4西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范讲述.docx
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4西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范讲述
西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范
一、门诊恶性肿瘤放化疗操作规范
(一)政策依据
1、西安市人民政府关于印发《西安市城镇职工医疗保险暂行办法》的通知(市政发〔1999〕138号);
2、《西安市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》;
3、《西安市基本医疗(工伤生育)保险药品目录》(2011版);
4.《陕西省医疗服务项目价格》(2011版)。
(二)备案登记
1、办理门诊化疗放疗审批需提供以下资料:
(1)《职工医保专用病历》或《居民医保证》;
(2)身份证原件及复印件;
(3)确诊为恶性肿瘤的病案首页或诊断证明,病理检查报告单原件、复印件,或有提示为恶性肿瘤诊断的辅助临床检查报告单;
(4)就诊医院开具的《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病检查治疗项目审批表》(101表);《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种及特殊治疗项目费用明细表》(102表);《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表》(201表),并经所在医院医保办审核。
(5)化疗辅助用药还需开具医疗保险专用处方并划价,用量不超过3个月。
2、操作流程
(1)定点医疗机构专科医生填写101、102(居民201)审批表;
(2)定点医疗机构医保办审核并盖章;
(3)市或区县经办机构审核备案。
(4)定点医疗机构进行治疗并挂账结算。
3、注意事项
(1)101、102(居民201)表均为一式三联,每一联都需定点医疗机构盖章确认。
(2)医生填写101、102(居民201)表时,表格中治疗计划栏填写的治疗方案要与处方保持一致,要求内容填写清晰,写明药品通用名、计量、规格、数量和用法。
(3)门诊化疗用药具体以医生填写的101、102(居民201)表和处方为准,不能超过3个月用药量。
(4)一次治疗方案的审批表总费用控制在20000元以内。
(5)各级医保经办机构在审批备案时,要加盖审批业务章。
(6)同种治疗方案审批时间不能重叠,此次治疗计划即将结束的前一周方可审批下一次的治疗方案。
(三)费用结算
1、参保居民患恶性肿瘤门诊使用抗肿瘤药物,个人负担40%,统筹基金支付60%;参保职工乙类药品先行自付5%后,个人负担30%,统筹基金支付70%。
2、参保居民恶性肿瘤门诊放射治疗,报销参考省物价标准收费,个人负担40%,统筹基金支付60%;参保职工个人负担30%,统筹基金支付70%。
(四)化疗用药及放射治疗范围
1、门诊化疗用药范围
(1)抗肿瘤药物西药部分
参考《西安市基本医疗(工伤生育)保险药品目录》(2011版)西药部分第10大类抗肿瘤药物。
药品分类
编号
中文名称
英文名称
剂型
甲
类
433
阿霉素
Doxorubicin
注射剂
434
白消安
Busulfan
口服常释剂型
435
丙卡巴肼
Procarbazine
口服常释剂型
436
氮芥
Chlormethine
注射剂
437
环磷酰胺
Cyclophosphamide
口服常释剂型
★(437)
环磷酰胺
Cyclophosphamide
注射剂
438
卡铂
Carboplatin
注射剂
439
柔红霉素
Thiotepa
注射剂
440
塞替派
Cisplatin
注射剂
441
顺柏
Mitomycin
注射剂
442
丝裂霉素
Semustine
注射剂
443
司莫司汀
Aclarubicin
口服常释剂型
乙
类
444
阿柔比星
Amsacrine
注射剂
445
安吖啶
Oxaliplatin
注射剂
446
奥沙利铂
Busulfan
注射剂
★(434)
白消安
Chlorambucil
注射剂
447
苯丁酸氮芥
Pirarubicin
口服常释剂型
448
吡柔比星
Epirubicin
注射剂
449
表柔比星
Formylmerphalan
注射剂
450
氮甲
Fotemustine
口服常释剂型
451
福莫司汀
Meisoindigotin
注射剂
452
甲异靛
Carmustine
口服常释剂型
453
卡莫司汀
Altretamine
注射剂
454
六甲蜜胺
Altretamine
口服常释剂型
455
洛铂
Lobaplatin
注射剂
456
洛莫司汀
Lomustine
口服常释剂型
457
美法仑
Melphalan
口服常释剂型
458
奈达铂
Nedaplatin
注射剂
459
尼莫司汀
Nimustine
注射剂
460
顺铂氯化钠
CisplatinSodiumChloride
注射剂
461
替莫唑胺
Temozolomide
口服常释剂型
462
硝卡芥
Nitrocaphane
注射剂
463
异环磷酰胺
Ifosfamide
注射剂
10.1.2影响核酸合成药物
甲类
464
阿糖胞苷
Cytarabine
注射剂
465
氟尿嘧啶
Fluorouracil
口服常释剂型
★(465)
氟尿嘧啶
Fluorouracil
注射剂
466
甲氨蝶呤
Methotrexate
口服常释剂型
★(466)
甲氨蝶呤
Methotrexate
注射剂
467
羟基脲
Hydroxycarbamide
口服常释剂型
468
替加氟
Tegafur
口服常释剂型
乙类
469
达卡巴嗪
Dacarbazine
注射剂
470
氟达拉滨
Fludarabine
注射剂
471
氟尿嘧啶氯化钠
Fluorouraciland
SodiumChloride
注射剂
472
氟尿嘧啶葡萄糖
FluorouracilandGlucose
注射剂
473
吉西他滨
Gemcitabine
注射剂
474
卡莫氟
Carmofur
口服常释剂型
475
卡培他滨
Capecitabine
口服常释剂型
476
硫鸟嘌呤
Tioguanine
口服常释剂型
477
米托蒽醌
Mitoxantrone
注射剂
478
巯嘌呤
Mercaptopurine
口服常释剂型
479
去氧氟尿苷(脱氧氟尿苷)
Doxifluridine
口服常释剂型
480
替吉奥
Tegafur,GimeracilandOteracilPotassium
口服常释剂型
★(468)
替加氟
Tegafur
注射剂
★(468)
替加氟
Tegafur
栓剂
481
盐酸米托蒽醌葡萄糖
MitoxantroneHydrochloride
注射剂
★(465)
氟尿嘧啶
Fluorouracil
植入剂
482
地西他滨
Decitabine
注射剂
10.1.3作用于核酸转录药物
甲类
483
放线菌素D
Dactinomycin
注射剂
484
平阳霉素
BleomycinA5
注射剂
乙类
485
博来霉素
BleomycinHydrochloride
注射剂
10.1.4作用于拓扑异构酶抑制剂
甲类
486
羟喜树碱
Hydroxycamptothecin
注射剂
乙类
487
羟基喜树碱氯化钠
HydroxycamptothecinumandSodiumChloride
注射剂
488
拓扑替康
Topotecan
注射剂
489
伊立替康
Irinotecan
注射剂
10.1.5M期,干扰微管蛋白合成药物
甲类
490
长春新碱
Vincristine
注射剂
491
高三尖杉酯碱
Homoharringtonine
注射剂
492
依托泊苷
Etoposide
注射剂
乙类
493
长春地辛
Vindesine
注射剂
494
长春碱
Vinblastine
注射剂
495
长春瑞滨
Vinorelbine
注射剂
496
雌莫司汀
Estramustine
口服常释剂型
497
多西他赛
Docetaxel
注射剂
498
高三尖杉酯碱氯化钠
HomoharringtonineandSodiumChloride
注射剂
499
三尖杉酯碱
Harringtonine
注射剂
500
替尼泊苷
Teniposide
注射剂
★(492)
依托泊苷
Etoposide
口服常释剂型
501
紫杉醇
Paclitaxel
注射剂
10.1.6其他细胞毒药物
甲类
502
门冬酰胺酶
Asparaginase
注射剂
10.2.1抗雄激素药物
乙类
503
氟他胺
Flutamide
口服常释剂型
10.2.2抗雌激素药物
甲类
504
他莫昔芬
Tamoxifen
口服常释剂型
乙类
505
雷洛昔芬
Raloxifene
口服常释剂型
506
氯米芬
Clomifene
口服常释剂型
507
托瑞米芬
Toremifene
口服常释剂型
10.2.3芳香化酶抑制剂
甲类
508
氨鲁米特
Aminoglutethimide
口服常释剂型
乙类
509
阿那曲唑
Anastrozole
口服常释剂型
510
比卡鲁胺
Bicalutamide
口服常释剂型
511
来曲唑
Letrozole
口服常释剂型
512
依西美坦
Exemestane
口服常释剂型
513
甘氨双唑钠
SodiumGlycididazole
注射剂
514
榄香烯
Elemene
注射剂
★(514)
榄香烯
Elemene
口服液体剂
515
美司钠
Mesna
注射剂
516
亚叶酸钙
CalciumFolinate
口服常释剂型
★(516)
亚叶酸钙
CalciumFolinate
注射剂
517
右丙亚胺
Dexrazoxane
注射剂
518
甘露聚糖肽
Mannatide
注射剂
519
维A酸
Tretinoin
口服常释剂型
520
亚砷酸(三氧化二砷)
ArseniousAcid(ArsenicTrioxide)
注射剂
521
亚砷酸氯化钠
ArseniousAcidandSodiumChloride
注射剂
522
斑蝥酸钠维生素B6
DisodiumCantharidinateandVitaminB6
注射剂
523
伊班膦酸
Ibandronate
注射剂
(2)抗肿瘤药物中成药部分
参考《西安市基本医疗(工伤生育)保险药品目录》(2011版)中成药部分第三大类肿瘤用药。
药品分类
编号
药品名称
甲类
837
华蟾素注射液
838
平消胶囊(片)
乙类
839
艾迪注射液
840
安替可胶囊
841
参莲胶囊
842
慈丹胶囊
843
得力生注射液
844
复方斑蝥胶囊
845
复方红豆杉胶囊
846
复方苦参注射液
847
肝复乐胶囊(片)
★(837)
华蟾素胶囊(片)
848
金龙胶囊
849
康莱特软胶囊
★(849)
康莱特注射液
850
威麦宁胶囊
851
消癌平丸(胶囊、片)
★(851)
消癌平注射液
852
鸦胆子油软胶囊(口服乳液)
★(852)
鸦胆子油乳注射液
853
紫龙金片
3.2肿瘤辅助用药
乙类
854
安多霖胶囊
855
安康欣胶囊
856
参丹散结胶囊
857
参芪扶正注射液
858
虫草菌发酵制剂
859
复方皂矾丸
860
槐耳颗粒
★(279)
黄芪注射液
861
健脾益肾颗粒
862
金复康口服液
863
康艾注射液
864
康力欣胶囊
865
螺旋藻胶囊(片)
866
生血宝合剂(颗粒)
867
养正消积胶囊
868
益血生胶囊
869
贞芪扶正颗粒(胶囊、片)
870
猪苓多糖注射液
871
生血康口服液
(3)内放射治疗药品
参考《西安市基本医疗(工伤生育)保险药品目录》(2005版)第92页,放射性同位素药范围(只审批与肿瘤相关的内放射药物)。
药品编码
药品名称
100000982
230600002
131碘-功能自主性甲状腺瘤治疗
100000983
230600003
131碘-甲状腺癌转移灶治疗
100000984
230600004
131碘-肿瘤抗体放免治疗
100000985
230600005
131碘-胶体腔内治疗
100000986
230600006
32磷-血液病治疗
100000987
230600007
32磷-微球介入治疗
100007312
230600008
90钇-微球介入治疗
100006467
230600009
89锶-骨转移瘤治疗
100000988
230600010
153钐-EDTMP骨转移瘤治疗
100000989
230600011
188铼-HEDP骨转移瘤治疗
100000990
230600012
131碘-MIBG恶性肿瘤治疗
100000991
230600013
核素间介入治疗
100006468
230600014
核素血管内介入治疗
100000992
230600015
99锝(云克)治疗
(4)下丘脑垂体激素内药物“戈舍瑞林”及双磷酸盐类药品“唑来膦酸”纳入门诊特殊病种用药审批范围。
药品编码
药品名称
药品性质
英文名称
100005276
325
戈舍瑞林
普通项目
Goserelin
100004745
399
唑来膦酸
西药(激素及调节分泌功能药)
普通项目
ZoledronicAcid
(5)门诊放化疗期间辅助使用升白药
药品编码
药品名称
药品性质
100005276
325
重组人粒细胞集落刺激因子
西药(血液系统药物)
100004745
399
重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子
西药(血液系统药物)
(6)门诊放化疗期间辅助使用中枢性止吐药物
药品编码
药品名称
药品性质
100004950
765
昂丹司琼
西药(消化系统药物)
100004952
766
格拉司琼
西药(消化系统药物)
100004954
767
托烷司琼
西药(消化系统药物)
2、门诊放射治疗范围
项目编号
项目名称
100000994
240100001
人工制定治疗计划(简单)
100000995
240100002
人工制定治疗计划(复杂)
100007111
240100003
计算机治疗计划系统(TPS)
100000996
240100004
特定计算机治疗计划系统
100008303
240100004a
特定逆向调强计算机治疗计划系统
100008304
240100004b
修订逆向调强计算机治疗计划系统
100000997
240100005
放射治疗的适时监控
100000998
240200001
简易定位
100000999
240200002
专用X线机模拟定位
100001000
240200003
专用X线机复杂模拟定位
100008305
240200003a
专用X线机修改定位、定位验证
100007112
240300001
深部X线照射
100010001
240300002
60钴外照射(固定照射)
100010002
240300003
60钴外照射(特殊照射)
100010003
240300004
直线加速放疗(固定照射)
100010004
240300005
直线加速放疗(特殊照射)
100010005
240300006
直线加速器适型放疗
100007113
240300007
X刀治疗
100001006
240300008
伽玛刀治疗(次)
100001007
240300008a
伽玛刀治疗(靶点)
100001008
240300009
不规则野大面积照射
100001009
240300010
半身照射
100007114
240300011
全身60钴照射
100001010
240300012
全身X线照射
100001011
240300013
全身电子线照射
100001012
240300014
术中放疗
100001013
240300015
适型调强放射治疗(IMRT)
100007115
240300016
快中子外照射
100001014
240400001
浅表部位后装治疗
100001015
240400002
腔内后装放疗
100001016
240400003
组织间插置放疗
100007116
240400003a
放射粒子植入术
100001017
240400004
手术置管放疗
100000343
240400005
皮肤贴敷后装放疗
100000344
240400006
血管内后装放疗
100009302
240400007
快中子后装治疗(中子刀)
100000346
240500001
合金模具设计及制作
100000347
240500002
填充模具设计及制作
100000348
240500003
补偿物设计及制作
100000349
240500004
面模设计及制作
100008306
240400004a
体模设计及制作
100000350
240500005
体架
二、器官移植术后服用抗排斥药操作规范
(一)政策依据
1、市医保中心《参保职工肾移植术后使用抗排斥药有关问题的补充规定》(市医保发〔2003〕12号)。
2、市医保中心《关于下发参保职工器官移植术后门诊服用抗排异药费用报销的通知》(市医保发〔2009〕91号)。
3、参保居民参照职工肾移植术后使用抗排斥药管理办法市医保发〔2003〕12号、市医保发〔2009〕91号文件执行。
4、市人社局《关于调整我市城镇居民基本医疗保险有关待遇的通知》(市人社发〔2011〕411号)。
(二)备案登记
1、首次办理门诊器官移植术后服用抗排斥药需提供以下资料:
(1)《职工医保专用病历》或《居民医保证》。
(2)西安市城镇职工或居民门诊肾移植术后用抗排斥药登记卡两张,近期免冠2寸照片。
(3)器官移植手术住院病历复印件(包括病案首页、入院记录、出院记录、长期医嘱、临时医嘱、手术记录单)。
(4)相关检查化验单(肝功、肾功、血常规、尿常规、血药浓度化验单等)。
(5)双联购药处方。
(6)门诊病历。
(7)单位证明或社区证明。
(8)填写完整的101表或201表,经定点医疗机构复核盖章。
2、再次办理门诊器官移植术后口服抗排斥药需提供以下资料(每两个月审批一次):
(1)《职工医保专用病历》或《居民医保证》。
(2)双联购药处方。
(3)填写完整的101表或201表,经定点医疗机构复核盖章。
(4)上一次审批的101表或201表。
(5)相关化验单。
3、改变治疗方案及更换定点药店,到其参保所属地医疗保险经办机构审批备案时,提供以下资料:
(1)《职工医保专用病历》或《居民医保证》。
(2)双联购药处方。
(3)变更前和变更后的101表或201表。
(4)相关化验单。
(5)更换定点药店时还需提供转诊单。
(三)费用结算
1、参保职工移植后抗排斥药品中甲类药个人负担10%,统筹基金负担90%,乙类药扣除先行自付5%后,个人负担10%,统筹基金支付90%。
2、参保居民移植后抗排斥药品个人负担40%,统筹基金支付60%.
3、对照医生开具的审批表,每名患者只能审批除虫草菌发酵制剂外2种抗排异药,具体用量遵医嘱。
(四)用药范围
通用名
商品名
生产厂家
规格
限价(元)
环孢素
田可
华北制药集团新药研究开发有限责任公司
25mg×50粒
250
新塞斯平
杭州中美华东制药有限公司
25mg×50粒
280
新山地明
北京诺华制药有限公司
25mg×50粒
482
吗替麦考酚酯
骁悉
上海罗氏制药有限公司
0.25g×40粒
600
赛可平
杭州中美华东制药有限公司
0.25g×40粒
380
麦考酚钠
米芙
北京诺华制药
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