等级复审申报后问题汇总Word格式文档下载.docx
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医务
B
(保证所有医师接受规范化培训制度)
根据定期总结和征求意见,持续改进住院医师规范化培训的管理。
1.2.3.1
质控、医务
3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
1.2.4.1
医务、门诊
1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。
2.对影响平均住院日的瓶颈问题有系统调研。
3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。
(要细化管理)
评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。
(无原始资料)
1.2.5.1
药剂
(执行《国家基本药物处方集》)
1.2.6.1
医务、护理
2.住院特需床位数量占开放床位数≤1%。
(VIP病房:
包病房或大于1%)
1.3.1.1
3.针对受援医院的需求,制订重点扶持计划并组织实施,选择2~3个重点,实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
(未实施,无记录)
4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
(未派人)
医务科监管记录
通过三年对口帮扶,受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。
(无资料)
1.3.2.1
乾陵、医务
院感、防保
(传染病管理需要进一步细化)
持续改进传染病管理,无传染病漏报,无管理原因导致传染病播散。
1.3.3.1
院办、护理、医务
医院达到无烟医院标准。
(未彻底达到)
1.3.4.1
质控
统计、医务、药剂
1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程,按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息、临床用药等相关信息报送工作。
2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。
(无管理部门)
落实信息报送前的审核程序,实行信息报告问责制。
(报送前无机构审核、无问责任制)
当地卫生行政或统计部门提供信息显示,近三年内:
1.未发生统计数据上报信息严重错误。
2.未出现瞒报或报送虚假数据现象。
(无资料)
1.4.1.1
院办
(执行法律及政府应急预案)
2.对存在缺陷与问题有持续改进措施,有成效(用案例说明)。
(要有PDCA资料)
1.4.2.1
全院所有部门
2.有信息报告和发布相关制度。
(需进一步细化管理)
2.有新闻发言人制度,根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
(无发言人制度)
1.4.3.1
(有灾害易损性分析报告)
定期进行灾害易损性分析,对应对的重点进行调整,对相应预案进行修订。
(加强工作)
1.4.3.2
(★)(应急预案操作程序与流程)
编制医院《应急预案手册》
定期并及时修订总体预案和专项预案,持续完善。
1.4.4.1
(应急预案培训及演练)
应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。
1.4.4.2
房产
(停电应急对策)
1.4.5.1
总务、器械、药剂
D
合理进行应急物资和设备的储备。
1.应急物资和设备有定期维护,确保效期,自查有记录。
(无储备)
2.现库存的储备物资与目录相符,有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品,有水与食品的储备。
与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。
(无协议)
1.5.1.1
1.医院具有能够承担基层医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室)人才培养的师资。
2.有保证培训实施的设备设施。
被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室)人才培养中心或基地。
(无批文)
1.可承担本县域之外的基层医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室)人才培养。
(无)
2.评审前三年中培训基层医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室)人才数量呈逐年递增。
1.5.2.1
1.承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。
2.承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。
承担本县域内的全科医师培养,有可追溯的记录。
1.承担本县域内全科医师培养中心或基地的职能,有可追溯的记录。
(未开展)
2.或承担医学院校医学生的临床教学和实习任务,有可追溯的记录。
(无记录)
1.5.3.1
人事
3.每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上,有可追溯的记录。
(未承担)
4.评审前二年,每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上,有可追溯的记录。
评审前三年,每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上,有可追溯的记录。
1.5.4.1
2.具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力。
(无能力)
3.参与各级各类外来科研课题组研究任务。
4.提供适当的经费、条件与设施。
(职能部门监管)
评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调查研究成果”3项。
1.6.1.1
(区域医疗卫生中心的功能和任务)
提供专科(二级诊疗科目)急诊服务的能力。
1.6.2.1
用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例,证实获得持续改进的成效。
(无向基层医院转诊记录)
1.6.3.1
3.中医科:
内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科等专业科室(专业组)中至少2个。
(中医科无住院病房)
1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少1~2个。
(无重点专科)
1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室。
1.6.4.1
1、受援的二级医院,应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施具体的方案。
当年案例证实对口支援在以下二方面能有提升:
(1)承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务,解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
(2)开展24小时连续性急诊科院内急救服务,组织建立本县域内医疗急救服务网络,承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。
2.数据指标显示在严重外伤(颅腔、胸腔、腹腔内大出血,与其它威胁生命需要紧急手术抢救)、急性心肌梗死(仅STEMI)、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步,其能力在本区域具有明显优势。
2.1.1.1
门诊
1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务,如电话、网络、现场等预约形式。
2.门诊实行分时段预约诊疗服务。
3.出院复诊患者实行中长期预约。
专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。
有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理,登记资料完整。
2.1.2.1
(开展预约诊疗服务,即可达C)
1.有信息化预约管理平台。
2.有专人负责预约具体工作。
3.对中长期预约号源有统一管理和协调。
1.预约就诊比例呈逐步提高势态。
2.1.3.1
考评、门诊
2.有绩效考评和分配政策明示,相关医务人员知晓。
(无绩效考核和分配政策)
2.社区对开设晚间门诊和节假日门诊需求的调研,合理配设医疗资源。
(无夜间门诊)
2.患者评价晚间门诊和节假日门诊的满意程度。
2.1.4.1
院办、门诊
2.有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议,有规范,有流程。
3.预约转诊服务已经实施一年(未实施,不满一年)
1.信息系统支持病历资料协同传输。
2.预约转诊服务已经实施一年以上,有持续改进转诊工作的措施。
2.2.1.1
1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。
2.有减少就医环节的信息支持系统。
3.实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。
(未实施)
3.切实落实急危重症患者优先处置制度。
门诊管理工作有分析评价,持续改进门诊工作。
2.2.2.1
1.以多种方式向患者提供出诊信息,并及时更新。
2.医务人员按时出诊,特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。
(未开展出诊服务)
3.有咨询服务,帮助患者有效就诊。
3.考评方案至少应包括有门诊量、病人表扬与投诉等;
考评活动能促进提高医务人员按时出诊率。
(职能科室监管措施及结果)
2.2.3.1
医务、门诊、医技
1.有门诊流量实时监测措施。
2.有医疗资源调配方案。
(多部门协调)
3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。
1.门诊满足患者就诊需要,无因医院原因出现退号现象。
(不能保证100%做到)
2.2.3.2
1.有应急预案,包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。
2.有确保应急预案及时启动的程序与措施。
1.有门诊突发事件预警系统,能有效地识别预警信息。
(无预警系统)
1.根据预警级别,及时启动应急预案,有案例证实在启动应急预案后,相关部门能积极响应。
2.2.4.1
1.根据门诊患者流量调配医疗资源的机制。
2.重点是人力资源应急调配的制度与程序。
2.有措施使门诊资源利用率最大化。
医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。
2.3.1.1
3.急诊至少设内、外科专业。
(未分设)
2.3.1.2
人事、医务、急诊
急诊科医师、护士配备、专业职务、梯队、流动性符合规定。
2.急诊护士以护师以上职称在岗不少于40%。
2.3.1.3
医务、急诊
1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训,考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”,有考核记录。
2.无毕业三年以下医护人员独立执业。
2.急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年,有记录。
2.3.1.4
医务、急诊、器械
(急诊服务流程)
2.3.2.1
医务、急诊、院前
急诊首诊负责制
1.有急诊信息网络支持系统,实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。
2.3.2.2
院办、医务、急诊
重大突发事件医疗抢救由院领导负责指挥协调
职能部门对急诊抢救工作有监管,对存在问题有持续改进措施并得到落实。
2.3.3.1
1.有急诊检诊、分诊制度并落实。
2.根据病人病情评估结果进行分级。
3.检诊、分诊人员经过培训,掌握履职要求。
1.急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。
(职能部门监管措施及效果)
2.3.3.2
(急诊留观管理)
2.3.4.1
3.从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急危重症患者“两区”。
1.对急诊病人数量大的、危急重抢救病人所占比例大的医院及县医院,可根据急诊资源的情况,将急诊服务区域从功能结构上分为“三区”
(1)红区:
抢救监护区,适用于1级和2级病人处置,快速评估和初始化稳定。
(2)黄区:
密切观察诊疗区,适用于3级病人,原则上按照时间顺序处置病人,当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊,病情恶化的病人应被立即送入红区。
(无三区空间)
(3)绿区,即4级病人诊疗区。
3.并在评审申请前一年已执行。
达标
2.3.4.2
(★)(重点急诊病种管理)
2.3.4.3
2.有病历可证实,需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内获得专科会诊(抽查住院病历证实,下同)。
1.有病历可证实,需急诊会诊患者80%以上可在30分钟内获得专科会诊。
2.有病历可证实,需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得专科会诊。
3.有病历可证实,严重外伤(颅、胸、腹腔内大出血,其它威胁生命需紧急手术)手術在30分钟内到达手术室的比率≥70%。
2.3.5.1
器械、药剂、急诊
2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。
达标
2.3.5.2
急诊医护人员抢救设备操作培训。
急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95%。
2.3.6.1
急诊
质量控制小组负责医疗质量和安全管理,并有工作记录。
(5)实施病人病情严重程度评估分级的例数;
2.急诊创伤患者实施“严重程度评估”,结果有分析。
3.能运用管理工具开展质量管理工作,有完整的质量管理资料,体现持续改进。
2.4.1.1
医务、临床
(留观、入院、出院、转科、转院管理)
2.4.2.1
医务、急诊、临床
(急诊入院管理)
2.4.2.2
(入院、出院、转院分时段管理)
2.4.3.1
双向转诊制度与流程
1.获得双向转诊的患者例数,近三年呈上升势态。
2.转入、转出的患者例数,在本区域名列前茅。
2.4.4.1
转诊、转科知情同意,交接制度及连贯服务
2.4.5.1
(出院健康教育及随访)
2.5.1.1
财务、医保、合疗
基本医疗保障:
即医疗保险和新农合制度
持续改进基本医疗保障管理有成效。
2.5.2.1
医保、合疗、医务
公示医保、合疗医疗服务收费标准及支付项目
优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。
2.5.3.1
(参保患者医疗保障及知情同意)
2.6.1.1
(★)(保障患者权益)
2.6.2.1
(特殊诊疗告知)
2.6.3.1
1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。
(仅有相关制度即可,不需要开展工作)
2.有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督,并有效履行职责。
(无需监管)
2.6.4.1
(尊重民族习惯及宗教信仰)
有监管情况分析评价,有整改措施与持续改进。
2.6.5.1
(医患沟通及告知培训)
2.7.1.1
1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。
2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉,并有登记记录。
2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会,各科科主任均应参加通报会。
2.7.1.2
1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程。
2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。
1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。
职能部门监管措施
1.建立发言人制度。
(医疗纠纷处理)
2.7.2.1
1.通过各种形式在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话,同时公布上级部门投诉电话。
2.有完整的投诉登记,体现投诉处理的全过程。
建立健全投诉档案,包括书面、音像档案资料。
定期对投诉资料进行归类整理、分析,提出改进建议提供给相关管理部门和科室。
2.7.3.1
1.建立患者及员工投诉渠道。
3.根据投诉情况改进医疗服务质量,提高管理水平。
将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。
通过投诉管理,提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意率。
2.7.4.1
医疗纠纷防范培训,有完整资料,至少每年一次
开展典型案例教育。
有培训效果评价。
2.8.1.1
总务、人事
6.电梯应有服务管理人员。
2.实行“首问负责制”。
(职能部门监管并有改进)
2.8.2.1
(门、急诊,医技部门及住院病区标识)
根据服务区域功能或路径变化,及时变更标识。
标识与服务区域功能或路径完全相符。
2.8.3.1
3.有候诊排队提示系统。
(信息化模块无)
(达标)
医疗用房达到国家综合医院建设标准。
(住院综合大楼不能通过消防验收)
2.8.4.1
房产、总务
有私密性良好的诊疗环境,在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
(不完善,如内科门诊)
1.多人病室各病床之间有间隔设施。
2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。
有持续改进
2.8.5.1
护理、单元
执行《无烟医疗机构标准》
开展多种形式的戒烟咨询服务。
达到无烟医院标准。
(不达标)
2.8.6.1
1.落实创建“平安医院”九点要求,医院有具体措施。
(医德医风建设、依法执业、医疗安全、投诉管理、预约诊疗、医疗纠纷处理、应急预案、医疗安全追究管理、宣传)
相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。
获得省级创建“平安医院”先进单位。
3.1.1.1
(患者的身份标识有制度规定)
重点部门(急诊、新生儿、lCU、产房、手术室)可使用条码管理。
3.1.2.1
医务、临床、护理
单元、输血、检验
(★)(查对制度)
1.各科室对本科执行查对制度有监管。
3.1.3.1
医务、护理、单元
(重点科室患者身份识别)
3.1.4.1
(腕带使用管理)
3.2.1.1
临床、单元
(医嘱制度)
3.2.2.1
(口头遗嘱管理)
3.2.3.1
医务、临床、医技
(危急值管理)
2.信息系统能自动识别、提示危急值,检查(验)科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有醒目的提示。
3.3.1.1
(术前准备制度)
3.3.2.1
(手术部位标记)
3.3.3.1
医务、麻醉、手术
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程
“三步安全核查”:
(★)
3.4.1.1
院感、医护技
(手卫生)
3.4.2.1
(手卫生培训)(★)
3.5.1.1
(毒麻药品管理)
3.5.1.2
(有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定)
3.5.2.1
护理、单元、药剂
(处方、医嘱调剂、配药核对)
3.6.1.1
(临床危急值报告制度制度与工作流程)
3.6.2.1
医务、医技
单元、临床
信息系统能自动识别、提示危急值,相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有语音或醒目的文字提示。
有网络监控功能,保障危急值报告、处置及时、有效。
3.7.1.1
护理、单元、总务
(患者跌倒、坠床管理)
3.7.2.1
(有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程)
3.8.1.1
(有压疮风险评估与报告制度、工作流程)
3.8.2.1
(有预防压疮的护理规范及措施)
3.9.1.1
每百张开放床位年报告医疗安全(不良)事件≥10件。
2.有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良)事件。
3.每百张开放床位年报告≥15件。
1.建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库。
2.每百张开放床位年报告≥20件。
3.9.2.1
激励措施有效使用医院内医疗安全(不良)事件直报信息系统。
医院内医疗安全(不良)事件直报系统与卫生部“医疗安全(不良)事件报告系统”建立网络对接。
3.9.3.1
(定期对重大不安全事件进行根本原因分析)
1.利用信息资源加强管理,实施具体有效的改进措施。
应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。
3.10.1.1
(医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定)
3.10.2.1
医务、护理、药剂
(患者主动参与医疗安全管理)
4.1.1.1
2.有医院质量管理组织架构图,能清楚反映医院质量管理组织结构,体现院长是第一责任人。
3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》,确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。
4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。
5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。
院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求,并能从制度与程序提供必要的保障,有改进的意见。
1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。
2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。
4.1.1.2
质控、临床
1.有科室质量与安全管理小组,科主任为第一责任人。
2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。
3.有科室质量与安全管理制度并落实。
4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。
1.对科室质量与安全进行定期检查,并召开会议,提出改进措
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