心肺复苏最新研究进展Word格式.docx
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猝死就是患者猝然而死,无论患者本人还是他(她)的家人都始料不及,这就是该病的可怕之处。
心搏骤停的命名
心肺复苏英文“CPR”:
徒手心肺复苏(心脏按压和人工呼吸)。
中文“心肺复苏”:
包括所有形式的复苏(CPR.电击除颤.气管插管.药物等)。
2010年心肺复苏指南:
生存链的基本内容
二.美国心脏协会2013年复苏共识简介
•全世界每年有1亿3千5百万人死于心血管病,其中心脏停搏(CA)是重要的致死原因之一。
•全球CA患者的生存率为2~11%。
•CA是美国最致命的公共卫生问题之一,它导致的死亡超过大肠癌、乳腺癌、前列腺癌、流感、肺炎、车祸、HIV、枪支案件和家庭火灾致死人数的总和。
——2013年心肺复苏共识
•CPR是一种挽救生命的干预措施,是心脏停搏患者复苏的基石。
•CPR本质上是低效的,即使严格按照指南操作,它仅能给心脏提供正常血流的10%~30%,给脑提供正常血流量的30%~40%。
改善CPR质量的四项重要内容
1.急救人员团队CPR操作的标准化和规范化
2.监测和反馈:
监测患者对复苏的反应及急救人员操作的规范性
3.复苏团队层面的组织和协调工作:
在复杂情况下中确保高质量CPR
4.系统的CPR持续改善计划(CQI)
•对于心脏停搏患者,必须通过有效的心脏按压产生足够的血流,才能输送氧气和代谢物质。
CA后患者能否恢复自主循环(ROSC),主要取决于CPR是否给心肌输送了足够的氧和血流。
•冠状动脉灌注压(CPP)是CPR时心肌血流量的主要决定因素。
在心脏按压的放松阶段,主动脉舒张压与右心房舒张压之间的差即为CPP。
高质量CPR的五个主要因素是:
①按压时段(CCF)
②按压频率(100~120次/min)
③按压深度(≥50mm)
④胸壁充分回弹
⑤避免过度通气。
•理解这些因素的重要性及其相对关系是至关重要的,对于急救者来说是改善患者预后,对于教育者来说是改进复苏培训的质量,对管理者来说是为确保医疗卫生系统的高质量,对厂商来说是为优化急救者、教育者和管理者开发优化CPR必需的设备。
2.监测和反馈
•格言:
“ifyoudon’tmeasureit,youcan’timproveit”(如果你不能衡量它,你就不能改善它)。
•监测CPR质量是过去20年中复苏实践的一个最显着的进步。
没有CPR监测和对CPR操作的后续了解,就不可能有改进和优化。
不监测CPR行为就像没有高度表飞行的飞机。
•监测对象:
①患者(对复苏的反应);
②急救者(各种抢救动作的规范性)。
监测内容
•目前只能追溯回顾某些重要参数有CCF、按压深度、按压-通气比、CPP、动脉舒张压、二氧化碳波形图(ETCO2)、电击前及围电击期和电击后的按压暂停时间等。
•当前的技术还不能评估其它参数(通气速度,气道压力,潮气量,充气时间)。
监测方式
•仪器监测
•视觉观察
•不推荐脉搏检查,CPR期间,触摸脉搏存在很多潜在的问题,因此,不建议将其作为监测CPR效果的可靠手段。
反馈:
根据患者及急救者的情况及时做出调整和改进。
3.复苏团队层面的组织和协调工作
•指挥者统筹全盘
•设计复苏团队成员的行动
•团队成员的沟通和配合
•……
•心脏复苏工作后的总结报告和讨论,并有复苏的实施者参与。
•使用检查表
•使用现有的数据
•与现有的医学继续教育整合
系统评述/质量改进
三.如何提高心肺复苏成功率?
A.对心肺复苏的基本认识
认识1:
心肺复苏是一项复杂的系统工程,它的成功率非常低,并不是所有的患者都可以复苏成功。
•认识2:
一些心脏停搏患者的心脏并非病入膏肓,asClaudeBecknoted,“cardiacarrestvictimshave
•认识3:
有时即使是复苏非常及时,操作非常规范,用药非常得当,但仍有很多患者离去,这是为什么?
•答案:
患者不具备生存条件。
复苏者应明确复苏成功的基本条件。
急救医生只有了解了患者的生还条件,才能在复苏过程中找到或创造这些条件,进而提高心肺复苏成功率。
认识4:
对具备生还的基础条件的患者,心肺复苏成功的三项决定性因素:
必须提高临床医生对心搏骤停的诊断意识。
C.根据不同情况制定相应复苏策略
•根据院外心搏骤停的特点,应该将院外现场复苏分为即刻复苏(straightresuscitation)和延时复苏(delayedresuscitation)两种,前者为患者心搏骤停发生后4分钟内开展的复苏,后者指患者心脏停跳4分钟后开展的复苏,两者在抢救次序抢救内容和方法上有很大的区别。
因此在院前复苏技术的科研设计和登记、统计等方面应该将其分开研究,不能一概而论。
•根据患者的情况采用不同的复苏手段,而不是千篇一律。
•
寻求最佳答案:
抢救心搏骤停患者时应首先实施:
A.拨打急救电话;
B.心脏按压;
C.电击除颤;
D.以上都不是。
取决于患者的情况!
D.心肺复苏时的除颤要点
电击复律de
优越性
迅速:
复律多在数秒钟内;
可靠:
疗效90%~100%;
安全:
副作用和不良反应少;
惟一:
其他疗法不会产生疗效。
室颤类型
原发性室颤:
多由突发的心肌缺血(急性冠状动脉综合征)或基因缺陷型心肌离子通道障碍造成,此类室颤是除颤的最佳适应证。
继发性室颤:
在心力衰竭、休克、代谢及电解质紊乱、缺氧、中毒等严重情况基础上发生的室颤。
对此类室颤虽然可以除颤,但效果极其有限,如不解决继发原因,则患者预后很差。
根据北京阜外医院的临床资料,继发性室颤的除颤成功率为40%~50%,即使复苏成功,患者的住院病死率仍高达50%~70%【1】。
终末性室颤:
慢性衰竭性疾病或终末期疾病患者临终前发生的室颤,此类室颤不适合除颤。
即使实施除颤,也不能挽救患者,这是由于患者的生命已经走到了尽头。
电击时间每延长1分钟,复苏成功率下降7%~10%。
除颤成功时机转瞬即逝,患者能否生存,取决于从室颤发生到进行除颤的时间。
——除颤前提——
心搏骤停原因的临床分类
怎样判断除颤后患者是否有能力自行起搏?
•1.心搏骤停的持续时间——是否超过4分钟
•2.患者年龄——是否超过70岁
•3.导致患者心搏骤停的原发疾病——是否为继发性心搏骤停.是否为严重的终末期疾病
•4.心脏基础情况——有无器质性心脏病、其病程及程度
•5.有无窦房结功能障碍——年龄.右冠脉供血情况.病窦综合症史等
•6.缺氧状况——是否已经得到纠正
•7.电解质情况——是否有低血钾等
老年人的心脏传导系统在结构与功能上都有退行性改变,主要在窦房结,年轻人窦房结区的P细胞占50%,老年人逐渐减少,75岁以上可能少至10%。
•①最佳除颤时机:
先按压?
还是先除颤?
•Cobb等在一项回顾性研究中指出,除颤前先行90s的CPR可以改善心搏骤停患者的生存率和神经功能。
这使得更多研究者开始研究除颤和CPR的先后顺序对抢救心搏骤停患者的影响。
•CobbLA,FahrenbruchCE,WalshTR.Influenceofcardiopulmonaryresuscitationpriortodefibrillationinpatientswithout-of-hospitalventricularfibrillation.JAMA,1999,281:
1182-1188.
•Wik等人研究发现,反应时间小于5min时,院外心搏骤停患者的出院生存率,先除颤组与先按压组差异无统计学意义,但反应时间大于5min时,先按压组的出院生存率则明显优于先除颤组。
•Wik,L,HansebTB,FyllingF,etal.Delayingdefibrillationtogivebasiccardiopulmonaryresuscitationtopatientswithout-of-hospitalventricularfibrillation:
arandomizedtrial[J].JAMA,2003,289(11):
1389-1395.
•有学者发现如果反应时间长于4~5min,先进行1.5~3minCPR再除颤比立即除颤有更高的ROSC和出院生存率。
•JacobsIG,FinnJC,OxerHF,etal.CPRbeforedefibrillationinout-of-hospitalcardiacarrest:
arandomizedtrial[J].EmergMedAustralas,2005,17
(1):
39-45;
•基于这样的研究结果,新指南认为没有足够的证据推荐或反对在除颤前先进行一段时间CPR。
因此推荐对于院外心搏骤停的患者立即开始CPR,同时检查是否为可除颤心律并准备除颤器,一旦除颤器准备好立即电除颤。
•WikL,HansenTB,FyllingF,etal.Delayingdefibrillationtogivebasiccardiopulmonaryresuscitationtopatientswithout-of-hospitalventricularfibrillation:
arandomizedtrial[J].JAMA,2003,19,289(11):
1389-1395;
•CobbLA,FahrenbruchCE,WalshTR,etal.Influenceofcardiopulmonaryresuscitationpriortodefibrillationinpatientswithout-of-hospitalventricularfibrillation[J].JAMA,1999,281(13):
1182-1188.
②决定是否除颤的因素:
除还是不除?
VF持续时间及波形是决定CPR和电除颤优先次序的因素,并且只有VF波频率和振幅达到一定阈值时,除颤才有较好效果,如VF持续时间超过5min,或VF波频率和振幅没有达到一定阈值,应先CPR再除颤。
另外,VF波频率为(6.79±
2.26)HZ,振幅大于0.3mV时电除颤,成功率可高于80%。
马承君,马哲,白岩松,等.心肺复苏与电击除颤优先次序的临床研究[J].中国急救医学,2010,30(12):
1127-1129.
室颤频率
室颤振幅
临床对策
200~400次/min
0.2~0.6mV
200J
>400次/min
>0.6mV
150J
≤200次/min
≤0.2mV
CPR&
药物
低体温患者心室颤动发生率较高,因此在抢救低体温患者时一定要做好电击除颤的准备。
低体温患者电击除颤的特殊性在于,体温愈低心室颤动阈愈低,除颤成功率愈低,当体温低至30℃以下时,成功转复为正常的窦性心律几乎是不可能的。
因此,对于低体温患者,应首先实施心脏按压同时加温,待体温上升后再实施除颤。
张迅英,钟敬泉:
心肺脑复苏方法淹溺者心肺复苏方法(下)中国临床医生2009年第37卷第6期(总428)P28
④是否连续反复除颤:
既往对于较长时间的室颤,如果一次除颤不成功,往往会进行多次除颤。
指南不推荐这种做法,理由是:
动物研究发现对于较长时间的室颤,反复电除颤可能造成心肌损伤,导致左室顺应性降低,舒张末期容积减小,复苏成功率降低,即使复苏成功,也可能出现难以纠正的心功能障碍。
反复除颤势必会延长停止心脏按压的时间。
万智,唐万春.2015心肺复苏指南展望[J].中华急诊医学杂志,2011,20
(1):
7-10.
在现场只有一个人的情况下,应首先怎样做?
情况与对策1:
缺氧性心搏骤停——首先实施2分钟的CPR,然后打电话呼救。
情况与对策2:
目击下的心源性心搏骤停——有除颤器首先除颤,无除颤器首先打电话呼救,然后开始CPR。
情况与对策3:
非目击下的心源性心搏骤停——首先实施2分钟的CPR,然后呼救。
只有在现场无除颤器时才能实施常规复苏,同时应立即呼叫有除颤器的急救人员迅速赶到现场。
只有这样做才是室颤患者生还的惟一希望
抛砖引玉——除颤程序
A.确认患者是否发生心搏骤停
B.涂耦合剂
A.电极板(P导联)监护
B.启动心电监护.记录患者心电波形.设置除颤电流
A.电击复律
重要提示:
非同步复律后,无论患者为何种心律,都应立即首先实施1~2分钟的胸外心脏按压。
E.进一步强调按压质量
2013AHA徒手心肺复苏共识:
•Thereare5criticalcomponentsofhigh-qualityCPR:
minimizeinterruptionsinchestcompressions,providecompressionsofadequaterateanddepth,avoidleaningbetweencompressions,andavoidexcessiveventilation.
•高质量CPR的5项关键内容是:
尽量减少中断胸外按压的时间,提供足够频率和深度的按压,按压之间避免留置施压,避免过度通气。
高质量按压的主要内容:
a.不间断按压(minimallyinterruptedcardiacresuscitation,MICR)
b.压胸质量(部位.深度.方向.频率.充分归位等)
c.避免过度通气
心肺复苏指南提示的
按压要点
•持续按压(尽量减少按压中断)
•快速按压(至少100次/分钟100~120次/min)
•用力按压(使患者胸壁下陷至少50毫米)
•放松时使患者胸壁充分复原
•保障按压效果(至少2分钟轮换)
chestcompressionfraction(CCF)
心脏按压时间比
CCFistheproportionoftimethatchestcompressionsareperformedduringacardiacarrest.
CCF最大化尽可能减少按压停顿
CCF最大化
•减少呼吸支持造成的按压停顿
•避免不必要的脉搏检查
•减少围电击期的按压暂停
严格掌握和控制按压频率
•使用CPR反馈装置以及廉价的解决方案,如使用节拍器和音乐,使按压速度更接近目标频率(100-120次/min)。
随着时间的推移和其他参数的修改后,一般要连续监测并调整按压速度。
按压深度最大化
•1.
确保平坦、坚硬的表面
•2.
优化救护者的按压力度:
按压力度常常会随着时间推移而降,救助者常常在技能恶化前并未感到疲劳。
尽管2010AHACPR和ECC指南建议每2分钟轮换按压者,胸外按压质量仍存在巨大个体差异。
有些人可长达10分钟进行高质量按压,有人则连续按压1分钟后就观察到胸外按压深度不足。
其它研究证实,因留置施压而进行2分钟轮换,可能换来轮换后的最佳按压,但因频繁轮换会造成CCF减少。
•利用反馈装置,特别是视觉观察,可在一定程度上抵消CPR力度下降。
专家组建议,团队领导要监测按压者的疲劳迹象。
如果有证据显示抢救者的按压力度不足,反馈或调整位置仍不能予以纠正,即使还没到2分钟,仍应尽快将胸外按压职责转给另一位团队成员。
经过适当沟通和离手时间准备,可在<
3秒钟内实现轮换。
•使用踏脚凳可增加按压深度,特别是对身材矮小的救助者。
专家组建议,采用可调整高度的表面(如医院病床),可降低高度,或使用踏脚凳,使救助者在CPR过程中达到最佳按压深度。
•增加按压深度常常伴随着增加留置施压。
对于较高的救助者和使用踏脚凳的人,较大的顾虑是留置施压。
专家组建议,为达到目标深度进行修改,救助者应监测留置,必要时调整位置,确保足够的深度,按压之间患者胸上无留置压力。
四、生命无法承受之重——心脏按压损害及临床对策
•1960年Kouwenboven等人首次报道使用徒手胸外心脏按压成功抢救心搏骤停患者,从那时起,心脏按压作为心肺复苏的核心技术之一拯救了无数生命。
•然而,心脏按压能够造成患者受伤——不争的事实。
•按压损伤一旦发生,将给医患双方带来巨大伤害。
特别是在当前我国医患关系非常特殊的情况下,无论是从学术、技术的角度还是法律、人文的角度,开展避免心脏按压损伤的研究都非常必要。
⒈触目惊心——心脏按压损伤现状
•心脏按压导致的损伤包括胸骨骨折、肋骨骨折以及由此合并的继发伤害,如心包、肺脏、肝脏损伤及血气胸等。
•一旦按压损伤发生,就可能带来一系列不良后果,但很多人都没有意识到这一点。
尚未查到我国按压损伤的相关报道,作者在26年的院前急救工作中曾亲自为患者实施过数百次心肺复苏,其中在心脏按压时压断患者胸骨及肋软骨的情况不少于20次。
•2012年以来,作者利用在全国举办的23次急救学术讲座的机会,对听课的临床医生做了心脏按压损伤的问卷调查。
•在参加调查的医生中,亲自为真实患者实施过徒手心肺复苏的医生有520人,其中曾在按压时造成患者骨折等伤害者251人(48.3%),听说过同事造成按压损伤者347人(66.7%),可见在我国心脏按压造成的伤害是多么普遍。
•A.胸壁破坏势必影响按压质量,造成复苏失败,进而使原本有可能抢救过来的患者丧失生命。
•B.按压损伤可能授人以柄,引发医患纠纷甚至诉讼。
•无论判决结果如何,均给医患双方的身心带来巨大的伤害:
患方人员:
亲人离去并有重大精神创伤,
医方人员:
巨大的心理伤害;
巨额赔偿。
•2006年1月,北京一家三甲医院的一名患者在接受了脊柱手术后,突然因肺栓塞而发生心搏骤停。
•当时患者所在科室以及心内科、心外科、神经内科、麻醉科等科室的多名医生轮流对患者持续实施了长达2.5小时的心肺复苏,遗憾的是抢救未能凑效,患者去世。
•按压过程中造成了患者三根肋骨骨折,肋骨断端刺破了心包及膈肌,并把肝脏划出一个长达8厘米、宽3厘米的创口。
•事后家属认为,患者“死于医院的粗暴抢救,如果没有心包和肝脏的损伤,患者或许有可能救回来”。
为此(和其他原因)将医院告上法庭,并索赔542万元。
•事后当事医院的心内科负责人对此作出的解释是:
“全世界范围内,所有的急救专家、心内科专家都清楚,心肺复苏超过10分钟就可能导致患者肋骨骨折、内脏受损”。
•作者不仅非常认同这个观点,而且认为更加严重。
心脏按压损伤有时是不可避免的,有时等不到按压10分钟,甚至在第一下按压的时候就可能造成骨折。
•有一次作者到现场后,亲眼看见家属在实施心脏按压时,已经把患者胸壁压出一个长形凹陷,提示患者上下端胸骨及双侧肋软骨均发生骨折。
3.追根寻源——心脏按压损伤原因分析
•心脏按压损伤主要来自于按压者的手对患者胸壁产生的作用力。
•推断——心脏按压术的设计是否存在缺陷?
•常理——如按压方法没有缺陷,就不会有按压伤害。
手掌根部置于患者胸骨下段,仅以掌根接触胸骨,右手掌重叠于左(或右)手的手背上,肘关节伸直,借助上半身之力垂直向下按压,按压深度至少5.0厘米,频率至少100次/分,按压与放松时间为1∶1。
•直到现在,作者仍然认为心脏按压术的设计是非常科学的。
但是,既然设计科学,按压时为什么能够导致那么多伤害呢?
A.按压部位
B.局部压强
C.抗压能力
D.按压时间
A.按压部位不当:
心脏按压术的核心内容之一就是操作者仅用掌根与患者的胸壁接触,接触部位是患者的胸骨,这样做的目的非常明确,因为心脏按压时患者胸壁的薄弱环节是胸骨两侧与肋骨接壤处,此处是脆弱的肋软骨,容易受到伤害。
操作者遵照按压的技术要求抬起手掌,仅用掌根接触胸骨,就能避免将手压在两侧的肋软骨上,此时按压释放的力被胸骨完全吸收并均匀分散到四周,从而避免了损伤的发生。
设计近乎合理,遗憾的是理论和实践无法统一。
问题出在按压者无法使自己的掌根始终不偏离胸骨,这就是造成伤害的关键所在。
简言之:
尽管心脏按压设计合理,但是操作者的先天生理条件无法始终完全按照心肺复苏指南规定的操作要领去做。
B.局部压强过大:
•由于仅仅是掌根接触患者胸壁,使该受力部位的压强增大。
•根据测算,对成人患者复苏时,按压产生的力多为30~50公斤,这些力将全部集中在掌根的有限接触面积(约30平方厘米)内,这样使患者胸壁上的较小面积承受了较大压力。
而且这些压力是在非常短的时间(0.3秒)内涌向患者胸
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