制下进行
C.从浅层到深层,顺序清创
2.正确处理深部组织损伤
A.尽可能修复深部组织;
恢复重要组织如肌腱,神经,骨关节的连续性
B.骨折和脱位在任何情况下必须立即复位固定
C.影响手部血循环的血管损伤应立即修复
3.一期闭合创口
A.创口整齐,无明显皮肤缺损者采用直接缝合/Z字成形术
B.皮肤缺损,张力过大,基底部软组织良好→采用自体游离皮肤移植修复
C.重要组织外露→局部转移皮瓣
4.正确术后处理
A.固定时间:
血管吻合后固定2周;
肌腱缝合后固定3-4周;
神经修复后固定4-6周;
关节脱位为3周;
骨折固定4-6周
B.应用破伤风抗毒素,并用抗生素预防感染
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