职能部门监管及持续改进记录表文档格式.docx
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改进措施
1、要求科内组织《病案室安全管理制度》学习;
2、医务科约谈当事负责人;
3、处罚当事人月绩效30元/人。
督查人员签字:
科室负责人签字:
督查时间:
年月日
对存在问题持续性改进成效评价
明显改进,但问题仍有出现,职能科室将持续督查。
评价人员签字:
评价时间:
本表一式二份,一联职能部门存档,一联反馈科室存档
1、有科室人员在病案室内吸烟;
2、破损设备未及时报修或更换;
3、病案室内几天未打扫,灰尘较多;
3、全院点名通报。
明显改进,职能科室将持续督查。
1、有人员不熟悉病案室安全管理制度;
2、有可燃、易燃物品与病案资料混存;
3、下班后未及时关好门窗;
2、医务科约谈科主任;
明显改进,职能科室将持续督查。
1、有工作人员在病案室内吸烟;
2、下班后未及时关掉电源;
3、病案室内物品混乱放置,未整理;
持续性改进有成效,职能科室将持续督查。
1、部分人员不了解病案安全管理制度及规范;
2、破损电线未及时上报维修或更换;
3、病案室内多日未打扫,杂乱无章;
3、中层会点名通报。
内科、妇产科、骨科、普外科
住院病历书写规范及执行情况
1、主任查房没有详细分析;
2、缺医嘱开立的检查报告单;
3、主任查房记录内无主任签名;
1、要求科内组织《住院病历书写规范》学习。
2、医务科约谈当事医生。
3、科内点名通报。
骨科、内科、妇产科、普外科
1、主诉记录不完整、不能导致第一诊断;
2、病历书写欠规范,有描述不正确、语句不通顺等问题;
3、缺对诊断治疗有重要价值的检查报告单;
1、要求科内组织《病历书写规范》学习;
持续性改进成效明显,职能科室将持续督查。
普外科、妇产科、内科、骨科
1、住院病历不够详细,无工作单位、既往史;
2、住院病历病程记录未在规定时间内完成;
3、现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化等描述不清;
2、医务科约谈当事医生;
内科、普外科、妇产科、骨科
病历书写规范及执行情况
1、住院病历内无主任签名、无主任查房记录;
2、手术操作名称不规范;
3、主要阳性体征描述不全;
明显改进,职能科室将持续督查。
1、主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断;
2、住院病历不够详细,缺少相关检查报告单;
3、住院病历病程记录不及时;
持续性改进成效明显,但问题仍有发生,职能科室将持续督查。
妇产科、普外科、内科、骨科
1、病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录;
2、缺重要治疗措施的记录;
3、抢救记录书写不规范;
骨科、妇产科、内科、普外科
1、两处以上重要内容有涂改痕迹;
2、缺转科记录、阶段小结;
3、住院30天以上病例缺大查房记录、评价分析记录;
2、全院点名通报;
内科、骨科、妇产科、普外科
1、有代替或模仿他人签名痕迹;
2、住院病历病程记录不及时;
3、出院主要诊断选择错误;
1、有上级医师查房记录但漏签名;
2、主诉记录不完整、不能导致第一诊断;
3、个人史、月经史记录不完整、不规范;
2、中层会点名通报;
妇产科、内科、骨科、普外科
2、科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病情分析、进一步诊疗意见及审签;
持续性改进成效明显,职能科室将持续督查。
1、缺医嘱开立的CT报告单;
妇产科、内科、普外科、骨科
1、缺反映特殊检查情况的记录;
2、缺交接班记录、转科记录;
1、重要诊断不确切,依据不充分;
2、缺有创诊疗操作记录;
3、未按照规定书写各级医师查房记录;
骨科、内科、普外科、妇产科
病案首页填写规范及执行情况
1、个别医师对病案首页填写规范问答不合格;
2、首页上填写不规范,未按规定要求填写;
3、首页上无患者联系方式;
1、要求科内组织《病案首页填写规范》学习;
明显改进,但问题仍有发生,职能科室将持续督查。
1、首页上诊断填写不完整,主要诊断的正确率未达100%
2、首页上无上级医师签名;
3、首页上遗漏检验报告;
1、首页上诊断与检查化验报告不符;
2、首页上填写不规范,如:
具体工作类别笼统的填写成
工人、干部、退休等
3、首页上户口地址未填写;
2、科内点名通报;
1、首页上工作单位及地址填写不详;
2、首页上遗漏检验报告、过敏药物等;
3、首页上无上级医师签名;
内科、骨科、普外科、妇产科
1、“实际住院天数”计算错误;
2、首页上诊断与检查化验报告不符;
3、个别医师对病案首页填写规范问答不合格;
普外科、内科、骨科、妇产科
2、首页上工作单位及地址填写不详;
3、首页上无联系人方式;
明显改进,但仍存在问题,职能科室将持续督查。
内科、妇产科、普外科、骨科
1、门诊诊断未填写;
“具体工作类别”笼统的填写成
工人;
3、药物过敏栏空白;
持续性改进效果明显,但仍有问题发生,职能科室将持续督查。
1、出院次要诊断遗漏;
3、个人史、婚育史填写不完整;
1、与诊治相关的内容,记录填写不规范;
3、手术操作名称漏填;
1、首页上“医疗付费方式”未填写;
2、现病史中发病情况、诊治经过等描述不清;
3、主诉与现病史不相符;
明显改进,但仍有问题出现,职能科室将持续督查。
1、首页上无上级医师签名;
2、首页上诊断填写不完整;
持续性改进效果明显,职能科室将持续督查。
1、首页上无联系方式;
2、出院次要诊断填写不规范;
3、个人史、家族史填写不完整;
对存在问
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