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6、牙齿:
2岁以内乳牙数目=月龄―4~6。
7、克氏征(+)——3~4月以前正常。
巴氏征(+)——2岁以前正常。
小儿出现的第一个条件反射:
吸吮反射(生后2周出现)。
8、2个月——抬头。
6个月——独坐一会。
7个月——会翻身,独坐很久,喊“爸爸、妈妈”。
9个月——试独站,能听懂“再见”,不能模仿成人的动作,但看到熟人会伸手要人抱。
1~1.5岁——能说出物品和自己的名字,认识身体的部位
9、克汀病:
身材矮小,智力低下,不成比例,上身大于下身。
10、身长中点
2岁——脐下
6岁——脐和耻骨联合上缘之间
12岁——耻骨联合上缘
3儿童保健
卡介苗
生后2天~2月(﹥2月首次接种前需作结核菌素试验)
乙肝
0、1、6月
脊髓灰质炎
生后2、3、4月
白百破
生后3、4、5月
麻疹
生后8月
4营养性疾病
1、测量皮下脂肪厚度的部位——锁骨中线平脐处
皮下脂肪消减顺序:
腹部—躯干—臀部—四肢—面颊
2、营养不良
消瘦—缺乏能量
水肿—缺乏蛋白质
皮下脂肪厚度
轻度:
0.8~0.4(cm)
中度:
0.4以下(cm)
重度:
消失
营养不良最先出现的症状——体重不增。
重症营养不良的体液改变:
总液体量增多,细胞外液呈低渗性。
3、维生素D缺乏性佝偻病
人体维生素D的主要来源:
皮肤合成的内源性D3
病因:
①日光照射不足:
冬春季易发病。
②维生素D摄入不足。
③食物中钙磷比例不当:
人工喂养者易发病。
④维生素D需要量增加:
生长过快。
⑤疾病或药物的影响导致1.25–(OH)2D3不足。
临床表现
初期:
主要表现为神经兴奋性增高:
易激惹,烦躁,睡眠不安,夜
惊。
枕秃。
无明显骨骼改变,X线大致正常。
激期:
骨骼改变
①颅骨软化:
多见于3~6月婴儿。
②方颅:
多见于7~8月以上婴儿。
③前囟增大及闭合延迟.
④出牙延迟.
胸廓
①肋骨串珠(好发于1岁左右,因骨样堆积所致,在肋骨和肋软骨交界处,可看到钝圆形隆起,以7~10肋最明显。
)
②肋膈沟
③鸡胸或漏斗胸
四肢
①腕踝畸形:
手镯或脚镯
②O形腿或X形腿
生化检查:
血清钙稍降低,血磷明显降低,钙磷乘积降低,碱性磷酸酶明显升高。
骨骺软骨盘增宽。
X线:
临时钙化带模糊或消失,呈毛刷样,并有杯口状改变。
恢复期:
X线:
临时钙化带重新出现。
治疗:
口服维生素D
早期:
0.5~1万IU/日
激期:
1~2万IU/日
(1个月后改预防量)
4、维生素D缺乏性手足抽搐症
临床表现:
①惊厥。
②手足抽搐:
幼儿和儿童期的典型表现。
③喉痉挛。
④隐性体征
面神经征、腓反射、陶瑟征。
面神经征:
用叩诊锤轻叩颧弓与口角间的面颊部,出现眼睑和口角抽动为阳性,新生儿可呈假阳性。
止惊——补钙——维生素D
止惊:
苯巴比妥,水合氯醛
补钙:
10%葡萄糖酸钙5~10ml,加入到生理盐水或葡萄糖稀释,缓慢静脉注射。
惊厥反复发作者每日可重复使用钙剂2~3次。
小结:
发病机制
佝偻病——甲状旁腺代偿功能升高。
VD缺乏性佝偻病——甲状旁腺功能不足。
5、体重6kg——每日8%糖牛奶量660ml,水240ml
蛋白质
脂肪
糖
﹤4岁
15%
35%
50%
﹥4岁
10%
30%
60%
5新生儿和新生儿疾病
1、足月儿:
胎龄﹥37周,﹤42周
早产儿:
胎龄﹤37周
过期产儿:
胎龄﹥42周
2、
新生儿:
指脐带结扎到生后28天婴儿
通过胎盘的免疫球蛋白—IgG
出生后抱至母亲给予吸吮的时间:
生后半小时
足月儿
出生体重:
2500~4000g
出生后第1小时内呼吸率:
60~80次/分
睡眠时平均心率:
120次/分
血压:
9.3/6.7kPa(70/50mmHg)
3、新生儿神经系统反射:
原始反射——觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射。
病理反射——克氏征、巴氏征均阳性。
腹壁反射、提睾反射不稳定。
4、
新生儿消化系统
下食管括约肌压力低
胃底发育差,呈水平位
幽门括约肌发达——溢奶
肠壁较薄,通透性高,利于吸收母乳中的免疫球蛋白
5、
新生儿胎便
生后24h内排出,2~3天排完
由肠黏膜脱落上皮细胞、羊水及胆汁组成,呈墨绿色
6、
新生儿黄疸
生理性黄疸:
生后2~5天出现,
足月儿14天消退,早产儿3~4周消退
血清胆红素水平
足月儿﹤221μmol/L
早产儿﹤257μmol/L
病理性黄疸:
生后24h内出现
持续时间长,足月儿大于2周,早产儿大于4周黄疸退而复现
足月儿﹥221μmol/L
早产儿﹥257μmol/L
血清结核胆红素﹥25μmol/L
母乳性黄疸:
生后3~8天出现
胆红素在停止哺乳3~5天后即下降
继续哺乳1~4月胆红素亦可降至正常。
不影响生长发育,患儿胃纳良好,体重增加正常。
新生儿黄疸的加重因素:
饥饿、便秘、缺氧、酸中毒、颅内出血。
7、新生儿溶血病:
ABO溶血:
指母亲为O型,婴儿为A或B型
临床表现:
胎儿水肿
黄疸:
生后24小时内出现(Rh溶血)
生后2~3天(ABO溶血)。
贫血:
程度不一。
胆红素脑病(核黄疸):
生后2~7天出现。
诊断:
血型抗体(游离―释放试验)阳性
Rh溶血:
患儿红细胞直接抗人球蛋白试验阳性
治疗:
产后治疗:
光照疗法常用(光照12~24小时)
第一关(生后1天内):
立即用压缩红细胞换血,以改善胎儿水肿,禁用白蛋白(清蛋白)以免加重血容量、加重心衰。
第二关(2~7天):
降低胆红素,防止胆红素脑病。
(光照疗法)
第三关(2周~2月):
纠正贫血。
ABO溶血换血时最适合的血液:
O型血细胞和AB型血浆
8、
新生儿缺氧缺血性脑病
症状:
嗜睡,肌张力减退,瞳孔缩小,惊厥
轻度:
出生24小时内症状最明显
中度:
出生24~72小时最明显
重度:
出生至72小时或以上症状最明显
控制惊厥首选—苯巴比妥(20mg/kg)
新生儿缺氧缺血性脑病多见于足月儿
新生儿缺氧缺血性脑病所致的颅内出血多见于早产儿
9、
新生儿败血症
病原菌:
葡萄球菌(我国)
感染途径:
产后感染最常见。
早发型:
生后1周尤其3天内发病
迟发型:
出生7天后发病
10、
新生儿窒息
新生儿Apgar评分(生后1分钟内)
呼吸
心率
皮肤颜色
肌张力
弹足底
(次/分)
0分
无
青紫或苍白
松弛
无反应
1分
慢,不规则
﹤100
体红,四肢青紫四肢略屈曲皱眉
2分
正常,哭声响﹥100
全身红
四肢活动
哭,喷嚏
新生儿窒息
评分为4~7分
评分为0~3分
新生儿窒息复苏
保暖,用温热干毛巾擦干头部及全身。
摆好体位,肩部垫高,使颈部微伸仰。
立即吸干呼吸道黏液——最重要
触觉刺激:
拍打足底和摩擦后背,促使呼吸出现。
如心率小于80次/分时,可胸外心脏按压30秒。
11、
新生儿常见的特殊生理状态
生理性黄疸、上皮珠和“马牙”、乳腺肿大、假月经。
6遗传性疾病
1、21–三体综合征(先天愚型或Down综合征)
常染色体畸变
智力低下,身材矮小,眼距宽,眼裂小,眼外侧上斜,鼻梁低平,舌常伸出口外,流涎多。
韧带松弛,通贯手。
染色体检查
核型:
标准型
47,XX(或XY),+21
易位型
D/G易位
46,XX(或XY),–14,+t(14q21q)
G/G易位
46,XX(或XY),–21,+t(21q21q)
或46,XX(或XY),–22,+t(21q22q)
发病率:
母亲D/G易位
每一胎10%风险率
父亲D/G易位
每一胎4%风险率
大多数G/G易位为散发,父母核型大多正常
母亲21/21易位
下一代100%发病
2、苯丙酮尿症
常染色体隐性遗传病
病因
因肝脏缺乏苯丙氨酸羟化酶
临床表现
生后3~6个月出现症状。
智力发育落后为主,可有行为异常、多动、肌痉挛、癫痫小发作、惊厥、肌张力增高、腱反射亢进。
尿有鼠尿臭。
尿三氯化铁试验阳性。
治疗
低苯丙氨酸饮食
每日30~50mg/kg适量给予
7免疫性疾病
1、T细胞免疫(细胞免疫)
胸腺
3~4岁时胸腺影在X线上消失,
青春期后胸腺开始萎缩。
T细胞
细胞因子
干扰素
肿瘤坏死因子
B细胞免疫(体液免疫)
骨髓和淋巴结
B细胞
免疫球蛋白
唯一能通过胎盘的:
IgG
IgA含量增高提示宫内感染的可能。
2、免疫缺陷病
(1)抗体缺陷病
发病率最高
①X连锁无丙种球蛋白血症:
常见各种化脓性感染,如肺炎、中耳炎、疖。
扁桃体和外周淋巴结发育不良。
②选择性IgA缺陷:
反复呼吸道感染,伴有自身免疫性疾病(SLE、类风湿性关节炎)和过敏性疾病(哮喘、过敏性鼻炎)
体液免疫缺陷的检测
血清免疫球蛋白测定
白喉毒素试验
同族血型凝集素测定
淋巴结活检,查找浆细胞
(2)细胞免疫缺陷病
胸腺发育不全:
生后不久出现不易纠正的低钙抽搐,常伴有畸形,如食道闭锁、悬雍垂裂、先心病、人中短、眼距宽、下颌发育不良、耳位低等。
细胞免疫的实验室检查
结核菌素试验(–)
植物血凝素(–)
末梢血淋巴细胞﹤1.5×
109/L
L淋巴细胞转化率﹤60%
皮肤迟发型超敏反应(–)
输血—只能输经X照射过的血,不能输新鲜血。
否则易发生移植物抗宿主反应。
(3)抗体和细胞免疫联合缺陷病
3、小儿扁桃体发育规律
2岁后扁桃体增大,6~7岁达到顶峰。
4、发病率最高的原发性免疫缺陷病——抗体缺陷病。
选择性IgA缺陷禁忌输血或血制品。
支气管哮喘
1、诊断标准
喘息发作≥3次
肺部出现哮鸣音
喘息症状突然发作
其他特异性病史
一、
二级亲属中有哮喘
2、咳嗽变异性哮喘诊断标准
咳嗽持续或反复发作﹥1个月
常伴夜间或清晨发作性咳嗽,痰少,运动后加重
临床无感染征象,长期抗生素治疗无效
支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解(诊断本病的基本条件)
有个人或家庭过敏史
怀疑支气管哮喘患者——查外周血嗜酸性粒细胞计数有助于诊断。
急性风湿热
病原菌——A组乙型溶血性链球菌
临床表现
主要表现
心肌炎、多发性关节炎、舞蹈病、环形红斑、
皮下结节
次要表现
发热、关节痛、风湿热病史
血沉加快、CRP阳性、周围血白细胞升高
PR间期延长
(分项简述)
心肌炎
体征:
心动过速,心脏增大,心音减弱,奔马律,心尖部吹风样收缩期杂音
心电图:
I度房室传导阻滞,ST段下移,T波平坦或倒置。
心包炎体征:
一般积液量少,临床很难发现,有时可听到心包摩擦音。
少有心音遥远、肝大、颈静脉怒张、奇脉等大量心包积液体征。
心搏减弱或消失,心影向两侧扩大,呈烧瓶状,卧位时心腰部增宽,立位时阴影又变窄。
早期低电压、ST段抬高,以后ST段下降和T波平坦或倒置
风湿性心脏炎最常受累的是——二尖瓣
风湿热二尖瓣闭锁不全形成时间——半年
风湿性二尖瓣狭窄形成时间——2年
风湿热心瓣膜已发生不可逆损害需观察——半年~2年
关节炎
游走性多发性关节炎,以膝、踝、肘、腕等大关节为主。
环形红斑
多见于躯干及四肢近端,
呈环形或半环形,中心苍白,
红斑出现快,数小时或1~2天内消失,
消退后不留痕迹。
舞蹈病
多见于女性患者
以四肢和面部为主的不自主、无目的的快速运动
兴奋或注意力集中时加剧,入睡后消失
病程呈自限性
实验室检查
血沉增快——风湿活动的重要标志
C反应蛋白——提示风湿活动
抗链O增高——只能说明近期有过链球菌感染,20%抗O不增高。
急性风湿热抗链O:
链球菌感染后1周增高,持续2月下降。
治疗
休息
风湿热——至少休息2周
风湿热+心脏炎——绝对卧床休息4周。
风湿热+心衰——心功能恢复后3~4周方能起床活动。
消除链球菌治疗
青霉素
疗程不少于2周
抗风湿治疗
肾上腺皮质激素
疗程8~12周
单纯风湿热——阿司匹林(疗程4~8周)
风湿性+心肌炎——肾上腺皮质激素(首选)(强的松或地塞米松)
风湿热+心功能不全——洋地黄给1/3~1/2
风湿热+心衰——
禁用洋地黄(防止洋地黄中毒)
吸氧、利尿、低盐饮食
风湿性心肌炎查透明质酸酶有助于诊断。
链球菌感染证据
近期猩红热
咽培养A组β溶血性链球菌(+)
抗链球菌抗体滴度升高(抗链O﹥500u)
风湿热活动性判定:
具有发热、苍白、乏力、脉搏增快等症状
以及血沉快、CRP阳性、粘蛋白增高、进行性贫血、P-R间期延长。
8感染性疾病
麻疹
以发热、上呼吸道炎症、麻疹黏膜斑(Koplik斑)及全身斑丘疹为特征。
流行病学:
麻疹患者为唯一的传染源。
接触麻疹后7天到出疹后5天均具有传染性。
病毒存在于眼结膜、鼻、口、咽和气管分泌物中,通过喷嚏、咳嗽和说话等由飞沫传播。
眼结膜充血、畏光、流泪。
红色斑丘疹开始于耳后、颈部、沿着发际边缘,24小时内向下发展,遍及面部、躯干和上肢,第3天到达下肢和足部。
预防:
1、控制传染源
一般病人隔离至出疹后5天,合并肺炎者延长至10天。
接触麻疹易感者检疫观察3周。
2、被动免疫
接触麻疹5天内立即给予免疫球蛋白
3、主动免疫
减毒活疫苗
风疹
临床特征为上呼吸道轻度炎症、低热、皮肤红色斑丘疹及枕后、耳后、颈后淋巴结肿大伴触痛。
典型临床表现:
枕后、耳后、颈后淋巴结肿大伴触痛,持续1月左右,散在斑丘疹,开始在面部,24小时遍及颈、躯干、手臂,最后至足底。
常是面部皮疹消退而下肢皮疹出现,一般历时3天。
隔离期——出疹后5天。
幼儿急疹
发热3~5天,热退后出疹
红色斑丘疹,以躯干、颈部、上肢较多
皮疹间有正常皮肤
猩红热
A族溶血性链球菌
前驱期:
发热,咽痛、咽部及扁桃体充血水肿明显,有脓性分泌物。
草莓舌,颈及颌下淋巴结肿大并有压痛。
出疹期:
皮疹最先于颈部、腋下和腹股沟处,通常24小时布满全身。
细小丘疹,压之苍白,帕氏线。
恢复期:
情况好转,体温降至正常,皮疹按出现顺序消退。
首选青霉素。
隔离患者至痊愈及咽拭子培养阴性。
脊髓灰质炎(小儿麻痹症)
人是唯一宿主。
隐性感染和轻症患者是主要的传染源。
以粪―口途径传播。
发病前3~5天至发病后1周患者鼻咽部分泌物及粪便内排出病毒。
脊髓型特点:
迟缓性、不对称性瘫痪,无感觉障碍
腱反射消失,肌张力减退,
下肢及大肌群比上肢及小肌群更易受累。
典型临床过程
潜伏期—前驱期—瘫痪前期—瘫痪期—恢复期—后遗症期
隔离期:
至少40天。
中毒性细菌性痢疾
痢疾杆菌
①个体反应性
本病多见于营养状况较好、体格健壮的2~7岁小儿,故认为本病的发生与患儿特异性体质有关。
②细菌毒素的作用:
痢疾杆菌释放大量内毒素进入血液循环。
起病急骤,高热可大于40℃,反复惊厥,迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷。
无腹痛或腹泻。
类型
休克型
吐咖啡样物
脑型
混合型
诊断
大便常规
9结核病
主要传播途径——呼吸道
主要传染源——结核菌涂片阳性病人
结核是细胞免疫,属Ⅳ型变态反应
结核菌素试验(OT试验)
小儿受结核感染4~8周后,作结核菌素试验即呈阳性反应。
方法:
PPD注入左前臂掌侧面中下1/3交界处皮内,48~72小时观测结果。
直径
﹤5mm
–
5~9mm
+
10~19mm
++
20mm以上或有水疱、坏死
+++强阳性
临床意义:
+——曾接种过卡介苗,人工免疫所致
受过结核感染
1岁以下提示体内有新的结核病灶
+++——体内有活动性结核病
两年内阴性变阳性或直径由小于10mm到大于10mm,且增加幅度大于6mm——提示新近有感染。
阴性反应:
未感染过结核
结核变态反应前期
假阴性反应
技术误差或所用结核菌素已失效
预防麻疹对预防结核病有较大意义。
抗结核的首选药和必选药——异烟肼
结核病预防性化疗的疗程:
6~9月
原发性肺结核
为小儿时期患结核病最常见的类型
典型的原发综合征:
呈“双极”病变,典型哑铃“双极影”
压迫症状淋巴结肿大压迫气管分叉处——痉挛性咳嗽
压迫支气管使其部分阻塞时——喘鸣
压迫喉返神经——声嘶
压迫静脉——颈静脉怒张
结核性脑膜炎
病理改变:
脑底改变最明显
早期(前驱期)小儿性格改变:
少动、喜哭、易怒
中期(脑膜刺激期)前囟膨隆(主要特征)。
头痛、喷射性呕吐、脑膜刺激征,颈项强直,克氏征、布氏征阳性。
颅神经障碍(主要为面神经)
晚期(昏迷期)
昏迷、半昏迷,嗜睡,频繁惊厥
脑脊液检查
毛玻璃样,静置后有薄膜形成
涂片检查结核菌检出率高
糖和氯化物降低同时降低
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