医院不良事件的识别与管理核心制度Word格式.docx
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诊疗或手术后发生烫伤
检验、诊疗或手术后神经受损
不合适约束或实施合理约束造成不良事件
护理部
压疮、坠床、跌倒事件
放射源过分照射或放射性物质沾染
医务处/总务处
第5类
医疗设备事件
医疗设备仪器故障造成不良事件
设备科/医务处
第6类
药品事件
医嘱、处方、调剂、给药、药品不良反应、药品过敏反应等相关不良事件
医务处/药剂科
药品成批量损毁
第7类
特殊药品管理事件
病人在院内自行服用或注射管制药品
护理部/药剂科
I、II类精神药品、麻醉药品、剧毒药品丢失
医务处/药剂科/保卫科
第8类
医院感染相关事件
职业暴露事件、可疑感染暴发事件
感染管理科
第9类
公共设施事件
医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件
总务处
第10类
治安事件
偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件等不良事件
保卫科
第11类
伤害事件
婴幼儿院内丢失(或抱错婴儿)、患者院内走失
护理部/保卫科
自伤、言语冲突、身体攻击等
保卫科/医务处/护理部
第12类
患者不满事件
患者或家眷对工作人员不满引发不良事件
纪检科
第13类
呼吸机事件
呼吸机使用相关不良事件
第14类
管路事件
管路滑脱、自拔等不良事件
第15类
输血事件
医嘱开立、备血、传送及输血反应等相关不良事件
医务处/输血科
第16类
医疗器械事件
医疗器械相关不良事件:
如内固定断裂、松动等
医务处/配送中心
第17类
非预期事件
非预期重返手术室或ICU延长住院时间
第18类
医疗沟通事件
因医疗信息沟经过程或沟通信息失真造成不良事件,包含检验检验结果判读错误或沟通不良
第20类
不作为事件
医疗护理工作中已经发觉问题,但未立即处理造成不良事件
医务处/护理部
第21类
其它事件
非上列之异常事件
——
四、医疗安全(不良)事件上报制度和步骤
(一)发生或发觉已造成或可能造成医疗事故医疗安全(不良)事件时,医务人员除了立即采取有效方法,预防损害扩大外,应立即向所在科室责任人汇报,科室责任人应立即向主管部门汇报。
当事人填写书面《海原县人民医院医疗安全(不良)事件汇报表》,统计事件发生具体时间、地点、过程、采取方法等内容。
(二)上报步骤
1.医院任何部门发生Ⅰ、Ⅱ级事件或发展趋势发生改变时,发觉人立即汇报本部门领导,部门领导快速组织处理,同时汇报医务处、护理部,医务处快速协调科室处理,同时汇报主管院领导。
当事科室需在1个工作日内填写《海原县人民医院医疗安全(不良)事件汇报表》,并上交行政主管部门,遇周末及节假日时上交时间顺延。
2.医院任何部门发生Ⅲ、Ⅳ级事件时,发觉人立即汇报本部门领导,部门领导快速组织处理,同时汇报行政主管部门,行政主管部门协调处理,同时汇报主管院领导。
当事科室在5个工作日内填报《海原县人民医院医疗安全(不良)事件汇报表》,并提交行政主管部门。
3.输血事件、药品不良反应事件、医疗器械事件填写对应汇报表(患者输血情况及不良反应统计单、药品不良反应/事件汇报表、医疗器械不良事件汇报表)上报输血科、药剂科和配送中心,输血科、药剂科和配送中心汇总后统一填写《海原县人民医院医疗安全(不良)事件汇报表》根据时间要求统一上报质管科。
(三)医疗安全(不良)事件参考表2进行上报和处理。
表2医疗安全(不良)事件汇报程序
程序
用药错误、药品不良反应(ADR)
1.药品不良反应科室填报《药品不良反应汇报单》,上报药剂科;
2.严重药品不良反应或药品过敏,应该根据抢救预案实施抢救,同时电话上报医务处。
输血反应
1.科室填报《患者输血情况及不良反应统计单》,上报输血科;
2.严重输血不良反应,应根据抢救预案实施抢救,同时电话上报医务处。
麻醉意外、手术等其它医疗意外事件
在实施抢救同时,电话上报医务处,医务处立即上报主管副院长、院长。
根据放射安全防护预案处理,控制现场,避免次生伤害,电话上报医务处,医务处立即上报主管副院长、院长。
I、II类精神药品、麻醉药品、剧毒药品丢失;
保护现场;
电话上报医务处、保卫科、药剂科。
跌倒/跌落、压疮、管道脱落、输液反应
由所在科室填写上报表一式二份报医务处、护理部;
紧急情况电话上报总值班。
职业暴露事件
由所在科室填写上报表汇报医院感染管理科。
非预期重返手术室或ICU
由所在科室填写上报表报医务处,紧急情况下在实施抢救同时,电话上报医务处,医务处立即上报主管副院长、院长。
关键大型医疗设备维修、监护仪器失灵、生命支持相关设备仪器故障
1.电话汇报设备科、医务处;
2.设备科、医务处上报主管副院长、院长。
婴幼儿、患者在院内丢失
1.电话汇报保卫科;
2.保卫科通知保安和监控室查找;
3.电话汇报医务处、护理部;
4.医务处、护理部上报主管副院长、院长。
自伤事件
五、登记统计
发生不良事件科室立即填写不良事件汇报表,按程序上报相关职能科室,各职能科室做好登记,每个月15日将所管理范围内不良事件汇总汇报质管科,质管科汇总制成医院不良事件汇报统计表,报主管院长。
六、处理关键点
(一)立即处理,减小伤害
对发生任何不良事件,尤其是对患者造成伤害不良事件,要当机立断,立即补救,将可能造成损害或损失降低到最低程度。
接到警讯事件汇报后,院领导、医务处和护理部主任在第一时间抵达现场,快速组织和协调全院人力和物力资源,尽最大努力组织和降低事件所造成伤害。
(二)调查分析,实施改善
对发生任何不良事件由责任科室写出书面调查汇报,分析原因,提出改善意见及改善方法;
I级事件(警讯事件)由医务处组织专题小组,对事件进行调查研究,在45天之内进行根本原因分析,并采取改善行动;
质管科将根据不良事件严重程度分级(SAC分级)对全院不良事件进行分级,严重程度1级要求主管部门根据PDCA要求立即整改,严重程度2-4级要求主管部门根据PDCA要求限期整改,质管科监督落实。
(三)行政主管部门立即处理不良事件,指导和检验工作步骤、制度、职员培训教育等改善方法落实,杜绝安全隐患。
七、奖惩制度
1.激励自愿汇报,对主动汇报并主动整改科室和个人,视情节轻重可减轻或免于处罚。
如上报事件对科室或医院从管理体系、运行机制、规章制度及岗位职责上步骤再造有显著帮助,促进质量取得重大改善者,每次给合适奖励。
对阻止重大安全事故发生汇报者给予200-500元现金奖励。
2.对不良事件上报人给医德医风加分奖励。
3.根据不良事件严重程度分级,对轻微、较轻微不良事件在48小时之内主动上报奖励50元;
对中等不良事件在二十四小时之内主动上报奖励100元;
对严重和较严重不良事件立即主动上报奖励200元。
4.对隐瞒不报,主管部门从其它路径获知,经查实视情节轻重给50-元处罚,由此引发纠纷另按医患纠纷责任追究制度和责任追究措施处罚。
八、质管科负责医疗安全(不良)事件全院汇总、统计和分析和连续改善监督工作。
九、本制度由医院质量和安全管理委员会解释。
十、本制度自1月1日起实施,原《天津市第五中心医院医疗安全(不良)事件汇报制度》(津五中心医【】71号)同时作废。
附件一:
不良事件严重程度分级(SAC分级)
附件二:
不良事件严重程度评定
附件三:
天津市第五中心医院医疗安全(不良)事件汇报表
附件四:
医疗器械不良事件汇报表
附件五:
药品不良反应/事件汇报表
附件一不良事件严重程度分级(SAC分级)
医院不良事件采取国际SeverityAssessmentCode(SAC)分级统计,根据发生频率和严重程度将不良事件分为4级,具体分级方法见下表:
严重程度分级
严重程度
死亡
极重度
重度
中度
轻度
无伤害
发
生
频
率
数周1次
1
2
3
4
十二个月数次
1-2年1次
2-5年1次
五年以上1次
附件二不良事件严重程度评定
说明
有伤害
造成患者死亡。
造成患者永久性残疾或功效障碍。
事件造成患者伤害,除需额外探视、评定或观察外,还需手术、住院或延长住院做特殊处理。
事件造成患者伤害,需额外探视、评定、观察或简单处理,如量血压、脉搏,比平时更多监测血糖,影像学检验,抽血,验尿,包扎、缝合或止血诊疗,1-2剂药品诊疗。
事件即使造成伤害,但不需或只需稍微处理,不需增加额外照护。
如表皮泛红、擦伤、淤青等。
事件发生在病人身上,不过没有造成任何伤害。
附件三海原县人民医院医疗安全(不良)事件汇报表
汇报时间:
年月日时分事件发生时间:
年月日时分
A.患者资料
1.患者姓名:
2.年纪:
3.性别:
□男□女
4.病区床号病案号
5.临床诊疗:
6.在场相关人员:
B.不良事件情况
7.事件关键表现:
8.事件发生场所:
☐急诊☐门诊☐病区☐医技部门☐行政后勤部门☐其它:
事件发生具体地点:
C.不良事件类别☐I级☐Ⅱ级☐Ⅲ级☐Ⅳ级
☐患者辨识事件:
诊疗过程中病人或身体部位错误(不包含手术病人或部位错误)。
☐手术事件:
手术诊疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内事件。
☐严重术后并发症。
☐严重手术前后诊疗不符。
☐麻醉事件:
麻醉方法、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情改变。
☐医疗处理事件:
诊疗、诊疗、技术操作不妥等引发不良事件。
☐诊疗、检验或手术后异物留置体内。
☐检验病理放射等技术诊查中,丢失或弄错标本,拍错部位,配错血;
漏报、错报、迟报结果等引发不良事件。
☐诊疗或手术后发生烧烫伤。
☐检验、诊疗或手术后神经受损。
☐不合适约束或实施合理约束造成不良事件。
☐跌倒、坠床、压疮等不良事件。
☐放射源过分照射或放射性物质沾染。
☐医疗设备事件:
大型医疗设备及生命支持相关设备仪器故障造成不良事件。
☐药品事件:
医嘱、处方、调剂、给药、药品不良反应、药品过敏等相关不良事件。
☐药品成批量损毁。
☐特殊药品管理事件:
病人在院内自行服用或
注射管制药品相关不良事件。
☐I、II类精神药品、麻醉药品、剧毒药品丢失。
放射源过分照射或放射性物质沾染。
☐医院感染相关事件:
职业暴露事件、可疑感染暴发事件。
☐公共设施事件:
医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。
☐治安事件:
如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
☐伤害事件:
如自伤、言语冲突、身体攻击等。
☐婴幼儿院内丢失(或抱错婴儿)、病人院内走失等事件。
☐患者不满事件:
患者或家眷对工作人员不满引发不良事件。
☐呼吸机事件:
呼吸机使用相关不良事件。
☐管路事件:
如管路滑脱、自拔事件。
☐输血事件:
医嘱开立、备血、及输血不妥引发相关不良事件。
☐医疗器械事件:
如内固定断裂、松动等。
☐非预期事件:
非预期重返ICU或延长住院时间。
☐医疗沟通事件:
因医疗信息沟经过程或沟通信息失真造成不良事件,包含检验检验结果判读错误或沟通不良。
☐不作为事件:
医疗护理工作中已经发觉问题,但未立即处现造成不良事件。
☐其它事件:
非上列之异常事件。
D.事件发生对病人或家眷影响
□潜在不良事件□无伤害□轻度伤害□中度伤害□重度伤害□极重度伤害
E.事件发生后立即处理和分析
立即通知
人员
医生
护士
医技
行政后勤
家眷或其它
可能相关原因
个人疏忽
设备设施不良
耗材药品不良
作业步骤不良
工作环境不良
不良事件处理情况:
G.连续改善方法
F.不良事件评价
主管部门意见陈说:
汇报人:
医师☐技师☐护士☐其它☐
汇报人署名:
科主任(护士长)签字:
附件四医疗器械不良事件汇报表
汇报日期:
年月日编码:
☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐
汇报起源:
☐临床科室☐患者☐其它科室:
1.姓名:
2.年纪:
3.性别☐男☐女
4.预期诊疗疾病或作用:
5.事件发生日期:
年月日
6.发觉或知悉时间:
7.医疗器械实际使用场所:
☐医疗机构☐家庭☐其它(请注明):
8.事件关键表现:
9.事件后果
☐死亡(时间);
☐危及生命;
☐机体功效结构永久性损伤;
☐可能造成机体功效机构永久性损伤;
☐需要内、外科诊疗避免上述永久损伤;
☐其它(在事件陈说中说明)。
医师☐技师☐护士☐其它☐ 汇报人署名:
附件五药品不良反应/事件报告表
首次汇报□跟踪汇报□编码:
汇报类型:
新□严重□通常□汇报单位类别:
医疗机构□经营企业□生产企业□个人□
C.医疗器械情况
10.产品名称:
11.商品名称:
12.注册证号:
13.生产企业名称:
14.型号规格:
产品批号:
15.操作人:
☐专业人员☐非专业人员☐患者☐其它(请注明):
16.使用期至:
17.生产日期:
18.停用日期:
19.植入日期(若植入):
20.事件发生初步原因分析:
21.事件初步处理情况:
22.事件汇报状态:
☐已通知主管部门☐已通知生产企业
☐已通知经营企业☐已通知药监部门
D.不良事件评价
患者姓名:
性别:
男□女□
出生日期:
年 月 日
或年纪:
民族:
体重(kg):
联络方法:
原患疾病:
医院名称:
病历号/门诊号:
既往药品不良反应/事件:
有□无□不详□
家族药品不良反应/事件:
相关关键信息:
吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其它□
药品
同意文号
商品名称
通用名称
(含剂型)
生产厂家
生产批号
使用方法用量
(次剂量、路径、日次数)
用药起止时间
用药原因
怀疑药品
并用药
品
不良反应/事件名称:
不良反应/事件发生时间:
年 月 日
不良反应/事件过程描述(包含症状、体征、临床检验等)及处理情况(可附页):
不良反应/事件结果:
痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现:
死亡□直接死因:
死亡时间:
年月日
停药或减量后,反应/事件是否消失或减轻?
是□否□不明□未停药或未减量□
再次使用可疑药品后是否再次出现一样反应/事件?
是□否□不明□未再使用□
对原患疾病影响:
不显著□病程延长□病情加重□造成后遗症□造成死亡□
关联性评价
汇报人评价:
肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 署名:
汇报单位评价:
肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 署名:
汇报人信息
联络电话:
职业:
医生□ 药师□ 护士□其它□
电子邮箱:
署名:
汇报单位信息
单位名称:
联络人:
电话:
年 月 日
生产企业请
填写信息起源
医疗机构□经营企业□个人□文件报道□上市后研究□其它□
备注
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