医疗技术审核申请书内镜Word文档格式.docx
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4、本机构医学伦理委员会成员名单(包括成员姓名、工作单位、专业、职称等情况)
5、与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施
6、开展本技术项目的风险评估与应急预案
一、医疗机构基本情况
名称
性质
□综合性医院□专科医院其它:
医院等级
级 等其它:
单位地址
邮政编码
联系电话
医疗机构负责人
项目联系人
电子邮箱
传真
概况
总床位数
张
工作人员
人
相应诊疗科目登记情况
相应
科室设置情况
二、主要技术人员情况
1.从事内镜诊疗医务人员总体情况
主
要
人
员
情
况
姓名
性别
年龄
学位
职称/职务
专业
从事本
专业时间
江礼画
男
39岁
副主任医师
眼耳鼻喉科
2.项目负责人简况
出生年月
学历、学位
职称
职务
专业
专长
执业医师资格证书编号
1.何时何地开始从事本项目的专业工作
2.本项目专业培训(进修)情况
a)时间:
b)地点:
c)指导医师:
d)操作例数:
e)参与例数:
f)其他需说明情况:
3.专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):
3.主要工作人员简况A
4.主要工作人员简况B
4.何时何地开始从事本项目的专业工作
5.本项目专业培训(进修)情况
g)时间:
h)地点:
i)指导医师:
j)操作例数:
k)参与例数:
l)其他需说明情况:
6.专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):
5.主要工作人员简况C
7.何时何地开始从事本项目的专业工作
8.本项目专业培训(进修)情况
m)时间:
n)地点:
o)指导医师:
p)操作例数:
q)参与例数:
r)其他需说明情况:
9.专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):
三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础
场
所
独立病区个
独立病床张
其它场所情况(包括内镜室、专用实验室等)
设
备
型号及产地
台数
已
开
展
三
、
四
类
手
术
已开展项目
开展时间
工作量
(例/年)
手术成功率(%)
备注
(存活情况)
四、相关辅助设施情况
室
工作用房
面积平方米
卫生标准类
主要相关设备
参与项目相关人员(1—3人)
学历学位
职务职称
从事专业年限
参与本项目例数
重
症
监
护
科
面积平方米
病床张
卫生标准类
设备条件(主要相关设备)
相
关
实
验
10
影
像
检
查
内
镜
其它相关主要科室
五、本项目开展基本情况
1.适应证
(1)慢性及慢性复发性鼻窦炎保守治疗无效者;
(2)鼻息肉;
(3)霉菌性鼻窦炎;
(4)慢性泪囊炎;
(5)鼻腔、鼻窦良性肿瘤切除;
(6)鼻腔、鼻窦恶性肿瘤探查与早期鼻腔、鼻窦恶性肿瘤的切除;
(7)垂体腺瘤切除;
(8)脑脊液鼻漏经鼻修补;
(9)难治性鼻腔止血;
(10)眶减压;
(11)视神经管减压术;
(12)鼻、鼻窦、眶内和颅底异物取出等。
此外,鼻内镜手术的应用还可以扩大到鼻神经外科或鼻眼相关外科领域。
2.禁忌证
(1)高血压、严重心肺功能不全者。
(2)有出血倾向者。
3.不良反应
主要术后并发症:
(1)出血:
是比较常见的术后并发症,一般来说患者术后都会有不同程度出血、渗血,如在蝶窦手术时损伤颈内动脉常会造成致死性出血。
。
(2)眶及眶内并发症:
手术后可能会有视力障碍、眶内血肿或气肿等症状。
(3)颅内并发症:
最常见的是脑积液鼻漏,患者总是有清水涕流出,或是持续不断的有不凝血分泌物。
4.质量控制措施
(1)配置合格的诊疗设备。
(2)培训合格的技术人员。
(3)建立完善的管理制度。
4.近3年本项目业务不良记录(包括死亡、严重并发症等)
近3年本项目业务无不良记录。
六、申报医疗机构意见
(盖章)
年月日
七、核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门审核意见
1.该项医疗技术的实施是否符合当地卫生发展规划
2.审核意见
(盖章)
年月日
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- 医疗 技术 审核 申请书