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呕吐物出现粪便味可见于长期剧烈呕吐或肠梗阻患者
呕吐物杂有脓液并有令人恶心的烂苹果味,可见于胃坏疽
粪便具有腐败性臭味见于消化不良或胰腺功能不良者
腥臭味粪便见于细菌性痢疾
肝腥味粪便见于阿米巴性痢疾
尿呈浓烈氨味见于膀胱炎,由于尿液在膀胱内被细菌发酵所致
呼吸呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫药中毒
呼吸呈烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒者
呼吸呈氨味见于尿毒症
呼吸呈肝腥味见于肝性脑病者。
体温测量及正常范围
(1)口测法:
5min后读数。
正常值为36.3~37.2℃
(2)肛测法:
正常值为36.5~37.7℃肛测法一般较口测法读数高0.3~0.5(3)腋测法:
10min后读数。
正常值36~37℃
体温测量误差的常见原因
(1)测量前未将体温计的汞柱甩到36℃以下,致使测量结果高于实际温度。
(2)
(2)采用腋测法时,由于患者明显消瘦、病情危重或神志不清而不能将体温计夹紧,致使测量结果低于实际温度。
(3)(3)检测局部存在冷热物品或刺激时,可对测定结果造成影响,如用温水漱口、局部放置冰袋或热水袋等。
(4)发育(development)应通过患者年龄、智力和体格成长状态(包括身高、体重及第二性征)之间的关系进行综合评价。
(5)成人发育的正常指标包括:
①头部的长度为身高的1/7~1/8;
②胸围为身高的1/2;
③双上肢展开后,左右指端的距离与身高基本一致;
④坐高等于下肢的长度。
(6)病态发育与内分泌的改变密切相关
巨人症(gigantism)垂体性侏儒症(pituitarydwarfism)
呆小病(cretinism)“阉人”征(eunuochism)当性激素分泌受损,可导致第二性征的改变
佝偻病(rachitis)维生素D缺乏
体型(habitus)是身体各部发育的外观表现,包括骨骼、肌肉的生长与脂肪分布的状态等。
无力型亦称瘦长型,腹上角小于90°
2.
正力型亦称匀称型,腹上角等于90°
超力型亦称矮胖型,腹上角大于90°
营养状态;
前臂曲侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布的个体差异最小,为判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位。
在一定时间内监测体重的变化亦可反映机体的营养状态。
营养状态异常:
1.营养不良由于摄入不足或(和)消耗增多引起。
消瘦(ematiation)当体重减轻至低于正常的10%恶病质(cachexia)极度消瘦者
常见原因
(1)
摄食障
(2)
消化障碍(3)
消耗增多
2.营养过度体内中性脂肪积聚过多。
肥胖(obisity)超过标准体重的20%以上或体重质量指数[体重(kg)/身高的平方(㎡)]男性大于27,女性大于25
(1)
外源性肥胖:
为摄入热量过多所致
(2)内源性肥胖:
主要为某些内分泌疾病所致肥胖性生殖无能综合征(Frohlich综合征)肾上腺皮质功能亢进(Cushing综合征)
意识状态:
凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变,称为意识障碍。
意识障碍的程度可分为嗜睡、谵妄、昏睡以及昏迷
语调与语态:
咽部炎症、结核和肿瘤可引起声音嘶哑,脑血管意外可引起音调变浊和发音困难,喉返神经麻痹可引起音调降低和语言共鸣消失。
语言障碍可分为失音(不能发音)、失语(不能言语,包括运动性失语和感觉性失语)和口吃。
面容改变:
1.急性病容面色潮红、兴奋不安,鼻翼扇动,口唇疱疹,表情痛苦。
(多见于急性感染性疾病,如肺炎球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎)
2.慢性病容面容憔悴,面色晦暗或苍白无华,目光暗淡。
(见于慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等。
)
3.贫血面容面色苍白,唇舌色淡,表情疲惫。
(见于各种原因所致的贫血)
4.肝病面容面色晦暗,额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着。
(见于慢性肝脏疾病。
5.肾病面容面色苍白,眼睑、颜面浮肿,舌色淡,舌缘有齿痕见于慢性肾脏疾病。
6.甲状腺功能亢进面容面容惊愕,眼裂增宽,眼球突出,目光炯炯,兴奋不安,烦躁易怒。
7.粘液性水肿面容面色苍黄,颜面浮肿,脸后面宽,目光呆滞,反应迟钝,眉毛、头发稀疏,舌色淡、肥大见于甲状腺功能减退症。
8.二尖瓣面容面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀。
见于风心瓣膜病二尖瓣狭窄
9.肢端肥大症面容头颅增大,面部变长,下颌增大、向前突出,眉弓及两颧隆起,唇舌肥厚,耳鼻增大。
见于肢端肥大症
10.伤寒面容表情淡漠,反应迟钝呈无欲状态见于肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰竭患者
11.苦笑面容牙关紧闭,面肌痉挛,呈苦笑状。
见于破伤风。
12.满月笑容面圆如满月,皮肤发红,常伴痤疮和胡须生长。
见于Cushing综合征及长期应用糖皮质激素者。
13.面具面容面部呆板、无表情,似面具样。
见于震颤麻痹、脑炎等。
强迫体位
(1)强迫仰卧位:
患者仰卧,双腿蜷曲,借以减轻腹部肌肉的紧张程度。
见于急性腹膜炎等。
(2)强迫俯卧位:
俯卧位可减轻脊背肌肉的紧张程度。
见于脊柱疾病。
(3)强迫侧卧位:
有胸膜疾病的患者多采取患侧卧位,可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸。
见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。
(4)强迫坐位:
亦称端坐呼吸(orthopnea)患者坐于床沿上,以两手置于膝盖或扶持床边。
该体位于辅助呼吸肌参与呼吸活动,加大膈肌活动度,增加肺通气量,并减少回心血量和减轻心脏负担。
见于心、肺功能不全者。
(5)强迫蹲位:
患者在活动过程中,因呼吸困难和心悸而停止活动并采用蹲踞位或膝胸位以缓解症状。
见于先天性发绀型心脏病。
(6)强迫停立位:
在步行时心前区疼痛突然发作,患者常被迫立刻站住,并以右手按抚心前部位,待症状稍缓解后,才继续行走。
见于心绞痛。
(7)辗转体位:
患者辗转反侧,坐卧不安。
见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛等。
(8)角弓反张位:
患者颈及脊背肌肉强直,出现头向后仰,胸腹前凸,背过伸,躯干呈弓形。
见于破伤风及小儿脑膜炎。
步态:
1.蹒跚步态(waddlinggait)走路时身体左右摇摆似鸭行。
见于佝偻病、大骨节病进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等。
2.醉酒步态(drinkenmangait)行走时躯干重心不稳,步态紊乱不准确如醉酒状。
见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。
3.共济失调步态(ataxicgait)起步时一脚抬高,骤然垂落,且双目向下注视,两脚间距很宽,以防身体斜侧,闭目时则不能保持平衡。
见于脊髓痨患者。
4.慌张步态(festinatinggait)起步后小步急速趋行,身体前倾,有难以止步之势。
见于震颤麻痹患者。
5.跨阈步态(steppagegait)由于踝部肌腱、肌肉迟缓,患足下垂,行走时必须抬高下肢才能起步。
见于腓总神经麻痹。
6.剪刀步态(scissorsgait)由于双下肢肌张力增高,尤以伸肌和内收肌张力增高明显,移步时下肢内收过度,两腿交叉呈剪刀状。
见于脑性瘫痪与截瘫患者。
7.间歇性跛行(intermittentclaudication)步行中,因下肢突发性酸痛乏力,患者被迫停止进行,需稍休息后方能继续行进。
见于高血压、动脉硬化患者。
皮疹:
1、斑疹(maculae)表现为局部皮肤发红,一般不凸出皮肤表面。
见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。
2、玫瑰疹(roseola)为一种鲜红色原形斑疹,直径2~3mm,为病灶周围血管扩张所致。
检查时拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退,松开时又复出现,多出现于胸腹部。
为伤寒和服伤寒的特征性皮疹。
3、丘疹(papules)除局部颜色改变外,病灶凸出皮肤表面。
见于药物疹、麻疹及湿疹等。
4、斑丘疹(maculopapulae)在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。
见于风疹、猩红热和药物疹等。
5、荨麻疹(urticaria)为稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿,为速发性皮肤变态反应所致。
见于各种过敏反应。
脱屑:
米糠样脱屑常见于麻疹;
片状脱屑常见于猩红热;
银白色鳞状脱屑见于银屑病。
皮下出血根据直径大小及伴随情况分为以下几种,小于2mm称为瘀点(petechia),3~5mm成为紫癜(purpura)大于5mm称为瘀斑(ecchymosis)片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿
蜘蛛痣与肝掌:
皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣,形似蜘蛛,称为蜘蛛痣(spiderangioma)一般认为蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关,常见于急、慢性肝炎或肝硬化。
慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红,加压后褪色,称为肝掌
水肿:
皮下组织的细胞内及组织间隙内液体聚集过多称为水肿(edema)。
凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷,而黏液性水肿及橡皮肿(丝虫病)尽管组织肿胀明显,但受压后并无组织凹陷。
轻度:
仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织,指压后可见组织轻度下陷,平复较快。
中度:
全身组织均见明显水肿,指压后可出现明显的或较深的组织下陷,平复缓慢。
重度:
全身组织严重水肿。
身体低位皮肤紧张发亮,甚至有液体渗出。
此外,胸腔、腹腔等浆膜腔内可见积液,外阴部可见严重水肿。
皮下结节:
位于关节附近,长骨骺端,无压痛,圆形硬质小结节多为风湿小结;
*位于皮下肌肉表面,豆状硬韧可推动小结,无压痛,多为猪绦虫囊蚴结节;
*如结节沿动脉末梢分布,可为结节性多动脉炎;
*如指尖、脚趾、大小鱼际肌腱部位存在粉红色有压痛的小结节,称为Osler小结,见于感染性心内膜炎
*游走性皮下结节,见于一些寄生虫疾病,如肺吸虫
*无明显局部炎症,生长迅速的皮下结节,见于肿瘤所致皮下转移。
淋巴结:
淋巴结较小,直径0.2~0.5cm之间,质地柔软,表面光滑,与毗邻组织无粘连,不易触及,亦无压痛
检查方法:
1*检查淋巴结的方法是视诊和触诊。
*检查者将示、中、环三指并拢,其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊*发现淋巴结肿大时,应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、部皮肤有红肿、瘢痕,瘘管等。
同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。
全身体格检查时,淋巴结的检查应在相应身体部位检查过程中进行。
*头颈部淋巴结的检查顺是:
耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上的淋巴结。
*上肢淋巴结的检查顺序是:
腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。
腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧的顺序进行。
*下肢淋巴结的检查顺序是:
腹股沟部(先查上群、后查下群)、腘窝部。
淋巴结肿大病因及表现:
1、局限性淋巴结肿
(1)非特异性淋巴结炎
(2)淋巴结结核(3)恶性肿瘤淋巴结转移
2、全身性淋巴结肿大见于急、性淋巴结炎,传染性单核细胞增多症,淋巴瘤,各型急、慢性白血病等。
发热:
当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时,体温升高超出正常范围,称为发热。
正常人体温受体温调节中枢调控下丘脑视前区-下丘脑前部(POAH)通过神经、体液因素产热(肝脏、骨骼肌)散热(皮肤】保持体温在相对恒定的范围
腋窝:
36℃-37℃舌下:
36.3℃-37.2℃直肠:
36.5℃-37.7℃24小时内波动范围不超过1℃
非感染性发热:
无菌性坏死物质的吸收:
抗原-抗体反应内分泌代谢障碍皮肤散热减少体温调节中枢功能失常自主神经功能紊乱
发热的分度:
低热37.3-38℃中等度热38.1-39℃高热39.1-41℃超高热41℃以上
稽留热:
体温恒定地维持在39-40℃以上的高水平,达数天或数周。
24小时内体温波动不超过1℃。
大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期。
弛张热:
又称败血症热型。
体温常39℃以上,波动幅度大,24小时内波动范围超过2℃,但都在正常水平以上。
败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症。
间歇热:
体温骤升达高峰后持续数小时,又迅速降至正常水平,无热期(间歇期)可持续1天至数天,如此高热期与无热期反复交替出现。
疟疾、急性肾盂肾炎。
波状热:
体温逐渐上升达39℃或以上,数天后又逐渐下降至正常水平,持续数天后又逐渐升高,如此反复多次。
布鲁菌病。
回归热:
体温急骤上升至39℃或以上,持续数天后又骤然下降至正常水平。
高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。
回归热、霍奇金病、周期热。
不规则热:
发热的体温曲线无一定规律。
结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎。
腹部检查顺序:
视、听、触、叩
四区分法通过脐部划一水平线与一垂直线两线相交
右上腹部肝胆囊幽门十二指肠胰头右肾右肾上腺结肠肝曲
右下腹部盲肠阑尾升结肠右输尿管女性右侧输卵管男性右输精管
左上腹部肝左叶脾胃胰体胰尾结肠脾曲左肾左肾上腺
左下腹部乙状结肠部分降结肠女左输尿管
九区分法由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九区
1.左上腹部(左季肋部)脾胃结肠脾曲胰尾左肾左肾上腺
2.左侧腹部(左腰部)降结肠空肠或回肠左肾
3.左下腹部(左髂部)乙状结肠女性左侧卵巢及输卵管男性左侧精索
4.右上腹部(右季肋部)肝右叶胆囊结肠肝曲右肾右肾上腺
5.右侧腹部(右腰部)升结肠空肠右肾
6.右下腹部(右髂部)盲肠阑尾回肠下端淋巴结女性右侧卵巢及输尿管男性右侧精索
7.上腹部胃肝左叶十二指肠胰头和胰体横结肠腹主动脉大网膜
8.中腹部(脐部)十二指肠下部空肠及回肠下垂的胃横结肠腹主动脉肠系膜大网膜
9.下腹部回肠乙状结肠输尿管胀大的膀胱或增大的子宫
腹部视诊时,被检查者应采取仰卧位,暴露全腹。
光线易充足柔和,医生站立于患者右侧,按一定顺序自上而下全面观察。
有时为了查出细小隆起或蠕动波,诊视者的眼睛需降低至腹平面,自侧面呈切线方向观察。
异常腹型:
1.全腹膨隆
弥漫性全腹膨隆腹部呈球形或扁圆形
(1)腹腔积液腹水(ascites)大量积液-蛙腹(frogbelly)
-肝硬化门脉高压-心力衰竭-缩窄性心包炎-腹膜转移癌(肝癌、卵巢癌)-肾病综合征
-胰源性腹水-结核性腹膜炎
(2)腹内积气大量积气-腹部呈球形
胃肠道内积气-肠梗阻或肠麻痹
腹腔内积气-气腹(pneumoperitoneum)胃肠穿孔治疗性人工气腹
(3)腹内巨大包块足月妊娠巨大卵巢囊肿畸胎瘤
腹围测量:
皮尺经脐绕腹一周
2.局部膨隆
局限性膨隆多见于:
脏器肿大、腹内肿瘤、炎性包块、腹壁肿物、疝
上腹部:
肝左叶肿大、胃癌、胰腺肿瘤
右上腹;
肝肿大、胆囊肿大、结肠肿瘤
左上腹:
脾肿大、结肠脾曲肿瘤
腰部膨隆:
多囊肾、肾积水、肾上腺瘤
脐部膨隆:
脐疝、腹部炎症性包块
下腹部:
增大子宫(妊娠、肌瘤)、膀胱
右下腹:
阑尾周围脓肿
左下腹:
降结肠及乙状结肠肿瘤,粪块。
腹壁上的肿块和腹腔内肿块鉴别方法:
患者从枕头上抬起头,使腹壁肌肉紧张,如肿块更加明显,说明是在腹壁上,反之在腹腔内,被收缩变硬的腹肌所掩盖。
仰卧位时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面,称腹部凹陷(abdominalretraction)
凹陷分全腹和局部:
全腹凹陷:
见于消瘦和脱水者,舟状腹(scaphoidabdomen)见于恶病质。
局部凹陷:
较少见,多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致;
白线疝(腹直肌分裂);
切口疝:
于卧位时可见凹陷,立位或加大腹压时,局部反而膨出。
腹式呼吸减弱:
腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物、妊娠等;
腹式呼吸消失:
见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎、膈肌麻痹。
腹式呼吸增强:
癔症性呼吸或胸腔积液
腹壁静脉曲张:
见于肝硬化门静脉高压、上下腔静脉回流受阻
门静脉高压:
以脐为中心向四周伸展→水母头(caputmedusae)
上腔静脉回流受阻:
向下下腔静脉回流受阻:
向上
腹壁静脉血流方向检查方法→指压
胃肠道梗阻→胃型肠型→该处蠕动↑→蠕动波(正蠕动波、逆蠕动波)
小肠梗阻蠕动波在脐部远端结肠梗阻蠕动波在周边肠麻痹蠕动波消失
皮疹:
充血性或出血性:
发疹性高热疾病、传染病、药物过敏
紫癜、荨麻疹:
过敏
一侧腹部或腰部疱疹:
带状疱疹散在点状深褐色色素沉着:
血色病
皮肤皱褶处褐色色素沉着:
肾上腺皮质功能减退
Grey-Turner征:
急性坏死性胰腺炎Cullen征:
急性坏死性胰腺炎和宫外孕破裂
腹部和腰部不规则的斑片状色素沉着:
多发性神经纤维瘤妊娠妇女
腹纹:
白纹→肥胖;
紫纹→皮质醇增多症;
妊娠纹
瘢痕:
外伤、手术
疝:
腹内疝腹外疝脐疝白线疝切口疝股疝腹股沟疝
脐部:
分泌物
上腹部波动右心室增大(吸气时)腹主动脉瘤(呼气时)和肝血管瘤较瘦者
腹部触诊序序:
一般自左下腹开始逆时针方向检查,健康部位→患处
浅部触诊法(1cm):
腹壁紧张度、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物
深部触诊法(deeppalpation,>2cm):
压痛、反跳痛、腹内舯物,分为:
滑动触诊(deepslippingpalpation):
脏器或肿物
双手触诊法(bimanualpalpation):
肝、脾、肾、腹腔内肿物
深压触诊法(deeppresspalpation):
压痛、反跳痛
浮沉触诊法(ballottement):
大量腹水时
钩指触诊法(booktechnique):
肝、脾
全腹壁紧张:
腹腔内容物增加:
肠胀气、气腹、大量腹水板状腹:
急性弥漫性腹膜炎
揉面感:
结核性炎症、癌性腹膜炎局部腹壁紧张:
局部脏器炎症所致-脏器部位
全腹紧张度减低:
慢性消耗性疾病大量放腹水经产妇老年体弱脱水脊髓损伤重症肌无力
局部紧张度减低:
局部腹肌瘫痪腹壁疝
反跳痛:
腹膜壁层受炎症累及
肝脏触诊:
触诊时被检查者仰卧位,两膝关节屈曲,腹壁放松,做深呼吸运动,以使肝脏上下移动,检查者站立于患者右侧用单手或双手触诊。
单手触诊双手触诊法钩指触诊法
大小:
肋弓下<1cm,剑突下<3cm,瘦高者剑下可达5cm,但不超过剑突跟部至脐距离的中上1/3交界处。
肝下移:
内脏下移、肺气肿、右侧胸腔大量积液。
肝肿大可分为弥漫性及局限性
弥漫性肝肿大:
肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期肝硬化Budd-Chiari综合征、白血病、血吸虫病等。
局限性肝肿大:
肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿
肝脏缩小:
急慢性肝坏死、晚期肝硬化
质地:
分三级质软如触口唇(急性肝炎)质韧如触鼻尖(慢性肝炎)质硬如触前额(肝硬化、肝癌)
压痛:
正常肝脏无压痛
弥漫性压痛:
肝炎、肝淤血局限性压痛:
肝脓肿
搏动:
传导性搏动:
肝脏传导下方腹主动脉搏动
扩张性搏动:
三尖瓣关闭不全
肝区摩擦音:
肝周围炎
肝震颤:
肝包虫病
脾肿大测量方法:
第Ⅰ线
(甲乙线)
第Ⅱ线
(甲丙线)
第Ⅲ线
(丁戊线)
深吸气时,脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大;
超过2cm至脐水平线以上为中度肿大
超过脐水平线或正中线为高度肿大,即巨脾。
脾轻度肿大:
急慢性肝炎、伤寒、粟粒性肺结核、急性疟疾、感染性心内膜炎、败血症
脾中度肿大:
肝硬化、疟疾后遗症、慢淋、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、SLE
脾高度肿大:
慢粒黑热病慢性疟疾骨髓纤维化淋巴肉瘤恶组
脾表面囊性肿物:
脾囊肿
脾压痛:
脾脓肿、脾梗死
摩擦感:
脾梗死、脾周围炎
胆囊触诊正常不能触及
肿大时可在右肋下、腹直肌外缘处触及
急性胆囊炎:
囊性、压痛壶腹周围癌:
囊性、无压痛胆囊结石和胆囊癌:
实性感
肋脊点压痛点背部第十二肋骨与脊柱夹角的顶点
肋腰点压痛点第十二肋骨与腰肌外缘夹角的顶点
液波震颤(fluidthrill)或称波动感(fluctuation)。
检查时患者平卧,医师一手掌面贴于患者一侧腹壁,另一手四指并拢屈曲,用指端叩击对侧腹壁,如有大量液体存在,则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉,即波动感。
振水音胃内有多量液体存留时可出现振水音(succussionsplash),检查时患者仰卧位,医生一耳凑近上腹部,或用听诊器听上腹部,同时以冲击触诊法振动胃部,即可听到液体撞击声音。
空腹或6~8小时以上仍有此音,提示幽门梗阻。
肝及胆囊叩诊用叩诊法定肝上界时,沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线,由肺部向下叩向腹部。
当由清音转为浊音时,即为肝上界。
又称肝相对浊音界,再向下叩1~2肋间,则浊音变为实音,称肝绝
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