肝功能检查异常结果的解读.docx
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肝功能检查异常结果的解读
肝功能检查:
异常结果的解读
本单元将帮助您:
●识别不同类型的异常肝功能检查结果
●根据常见的异常肝功能检查结果进行鉴别诊断
●理解肝功能检查在诊断方面的局限性
●为具有异常肝功能检查结果的患者选择合理的进一步检查
简介
测量肝病的血清标志物,即通常所说的肝功能检查(LFT),已成为临床常规检查手段。
LFT是健康查体的一部分。
当患者存在不明原因的症状时,需要进行术前评估或作基线参考时,以及怀疑患有肝病时,即可采取这一检查。
因此,我们常常需要处理没有肝病而肝功能检查结果异常的患者。
尽管很多肝功能异常的"健康"患者可能患有亚临床型可治愈的肝病,但有超过一半的患者未能进行彻底的检查。
1正确判读LFT结果有助于明确诊断,评估预后及指导治疗。
异常LFT结果的传统定义是:
以健康志愿受试者的LFT结果为基础,取其较高的2.5%定为异常LFT结果。
但是,由于很多肝病为隐匿性的,这些健康受试者中的很大一部分人可能存在肝脏相关问题,只是没有被诊断出来,因此用他们的肝功能检查结果制定临界值不一定准确。
由此而言,用上述方法制定出的正常参考值可能会偏向病理水平,也就是说正常高值其实有可能是病理值。
一项大样本研究表明,对于肝功能检查结果处于正常高值的表面上看健康的人群,其肝病死亡率显著增加。
2另外,8%的美国人虽未患明显的肝脏疾病,但是他们却存在原因不明的肝功能异常,这可能与肥胖导致脂肪肝患病率增加有关。
3
相反,很多人虽然肝功能检查结果是正常的,但是可能患有重要的肝脏疾病(如丙型肝炎)。
4
常规血清肝功能检查包括以下项目:
●胆红素
●白蛋白
●丙氨酸转氨酶和/或天冬氨酸转氨酶
●碱性磷酸酶
●γ-谷氨酰转移酶
●总蛋白。
可以说,只有前两者才是肝功能的实际标志物。
其他指标反映的是肝脏或胆道的损伤程度。
另外,这些指标都不是肝脏所特有的,它们的升高也可能见于其他脏器病变。
上述肝功能指标分布在不同的肝细胞和其他脏器内。
因此,不同形式的肝功能检查结果异常代表不同的疾病过程。
丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶
丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)的显著升高可见于以下脏器或组织发生病变时:
●肝脏(尤其是肝细胞)
●心肌
●骨骼肌
●肾脏
它们的升高可见于肝细胞性肝损伤以及其他细胞坏死性疾病,比如心肌梗死。
一般而言,它们的极度升高(超过1000)仅可见于以下疾病:
●药物性肝炎(特别是扑热息痛中毒)
●急性病毒性肝炎(尤其是甲型或乙型肝炎)
●缺血性肝炎
●重度急性自身免疫性肝炎(少见)。
酒精性肝炎、慢性病毒性肝炎(比如,乙型或丙型肝炎)以及脂肪肝的转氨酶水平通常低于100。
AST/ALT比值有助于鉴别酒精性和非酒精性脂肪肝。
5 AST和血小板计数的比值是丙型肝炎肝纤维化严重程度的标志物6(但是对于其他疾病,如酒精性肝病,它的用途并不大)。
7
(用于评价一段时间内饮酒过量的指标有γ-谷氨酰转肽酶、平均红细胞容积、AST、AST/ALT比值,线粒体AST和糖类缺乏性转铁蛋白。
前四个指标易于检查且价格低廉,但乏敏感性和特异性,其它指标虽价值较大但因检测方法学的缺陷难于推广。
近来比较强调AST/ALT比值的鉴别诊断作用,轻度非酒精性脂肪性肝炎(NASH)病人ALT一般超过AST,当NASH发展至肝硬化时,AST可明显升高并超过ALT,但即使晚期NASH伴肝硬化者,AST/ALT比值仍低于2。
该比值低于1.3多提示为非酒精性,大于2则应考虑为ALD。
与其他活动性肝病相似,一些进展期NAFLD患者血清转氨酶并不增高,且抗糖尿病治疗又可改变转氨酶水平及其比值。
因此,对于那些中等度饮酒者,即使是诸项生化指标联合检测亦难区分ALD与NAFLD。
此时有必要戒酒一段时间后再重新评估肝病的病因。
事实上,在嗜酒的肥胖个体中可发现ALD和NAFLD的并存现象。
肝纤维化血清学标志物主要分为间接和直接标志物两大类:
前者包括血清氨基转移酶(如ALT、AST和GGT等)水平、凝血功能和血小板计数(PLT)等,能反映肝功能变化情况;后者包括胶原合成或降解产物、肝细胞外基质(ECM)糖蛋白和蛋白聚糖/葡萄糖胺聚糖,临床应用较多的有透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原氨基末端肽(PⅢNP)、Ⅰ和Ⅳ型胶原、层黏连蛋白(LN)。
但它们无法准确反映肝纤维化程度,单项均不能作出理想的肝纤维化诊断。
)
碱性磷酸酶
碱性磷酸酶主要来源于肝脏(多由胆管内壁细胞或构成胆小管的肝细胞膜分泌)和骨骼。
胆汁淤积(常常伴有γ-谷氨酰转移酶的升高)或各种骨骼疾病(通常不伴有γ-谷氨酰转移酶的升高)可导致碱性磷酸酶显著升高。
如果单纯依靠γ-谷氨酰转移酶无法鉴别这两类病因,则可采用同工酶法。
γ-谷氨酰转移酶
γ-谷氨酰转移酶主要分布于肝细胞和胆管上皮细胞。
它的升高通常提示存在胆汁淤积,如果不伴有碱性磷酸酶的升高,则提示存在肝脏代谢酶诱导现象,通常见于长期或过度饮酒者或服用某些药物时(如抗惊厥药或利福平)。
胆红素
胆红素是血红蛋白分解代谢的产物之一,它的升高可见于:
●溶血或外伤后导致胆红素生成过多
●胆红素结合水平下降(如Gilbert综合征)
●肝细胞衰竭
●胆管阻塞。
在其他肝功能指标均正常的情况下,非结合胆红素升高提示存在溶血或Gilbert综合征。
胆红素是一个强有力的慢性肝病预后指标。
8它可作为一个有用的预后指标,评估患者是否需要肝移植。
9
白蛋白
白蛋白在肝脏内合成。
尽管白蛋白降低提示肝脏合成功能严重受损,但它不是肝病的特异性指标,其他疾病也可导致白蛋白急剧下降,如败血症。
白蛋白的血清半衰期是20天,所以它不是急性肝损伤的有力指标。
但是,它有助于估测预后,而且可用于评估慢性肝病的合成功能,是一个良好的合成功能标志物。
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凝血酶原时间
虽然肝功能检查项目中一般不包括凝血酶原时间,但是当排除维生素K缺乏或吸收不良时(通常需要静脉补充维生素K),凝血酶原时间即成为一个非常重要的慢性肝病预后指标9。
凝血酶原时间也是暴发性肝衰竭的早期预后指标,具有重要意义。
10
学习小知识
体检非常重要。
该患者存在腹水。
腹水和肥胖通过视诊即可鉴别,而且腹水患者的移动性浊音呈阳性。
1.一名40岁女性出现疲倦12个月。
她在酒吧当侍者,她的饮酒量为:
每周两天,每天大约喝2.5升啤酒。
她没有静脉用药史,最近也没有出国旅行。
她在基层诊所接受了一些检查,结果如下:
胆红素:
8(正常范围:
0-17μmol/l)
碱性磷酸酶:
135(正常范围:
40-125μmol/l)
丙氨酸转氨酶:
522(正常范围:
0-35μmol/l)
γ-谷氨酰转移酶:
64(正常范围:
0-40μmol/l)
总蛋白:
90(正常范围:
65-85μmol/l)
白蛋白:
44(正常范围:
34-50μmol/l)
甲肝IgM
阴性
乙肝e抗原和s抗原
阴性
丙型肝炎抗体
阴性
IgG
25(正常范围:
6.9-14μmol/l)
IgA
3(正常范围:
0.88-4.1μmol/l)
IgM
2(正常范围:
0.34-2.1μmol/l)
2.有可能是下列哪一种肝脏疾病?
Youranswer
Correctanswer
a
酒精性肝病
b
乙型肝炎
c
丙型肝炎
d
原发性胆汁性肝硬化
e
自身免疫性肝炎
3.That'snotright.Thecorrectansweris自身免疫性肝炎
4.That'snotright.Thecorrectansweris自身免疫性肝炎
5.That'snotright.Thecorrectansweris自身免疫性肝炎
6.That'snotright.Thecorrectansweris自身免疫性肝炎
7.Correctanswer:
自身免疫性肝炎
a.酒精性肝病
从患者的检查结果看,不像是典型的酒精性肝病。
在酒精性肝炎中,丙氨酸转氨酶通常低于100IU/l,而IgA常常升高。
一般来讲,γ-谷氨酰转移酶也会升高。
b.乙型肝炎
乙型肝炎的血清标志物呈阴性。
在乙肝或HIV共同感染的早期,血清标志物可以为阴性,但是这非常少见,而且该患者的前驱症状持续时间很长,所以应排除这一诊断。
c.丙型肝炎
急性丙型肝炎非常少见,11而且IgG的特异性升高并不支持这一诊断。
d.原发性胆汁性肝硬化
原发性胆汁性肝硬化是一种胆汁淤积性肝病,而且常常伴有碱性磷酸酶的升高。
e.自身免疫性肝炎
该患者的肝功能检查结果是肝炎的(以丙氨酸转氨酶升高为主)典型表现,且IgG水平也有升高。
如果没有化验免疫球蛋白,则可以用总蛋白减去白蛋白来计算免疫球蛋白的水平。
另外一项非常重要的检查是自身抗体检测(抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体)。
1.一名24岁医学生出现黄疸。
他最近曾患胃肠炎,已经痊愈,现无症状。
他最近一个月未曾饮酒。
他之前的饮酒量为:
每周5个晚上,每晚大约喝3升啤酒。
他否认外出旅游史、静脉用药史以及家族史。
他在基层诊所进行了肝功能检查,结果如下:
胆红素:
36(0-17μmol/l)
碱性磷酸酶:
112(40-125IU/l)
丙氨酸转氨酶:
23(0-35IU/l)
γ-谷氨酰转移酶:
20(0-40IU/l)
2.最可能的诊断是什么?
Youranswer
Correctanswer
a
胆结石
b
Gilbert综合征
c
病毒型肝炎
d
自身免疫性肝炎
e
药物诱导性肝炎
3.That'snotright.ThecorrectanswerisGilbert综合征
4.Correctanswer:
Gilbert综合征
5.That'snotright.ThecorrectanswerisGilbert综合征
6.That'snotright.ThecorrectanswerisGilbert综合征
7.That'snotright.ThecorrectanswerisGilbert综合征
a.胆结石
这一年龄段男性一般不会出现无症状性胆结石。
胆结石的肝功能检查结果为:
胆红素水平升高,同时伴有碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶的升高。
b.Gilbert综合征
Gilbert综合征是一种良性的常染色体隐性遗传病,12是由于缺乏胆红素结合酶而造成的。
它的患病率为总人口的5%,通常没有症状。
在排除溶血的前提下,空腹血化验示非结合性胆红素升高即可确诊Gilbert综合征。
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