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《金匮要略》提出“千般疢难,不越三条”
(一)外因:
指从外界作用于人体引起筋伤疾病的因素
01.外力伤害:
急骤的外来暴力所致的损伤,如跌扑闪挫、强力扭转、挤压牵拉、坠落撞击等。
依外力致伤的性质又分为直接暴力、间接暴力两类。
直接暴力:
指暴力直接作用于人体部位而引起筋的损伤,多为钝性挫伤;
间接暴力:
指筋伤发生于远离暴力作用的部位而因暴力的传导所致,多为撕裂伤;
持续劳损:
人体某一部位筋肉或负重部位因长时间的反复多次累积性损伤,与职业有关,为慢性筋伤。
02.风寒湿邪侵袭:
是发病的直接诱因,但不是致病的主要因素,临床所见多是因为外力、劳损后又复感风寒湿邪侵袭而引起的筋伤。
(“邪之所凑,其气必虚”)
风寒湿邪侵袭是筋伤中比较常见的病因,所以在辨证论治中应特别注意这一点
v03.备注:
中医筋伤学主要涉及机械力作用:
如打击、挤压、切割或坠落等;
异常的应力集中导致的劳损性、或退行性疾病;
v04.严重的创伤——物理性因素:
如高温、寒冷、电流、放射线等;
化学型因素:
酸、碱、毒气等;
生物因素:
虫蛇叮咬等。
(二)内因:
指人体内部因素影响而致筋伤的因素
01.年龄:
筋伤在不同年龄的好发部位和发生率不一样,如小儿髋关节一过性滑膜炎,中老年人的颈椎病、肩周炎。
02.体质:
损伤的发生及其愈后多与体质强弱成正比例关系。
03.解剖结构:
人体解剖结构本身的强弱对筋伤的影响,可用以判断各部位损伤机会及其发病率。
04.职业工种:
虽然职业工种对内因的影响及与筋伤的关系较密切,但从某种意义上讲,它不属于人体本身的内在因素。
(三)内因与外因关系
软组织的损伤可以是单因素的结果,也可以是多因素共同的结果。
不同的外在因素可以引起不同的损伤,而同一外在因素在不同的情况下,引起的损伤类型、性质与程度又可以不同;
与外力的大小、作用方式、时间和速度有关;
与物体的形状、体积、硬度有关;
与机体的疲劳状态、注意力、平衡协调能力等有关。
二、筋伤的病机
明代薛己著《正体类要·
序》中就提出:
“肢体损于外,则气血伤于内,营卫有所不贯,脏腑由之不和”的论点,阐明并强调了筋伤的局部与整体,外伤与内损的辨证关系。
(脏腑、经络、皮肉、筋骨、气血---有机整体)
(筋伤的局部与整体,外伤与内损的辨证关系)
(一)气血病机
01.急性筋伤与气血:
急骤的暴力作用可致气血运行失常;
(气伤痛,形伤肿)
02.慢性筋伤与气血:
虚则不耐疲劳,疲劳伤筋
(二)津液病机
01.急性筋伤与津液:
“夺血者无汗,夺汗者无血”
02.慢性筋伤与津液:
关节、筋膜、肌腱与津液关系十分密切
(慢性滑膜炎,腱鞘炎和OA等)
(三)脏腑病机:
脏腑是生化气血,通调经络,濡养皮肉筋骨
01.筋伤与肝肾
“肝主筋”即指全身筋的功能与肝有密切的关系;
肾主骨,生髓,由于筋附于骨,故筋伤疾病与肾有着密切关系。
肝肾不足,肝血亏损,则血不养筋;
腰为肾府,肾虚则腰痛。
02.筋伤与脾胃
胃受纳失权,脾运化失司,则清阳不布,气血亏虚,表现为筋肉萎缩,四肢倦怠,举动无力。
03.筋伤与肺心
肺主气,心主血脉。
心肺功能的正常与否直接影响人体气血循行和营养输布,它与筋伤疾病有着密切联系。
04.经络病机:
运行气血,联络脏腑,沟通表里上下内外及调节各部功能的通道。
跌扑筋伤,经络受损,脉络阻塞,气血之道不得宣通,导致气滞血瘀,为肿为痛。
05.筋骨、关节病机:
筋附于骨上,大筋联络关节,小筋附于骨外。
“五劳所伤”:
久卧伤气,久视伤血,久立伤骨,久坐伤肉,久行伤筋
三、筋伤的分类
v
(一)按受伤性质
01.扭伤
概念:
由于扭转、牵拉或肌肉猛烈而不协调的收缩等间接暴力,使关节周围的软组织超越其正常的生理活动范围,引起撕裂、断裂、错位及关节错缝。
特点:
外力远离损伤部,受伤部位多在关节周围。
02.挫伤
直接暴力打击或挤压撞击肢体局部而引起该处的闭合性损伤。
以外力直接作用的局部皮下或深部组织损伤为主,且因外力、部位的不同而损伤程度有异。
03.碾压伤
由于钝性物体推移挤压与旋转挤压之外力直接作用于肢体,造成以皮下及深部组织为主的碾挫伤或脱套损伤。
肌肉组织与神经、血管俱伤,易造成局部感染与坏死。
v
(二)按受伤的程度
01.急性筋伤
称新伤,是突然暴力造成的损伤,一般指伤后不超过2周的新鲜损伤。
一般有明显的外伤史,局部疼痛、肿胀、血肿及瘀血斑、功能障碍等。
02.慢性筋伤
一般是指急性损伤后失治或治疗不彻底,而转成的慢性损伤,伤后已超过2周以上未愈者,又称陈伤。
多因受伤组织修复不良,出现粘连、纤维化而致。
注意有些慢性损伤没有明显的急性期。
(三)按受伤的病程
01.撕裂伤
由于间接外力(扭、挫、牵拉)作用造成筋络损伤或筋部分撕裂损伤。
由于致伤外力的大小、作用方向和致伤的部位不同,导致损伤程度各异,但功能的损失相对较小。
02.断裂伤
其机制与撕裂伤相同,只因外力大小有别,而造成筋的完全断裂损伤。
常有不同程度的功能障碍,甚至畸形。
★03.骨错缝(名解)
概念:
指可动关节和微动关节在外力作用下发生的微细离位,也称关节骨缝错开,多因扭伤、挫伤而发生。
可引起关节功能活动的障碍和局部疼痛、肿胀等。
v(四)按受伤后皮肤粘膜有无破裂
01.开放性损伤
指外力作用于肢体,造成筋伤,皮下及深部组织与外界相通者。
此类损伤易发生感染。
又可分为穿入伤和穿透伤(内脏或腔体)
02.闭合性损伤
指外力作用于肢体,造成筋伤,但皮肤保持其完整性者。
此类损伤不易发生感染。
第三节筋伤的诊断
一、筋伤的临床表现
疼痛:
疼痛为筋伤的主要症状;
肿胀;
畸形;
功能障碍
二、筋伤的判断诊断
(一)问诊
主诉、伤处、伤势、受伤时间、原因和体位(工种)、寒热、疼痛、肢体功能。
(二)望诊
望人体全身:
神色、形态(特殊体态);
重点对损伤局部区进行望诊:
畸形、肿胀、肿胀和肢体功能;
望舌:
舌质、舌苔(苔质、苔色)。
(三)闻诊
重点闻关节弹响声、肌腱与腱鞘的摩擦音(捻发音)、关节摩擦音(研磨)。
(四)切诊
01.脉诊
v
(1)瘀血停积者多系实证,脉宜坚强而实,不宜虚细而涩。
洪大则顺,沉细则恶;
(2)亡血过多系虚证,脉宜虚细而涩,不宜坚强而实。
沉小则顺,洪大则恶;
(3)六脉模糊者,证虽轻,而预后恶;
(4)外证虽重,而脉来缓和有神者,预后良好;
(5)在重伤痛极时,脉多弦紧,偶尔出现结代脉,系疼痛而引起的暂时脉象,并非恶候。
★02.摸诊
(1)重点摸诊内容:
痛处、畸形、肤温、异常活动和肿块
(2)摸诊主要方法:
触摸、挤压、叩击、旋转和屈伸法。
注意:
与健侧比较,治疗前与治疗后比较。
(五)筋伤检查法
01.人体各关节功能活动范围:
颈部:
前屈35°
-45°
/后伸35°
/左右侧屈各45°
/左右旋转各60°
-80°
腰部:
前屈90°
/后伸30°
/左右侧屈各20°
-30°
/左右旋转各30°
肩关节:
/后伸45°
/内旋80°
/外旋30°
/外展90°
/内收20-40°
/上举90°
肘关节:
屈曲140°
/过伸0°
-10°
/旋前80°
-90°
/旋后80°
腕关节:
背伸35°
-60°
/掌屈50°
-60°
/桡偏25°
/尺偏30°
-40°
髋关节:
屈曲145°
/后伸40°
/内旋和外旋均为40°
-50°
(屈曲膝关节)外展30°
-45°
/内收20°
踝关节:
背伸20°
/跖屈40°
-50°
膝关节:
/过伸10°
/当膝关节屈曲时内旋约10°
/外旋20°
跟距关节:
内翻30°
/外翻30°
-35°
02.神经系统检查法
(1)感觉检查
浅感觉:
①触觉;
②痛觉;
深感觉:
③温度觉;
④位置觉;
⑤震动觉。
(2)运动检查
①肌容积:
肌肉外形有无萎缩和肿胀。
测出肢体的周径,按部位与健肢对照;
②肌张力:
张力增强的肌肉,静止时肌肉紧张,被动活动关节有阻力,见于上运动神经元损伤;
张力减低,肌肉松弛,肌力减退或消失,见于下运动神经元损伤。
★③肌力:
通常将完全麻痹至正常的肌力分为6级,其标准如下:
O级:
肌肉完全麻痹,完全无收缩力者;
Ⅰ级:
肌肉动力微小,不能带动关节活动者;
Ⅱ级:
肌肉动力可带动水平方向关节的活动,但不能对抗地心引力者;
Ⅲ级:
仅在抗肢体重力而无抗阻力的情况下可使关节活动;
Ⅳ级:
能抗较大阻力,但比正常者弱;
Ⅴ级:
正常肌力。
(3)反射检查
①浅反射
·
腹壁反射:
检查时嘱病人仰卧,两下肢稍屈以使腹壁放松,然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤,即可引出该部腹肌收缩。
上腹壁反射消失(胸7~胸8)、中腹壁反射消失(胸9~胸10)、下腹壁反射消失(胸11~胸12)。
提睾反射:
患者仰卧位,用钝头竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤,可引起同侧提睾肌收缩,使睾丸上提。
反射消失提示腰髓l-2节病损。
肛门反射:
患者侧卧位,医生用钝器划肛门周围皮肤,引起肛门括约肌的收缩。
反射消失提示骶1-5损伤。
②深反射
★肱二头肌反射:
医师以左手托扶病人屈曲的肘部,并将拇指置于肱二头肌肌腱上,然后以叩诊锤叩击拇指,正常反应为肱二头肌收缩,前臂快速屈曲,医师拇指可感到肱二头肌肌腱收缩。
反射中枢在颈髓5~6节。
★肱三头肌反射:
医师以左手托扶病人的肘部,病人前臂搭在医师的左前臂上,上臂稍外展,然后用叩诊锤直接叩击尺骨鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱附着处,正常反应为肱三头肌收缩,前臂稍伸展。
反射中枢在颈髓7~8节。
桡骨膜反射:
医师以左手轻托病人腕部,并使腕关节自然下垂,然后以叩诊锤轻叩桡骨茎突,正常反应为前臂旋前、屈肘。
反射中枢在颈髓5~8节。
·
膝腱反射:
坐位检查时,小腿完全松弛下垂;
卧位时在其腘窝处托起下肢,使髋、膝关节均稍屈曲,以叩诊锤叩击髌骨下方之股四头肌腱,正常反应为小腿伸展。
反射中枢在腰髓2~4节。
跟腱反射:
病人仰卧,髋、膝关节稍屈曲,下肢取外旋外展位,医师用左手托病人足掌,使足呈过伸位;
或让病人跪于椅上,双足悬于椅座外,以叩诊锤轻叩跟腱。
正常反应为腓肠肌收缩,足向跖面屈曲。
反射中枢在骶髓1~2节。
③病理反射
霍夫曼(Hoffmann)征:
检查者用左手托住病人腕部上方,以右手中指和示指夹持病人中指,稍向上提,使腕部处于轻度过伸位,然后用拇指迅速弹刮患者中指的指甲,如患者拇指和其他手指掌屈,即为霍夫曼征阳性。
提示上运动神经元损伤。
此征为上肢锥体束征,但一般较多见于颈髓病变
巴彬斯基(Babinski)征:
病人仰卧,下肢伸直,检查者左手握踝上部固定小腿,右手持钝尖物沿患者底外侧缘,由后向前轻划至小趾跟部并转向内侧。
引起坶趾背伸,其余四趾呈扇行展开的反应为阳性。
这是锥体束损伤所表现的最重要的一个病理反射。
v奥本汉姆(Oppenheim)征:
检查者用拇、示两指沿病人胫骨前缘由上向下加压推移,阳性表现同巴彬斯基征。
v查多克(Chaddock)征:
用钝头竹签在外踝下方(足背外侧)由后向前划至趾跖关节处为止。
阳性表现同巴彬斯基征。
v戈登(Gordon)征:
检查者用手以一定力量捏压腓肠肌,阳性表现同Babinski征。
髌阵挛:
下肢伸直,医者以一手的拇、食两指抵住髌骨上极,检查者用拇食两指夹住髌骨上缘,用力向远端方向快速推动数次,然后保持适度推力。
阳性反应为股四头肌节律性收缩致使髌骨上下运动。
一般见于锥体束损伤,也可见于中枢神经系兴奋性亢进和神经官能症。
踝阵挛:
病人仰卧位,髋、膝关节稍屈,医生一手持病人小腿,一手持病人足掌前端,用力使踝关节过伸,若踝关节产生呈节律性伸屈运动,则视为阳性。
★03.特殊检查(名解、简答、案例分析)
(1)脊柱检查
•头顶叩击试验:
患者端坐,检查者一手按患者头顶,另一手握拳叩击按在患者头顶手手背。
若感觉颈部疼痛不适或向上直窜痛、麻木,即为阳性。
用于脊柱损伤或颈椎病根性压迫的检查
•椎间孔挤压试验:
先令患者将头患侧倾斜,检查者双手交叉,按住患者头顶向下施加压力。
若感觉颈痛并向上肢放射,即为阳性。
用于颈椎病的检查
•臂丛神经牵拉试验:
又称eaten意顿试验,患者端坐,医者一手握住病侧手腕,一手按住患者头部,两手反方向推拉。
若感到疼痛并向上放射,即为阳性。
•直腿抬高试验及加强试验(加足背背屈):
患者仰卧,双下肢伸直。
分别作直腿抬高动作,然后再被动抬高。
正常时,两侧下肢抬高幅度相等且无疼痛。
若一侧抬高幅度降低,同时又有下肢放射性疼痛即为阳性,表示神经根有压迫现象。
应记录两腿抬高的度数。
用于腰椎间盘突出症、坐骨神经痛的检查
•屈髋伸膝试验:
患者仰卧位,检查者使患者下肢尽量屈髋屈膝,然后逐渐伸直膝关节。
若伸膝时出现下肢的放射性疼痛即为阳性。
用于坐骨神经痛检查
•髋膝屈曲试验:
患者仰卧位,医者用两手握住患者两膝部使其髋、膝关节尽量屈曲,并向头部推压,使臀部离开床面。
若腰骶发生疼痛即为阳性。
提示腰部筋伤、劳损或腰椎间关节、腰骶关节、骶髂关节和腰椎结核等。
腰椎间盘突出症为阴性
•骶髂关节分离试验:
又称“4”字试验,病人仰卧平躺,患侧足置于对侧膝上,检查者一手扶对侧髂嵴,另一手将患膝向外按压。
若骶髂关节发生疼痛即为阳性。
用于骶髂关节病变的检查,但事先应排除髋关节本身病变
•分腿试验:
又称床边试验,病人取仰卧位,健侧在床上,患侧臀部靠近床边,医者一手握住健侧膝部使其屈膝屈髋,一手扶住患者大腿向下压,使髋关节尽量后伸。
若引发骶髂关节处疼痛,即为阳性。
骶髂关节疾患的检查
(2)上肢检查
•肩关节外展上举试验:
又称疼痛弧试验,患者上肢外展0-60°
不痛,外展60°
-120°
疼痛,再上举120°
-180°
反而不痛,即为阳性。
提示冈上肌腱炎
•冈上肌断裂试验:
冈上肌腱断裂后,上肢不能维持良好的外展位。
患侧越用力外展,肩就越高耸。
•网球肘试验:
患者前臂在旋前位并将桡腕关节屈曲再伸肘时,由于桡侧腕伸肌张力增大引起肱骨外上髁疼痛,即为阳性。
•握拳尺偏试验:
又称芬克尔斯坦(Finkelstein)征,先将拇指屈曲,然后握拳将拇指握于掌心,同时将腕向尺侧倾斜,引起桡骨茎突部锐痛为阳性。
用于检查桡骨茎突腱鞘炎
•屈腕试验:
医者将患者伤侧手腕屈曲,同时压迫正中神经1-2分钟。
如掌侧麻木感加重,疼痛放射至食指、中指,即为阳性。
用于检查腕管综合征
(3)下肢检查
•髋关节屈曲挛缩试验:
又称托马斯(Thomas)征,检查时嘱患者取仰卧位,腰部放平紧贴于床面,尽量屈曲健侧髋关节使大腿贴近腹壁,然后再令患者将患肢伸直,若患肢不能伸直而呈屈曲状态为阳性。
用于髋关节僵硬、强直或髂腰肌痉挛的检查
•单腿站立试验:
又称臀中肌试验,嘱患者先用健侧下肢单腿独立,患侧下肢抬起,患侧骨盆向上提起,该侧臀皱上升为阴性。
再使患侧下肢独立,健侧下肢抬起,则健侧骨盆及臀皱下降为阳性。
检查髋关节脱位或臀中、小肌麻痹,任何使臀中、小肌无力的疾病
•浮髌试验:
患者仰卧,伸膝,放松股四头肌,检查者一手虎口对着髌上囊,压迫膝部,将膝内液体压入髌骨下,一手轻压髌骨后快速放手松开,可觉察到髌骨浮起来,此为阳性。
提示膝关节内有积液
•膝关节分离试验:
又称膝关节侧副韧带牵拉试验,患侧膝关节伸直,医者一手握住小腿下端,将小腿外展,一手压住膝关节外侧向内侧推压。
膝关节内侧发生疼痛和侧方活动即为阳性。
说明胫侧副韧带损伤或断裂。
•推拉试验:
又称抽屉实验,患者仰卧,屈膝,检查者双手握住患者膝部的胫骨上端,向后施压,胫骨后移,说明后交叉韧带断裂;
向前施压,胫骨前移,说明膝关节前交叉韧带断裂。
•回旋挤压试验:
又称麦氏征,患者取仰卧位,医者一手握膝,另一手握足。
先使患肢尽量屈膝,然后使小腿充分外展、旋外或内收、旋内,并逐渐伸直。
伸直过程中患膝出现疼痛和弹响声即为阳性。
小腿外展、旋内伸膝阳性者多为外侧半月板损伤;
内收、旋外伸膝阳性对提示内侧半月板损伤。
•研磨试验:
患者俯卧位,膝关节屈曲90°
,然后用力沿小腿纵轴向下挤压膝关节,并做内、外旋转活动。
若膝关节内外侧疼痛即为阳性,说明内、外侧半月板损伤。
此外,如将小腿向上牵拉,作内、外旋转活动引起疼痛,则说明膝胫、腓侧副韧带有损伤。
•半月板重力试验:
又称膝伸曲试验,患者侧卧位,患肢离开床面。
令患者作膝关节伸屈活动,用小腿的重力挤压内、外侧半月板牵张侧副韧带。
如果出现响声或疼痛,提示半月板或侧副韧带损伤。
三、筋伤的并发症
肌肉萎缩;
关节强直;
关节脱位;
骨质疏松;
组织粘连、肥厚增生与管腔狭窄;
钙化、骨化和骨质增生;
骨折
第四节筋伤的治法
一、筋伤治疗原则
筋骨并重,内外兼治,急慢各异,防治结合
二、手法治疗:
是治疗筋伤的最主要的方法。
三、固定治疗:
制动
四、药物治疗:
分为内治和外用两大类,它是在三期辨证施治的基础上具体贯彻内外兼治,即局部与整体兼顾的原则
五、练功疗法:
又称功能锻炼,康复治疗的方法之一
六、其他治疗
01.针刺疗法
02.小针刀疗法
★03.封闭疗法
封闭疗法的注意事项:
①严格无菌操作,防止感染发生,注射部位要准确,尤其是胸背部要防止损伤内脏;
②普鲁卡因术前需要做皮试;
③推注前要回抽,观察是否有回血,避免将药液打入血管;
④有高血压、溃疡病、活动性肺结核的患者禁用类固醇激素类药物,以防加重病情。
04.物理疗法:
骨伤科常用的理疗方法有:
电疗法、磁疗法、光疗法、超声疗法、传导热疗法等五大类,具有消炎、镇痛、兴奋、缓解痉挛、松解粘连软化瘢痕等作用。
(病案治疗方案中的运用)
★05.牵引疗法:
系利用厚布或皮革按局部体形制成各种托兜,托缚住患部,通过机械的力量牵拉肢体关节,以克服肌肉的收缩力,舒筋活络,通利关节的一种治疗方法。
06.拔火罐疗法
07.手术疗法
筋伤的手术适应证:
⏹肌肉、肌腱韧带的完全断裂伤;
⏹反复发作的腱鞘病经非手术治疗无效;
⏹非手术治疗无效的某些滑囊病;
⏹合并神经、血管损伤,需手术探查治疗者;
⏹颈、腰椎间盘突出症,经非手术治疗无效,影响工作和生活者;
⏹关节内游离体影响肢体活动者;
⏹膝关节半月板损伤等筋伤均可考虑手术治疗。
第二章肩部筋伤
概述
01.肩部是由肩胛骨、锁骨和肱骨共同组成,借助关节、肌肉和韧带相互连接,形成三个关节二个滑动平面,即肩肱(盂耾)关节、肩锁关节、胸锁关节,肩峰下和肩胛胸壁连接。
02.抬举肩关节动作由盂耾关节和肩胸活动两部分组合而成。
03.肩肱关节是由肩胛骨的关节盂和肱骨头构成,属球窝关节。
肱骨头大,关节盂小,关节囊薄而松弛,囊的下壁薄弱。
04.动态稳定因素包括肩袖、耾二头肌和肩胛骨周围肌肉。
05.肩部畸形
(1)方肩:
肩部丧失正常浑圆的外形,呈扁平或方形。
由于肱骨头脱位,或者三角肌萎缩。
(2)垂肩:
指患侧肩部与健侧对比,出现明显低落。
常见于肩关节脱位、肱骨外科颈骨折、肱骨大结节骨折、锁骨骨折等,为缓解肌肉牵拉引起的疼痛,患侧肩部常向患侧倾斜。
另外,由于臂丛神经损伤所引起的肩部肌肉麻痹和其他肩部疾患,也有垂肩现象。
(3)平肩:
斜方肌瘫痪,肩部平坦。
(4)肩锁关节高凸:
当肩锁关节发生炎症或挫伤及半脱位时,肩锁关节高凸呈半球状。
(5)胸锁关节高凸:
当胸锁关节发生炎症、挫伤及半脱位时也可出现高凸,但不十分明显;
当胸锁关节全脱位时,受胸锁乳突肌牵拉,锁骨内侧端向前、向上移位。
(6)锁骨凸起:
锁骨骨折移位时,可在肩前部出现高凸畸形。
(7)翼状肩胛:
前锯肌麻痹致肩胛胸壁关节松动,肩胛骨向后凸起,如为双侧则像鸟的翅膀一样,称为翼状肩胛。
较常见的原因是胸长神经麻痹,造成前锯肌瘫痪。
(8)高位肩胛骨:
为一种先天性畸形,肩胛骨高耸、短小,肩胛骨内上角可高达枕骨结节水平。
如为双侧病变则颈部呈现短缩畸形。
★第二节冈上肌腱炎
一、概论
所谓冈上肌肌腱炎又名冈上肌腱综合征、外展综合征。
在肩外展时冈上肌肌腱受到喙肩韧带和肩峰的摩擦、挤压而损伤,产生肌性退行性改变,形成肌腱无菌性炎症。
二、病因病机
01.冈上肌位于腱袖之中央,在肩关节肌群中是肩部四方力量之
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- 中医 筋伤学