卵巢癌单病种多学科协作模式的临床实践效果分析全文.docx
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卵巢癌单病种多学科协作模式的临床实践效果分析全文
2021年卵巢癌单病种多学科协作模式的临床实践效果分析(全文)
卵巢癌在西方国家是死亡率最高的妇科恶性肿瘤,在全球范围内是继子宫颈癌之后的第二高致死率的妇科恶性肿瘤。
大多数患者确诊时已是晚期,且肿瘤易转移至多个脏器,预后不良。
尽管随着外科手术技术的不断进步及化疗药物的不断更新,在过去的50年里上皮性卵巢癌患者整体生存率已有所提高,但5年生存率仍低于50%。
单一的诊断和治疗手段已难以解决临床遇到的复杂问题,且治疗目标已不再满足于单纯的肿瘤切除,诸如减少并发症的发生、提高患者的生活质量、延长患者的生存期等也是重要的考量指标,这就为多学科协作(multi-disciplinaryteam,MDT)的组建提出了迫切需求。
因此,中山大学肿瘤防治中心于2017年6月16日成立卵巢癌单病种MDT联合门诊,采用“四固定”(固定时间、固定地点、固定人员、固定病种)的运行模式:
每2周开展1次MDT会诊;地点固定在门诊部;固定的多学科参与人员;固定的病种卵巢癌。
本文旨在探讨多学科协作在卵巢癌患者评估、管理及预后中的作用。
早在1995年就有报道指出,肿瘤患者除了由其癌症类型科室的外科医生诊治外,还需由包括相关科室专家及护理人员在内的多学科团队合作诊治。
2004年英国卫生部对MDT模式定义为“不同医疗领域的专家在特定时间、特定地点,或通过远程、视频、电话会议,共同讨论患者的治疗决策,每位专家均可独立做出关于患者的诊断和治疗决策”。
2018年我国国家卫生健康委员会在“肿瘤多学科诊疗试点工作方案(2018—2020年)”中对MDT模式定义为“以患者为中心,以多学科专业人员为依托,为患者提供科学诊疗服务的模式,具体通过MDT病例讨论会形式开展”。
多学科协作已经成为目前国际公认的肿瘤诊疗模式。
近些年国外多个肿瘤中心总结报道了在不同肿瘤引入MDT模式后的效果,关于食管癌、结直肠癌以及乳腺癌的研究都提示MDT会诊可以为患者提供更好的治疗和改善预后。
在卵巢癌相关的多项国外研究中,经MDT会诊治疗的患者生存率提高,且有更高的就医满意度和较高的生活质量。
1 资料与方法
1.1 队列 纳入标准:
2017年6月至2019年6月经过中山大学肿瘤防治中心卵巢癌单病种MDT会诊的患者;病理诊断为原发性卵巢肿瘤,或继发性卵巢肿瘤,或尚未明确者;初诊或既往曾接受过治疗者。
排除标准:
主要研究资料不全者或失访者。
1.2 方法
1.2.1 会诊流程 卵巢癌单病种MDT会诊实行预约会诊制,病例来源于会诊开展期间在本中心通过门诊、网络及电话预约的患者。
参会人员围绕病例充分讨论发言。
会诊主席总结并向患者提供以循证医学为依据和以病人为中心的个体化MDT治疗方案。
会诊协调员负责整理、汇报病例、记录会诊意见和随访等。
具体流程见图1。
1.2.2 病例随访 MDT会诊协调员负责跟进患者后续诊疗过程,定期评价MDT会诊决策的执行情况。
随访方法有门诊随访、电话随访、微信随访,每6个月随访1次,本研究末次随访日期为2019年12月5日。
随访的检查项目包括病史询问、体格检查、血清CA125等肿瘤标志物水平、胸部/腹部/盆腔增强CT扫描。
根据随访结果,将遵照MDT会诊决策完成全部诊疗建议者将记录为“完全执行”;在执行MDT会诊决策中完成部分诊疗建议者记录为“部分执行”;完全未执行诊疗建议者记录为“完全未执行”。
进一步分析各个MDT会诊决策执行情况,并记录执行效果。
执行效果记录为达到预期和未达到预期,达到预期包括:
(1)经MDT评估可手术者经过联合手术达到R0切除。
(2)姑息治疗患者症状改善或疾病控制。
(3)就诊MDT目的为诊断者获得确诊。
未达预期包括:
(1)经MDT评估可手术者经过联合手术未达到R0切除。
(2)姑息治疗患者治疗后未能改善症状或延长生存。
(3)就诊MDT目的为诊断者仍未确诊。
1.3 统计学分析 数据采用SPSS22.0统计软件处理。
计数资料组间比较应用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床资料 2017年6月16日至2019年6月14日期间经过中山大学肿瘤防治中心卵巢癌单病种MDT会诊共计257例患者,排除失访者14例(14/257,5.4%),最终资料完整入组243例(243/257,94.5%)患者,进行265例次MDT会诊,平均年龄53.0(12~84)岁,平均KPS评分75.4(50~90)分,平均随访时间13.9(6~30)个月。
临床资料见表1。
2.2 MDT决策相关内容 MDT会诊对243例患者进行265例次讨论,其中2例参加了3次,18例参加2次,重复参加MDT会诊比例为8.2%。
在265例次MDT会诊目的中,涉及诊断17例次(6.4%),涉及治疗248例次(93.6%),绝大多数患者参加MDT会诊的目的是为了获取治疗建议。
决策中建议化疗者236例次(89.1%),其中182例次(77.1%)建议辅助化疗,37例次(15.7%)建议新辅助化疗,17例次(7.2%)建议姑息化疗。
认为有手术机会者154例次(58.1%),其中115例次(74.7%)建议肿瘤细胞减灭术,22例次(14.3%)建议再次减瘤术,13例次(8.4%)建议行减症或诊断性手术,4例次(2.6%)建议行全面分期手术。
此外,68例次(25.7%)建议完善检查,67例次(25.3%)建议行基因检测,20例次(7.5%)建议靶向治疗,7例次(2.6%)建议局部放疗,7例次(2.6%)建议进入临床研究,2例次(0.7%)建议介入治疗,还有141例次(53.2%)建议对症治疗、心理治疗、观察随访,所有患者均给予个体化营养支持建议。
2.3 MDT决策执行情况 在265例次MDT决策中,其中完全执行MDT决策162例次(61.1%);部分执行MDT决策69例次(26.0%),完全不执行34例次(12.8%)。
在MDT决策建议手术154例次中,有145例次执行手术,其中103例次进行了肿瘤细胞减灭术,102例次(99.0%)达到R0手术,1例次(1.0%)达到R2手术;19例次行再次减瘤术,18例次(94.7%)达到R0手术,1例次(5.3%)达到R2手术;4例次行全面分期手术,4例次(100%)均达到R0手术;21例次行减症或诊断性手术。
在MDT决策认为暂无手术指征的111例次中,有18例次仍在患者强烈要求下手术或在外院执行手术,其中7例次进行了再次减瘤术,2例次(28.6%)达到R0手术,5例次(71.4%)达到R2手术;11例次行减症或诊断性手术。
在MDT决策建议化疗236例次中,有203例次(86.0%)执行了化疗,其中158例次(77.8%)行辅助化疗,37例次(18.2%)行新辅助化疗,8例次(3.9%)行姑息化疗。
其他MDT会诊决策(包括靶向治疗、完善检查、基因检测、局部放疗、介入治疗、营养治疗、对症治疗、心理治疗以及观察随访等)中,执行者为112例次(66.7%)。
在145例次的手术治疗中,有99例次是妇科专科手术,其中有37例次(37.4%)的手术达到RO;有46例次(31.7%)是多学科联合手术,有45例次(97.8%)的手术达到R0;有27例次(58.7%)是两个专科联合手术;有19例次(41.3%)是三个专科联合手术。
结直肠科(43.5%)、肝胆科(37.0%)、泌尿科(23.9%)是与妇科合作最多的专科(见表2)。
2.4 MDT决策的疗效评估 265例次MDT决策中,全部执行162例次(61.1%)中,达到MDT预期者156例次(96.3%);部分执行者69例次(26.0),达到预期疗效53例次(76.8%)。
进一步分析,按照MDT决策执行手术的145例次中,达到预期者143例次(98.6%);9例次未执行中,3例次(33.3%)达到预期疗效。
执行化疗的203例次患者中,184例次(90.6%)达到预期疗效;未执行的33例次中,15例次(45.5%)达到预期疗效。
执行其他决策的112例次中,95例次(84.8%)达到预期疗效;未执行56例次中19例(33.9%)达到MDT预期疗效(见表3)。
3 讨论
近年来,多学科协作已经成为目前国际公认肿瘤诊疗模式。
国外多个肿瘤研究中心在不同瘤种的诊疗中引入MDT模式,并对患者的诊疗效果进行了研究。
结果表明,对于食管癌、结直肠癌以及乳腺癌,MDT会诊可以为患者提供更好的治疗,改善患者预后。
在卵巢癌相关的多项国外研究中,经MDT会诊治疗的患者生存率提高,且有更高的就医满意度和较高的生活质量。
在2017年6月16日至2019年6月14日期间,参加我中心卵巢癌单病种MDT会诊的243例患者中,中老年患者居多,晚期和复发的患者(81.9%)更需要卵巢癌单病种MDT会诊。
在265例次的MDT会诊决策中,需要两种或两种以上治疗方法的有247例次(93.2%),绝大多数患者需要多学科综合治疗。
执行MDT会诊决策的患者比未执行患者更有可能达到预期疗效(P<0.001),且完全执行MDT会诊决策比部分执行达到的预期疗效率更高(96.3%vs.76.8%)。
本中心卵巢癌单病种MDT会诊专注于卵巢癌患者,以缓解或减轻患者痛苦、改善生活质量和延长总体生存期为目的,采用“四固定”:
固定时间、固定地点、固定人员、固定病种的运行模式,其中固定时间和固定地点是根本,固定人员是关键,固定病种是核心,截至发稿时已组织MDT会诊55场,接诊患者逾330余例,包括10例泛中南地区肿瘤专科联盟远程会诊,运行渐趋完善,也日益受同行关注。
本中心卵巢癌单病种MDT专家由副主任医师及以上职称人员担任,包括:
诊断类(影像、病理、分子诊断等)、治疗类(外科、内科、放疗、介入等)、营养、麻醉、护理、心理、康复、临床药学等。
团队专家具备团队精神,尊重同行发言,善于合作,善于学习,能够及时掌握本领域的最新进展和诊疗指南。
更重要的是团队其他学科专家基本固定,对卵巢癌的病种熟悉且有较丰富的相关处理经验。
MDT会诊决策的综合性为其突出特点,尤其多学科联合手术是MDT会诊的明显优势,不同于术中临时请会诊,MDT会诊是在妇科与结直肠科、肝胆科、泌尿科等外科的共同协作下,术前充分评估,术中默契配合,达到肿瘤满意减灭率为97.8%。
在MDT会诊决策中,比起化疗和其他治疗,执行手术能达到的预期疗效率最高,为患者争取更好的预后。
就药物治疗而言,包括了化疗、靶向治疗、免疫治疗、临床研究等,为不同病情的患者提供个体化治疗方案。
MDT会诊决策里的营养、心理支持等对症治疗缓解患者的症状,减轻其痛苦,改善生活质量。
另一优势是本中心卵巢癌单病种MDT会诊实行患者全程管理,通过电话、微信等方式,每6个月随访1次,保证患者与医生及时有效沟通,定期关注患者的肿瘤治疗和心理状态。
此外,本中心卵巢癌单病种MDT创立微信订阅号,每周发布3篇卵巢癌诊治相关科普文章,定期解答读者留言。
尽管本研究展现了卵巢癌单病种MDT会诊有诸多优势,但仍存在一些有待改善的问题。
(1)本研究表明,完全执行MDT决策者占61.1%,部分执行者占26.0%,总体执行率87.1%,决策的执行有一定困难,影响因素主要包括:
患者主观依从性差或条件受限(如部分患者无法承受治疗带来的经济压力);病情突然变化(如拟执行决策时,患者体能下降,无法耐受手术或化疗,被迫中断治疗等);MDT会诊决策本身执行困难(如穿刺活检失败、部分检查项目排队时间久)等;有14例患者在参加MDT会诊之后即失访,失访的患者依从性欠佳,降低了MDT会诊决策的执行率。
(2)本研究是回顾性分析,执行MDT会诊决策的患者是否因一般状况好、经济条件好等因素更容易比未执行者达到预期疗效,有待于进一步开展前瞻性研究。
(3)由于随访时间所限,本研究尚未观察到手术、化疗、其他治疗等MDT会诊决策的执行情况对患者远期生存率的影响。
综上,MDT诊疗模式将成为卵巢癌治疗未来的发展方向,值得积极推广。
对于患者,不需要权衡各科室医师的不同意见,由MDT会诊成员共同进行评估、讨论,并告知患者最佳诊治方案,达到“1+1>2”的效果,实现肿瘤治疗的“一站式服务”,可以节约时间经济成本,获得更满意的就医体验和更有效的治疗方法。
对于医师,通过互动合作处理病例,可减少失误、避免投诉等,交流最新的诊治资讯,碰撞科研火花,提高工作满意度和健康心理,同时为年轻医生、研究生建立以临床需求为中心的综合知识体系,达到“举一反三”之效。
对于医院,降低科室转诊率,优化资源共享,扩大专科影响力。
在卵巢癌单病种MDT会诊平台的基础上,开展更多的卵巢癌相关的基础研究和临床研究,为更多的卵巢癌患者服务,提高就医满意度、改善生活质量、延长生存期等可成为今后研究的重要方向。
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