护士核心考点全攻略第一章 基础护理知识和技能第十三节 静脉输液和输血法Word文档下载推荐.docx
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a.体位:
去枕平卧,肩下垫小枕,头偏向对侧,头后仰;
b.穿刺部位:
在下颌角和锁骨上缘中点连线之上1/3处;
c.穿刺方法:
呈45°
进针,入皮下后呈25°
沿颈外静脉方向穿刺,见回血后,将硅胶管由针孔插入约10cm,插管同时助手持注射器一边抽回血一边缓慢注入生理盐水;
d.封管液:
每毫升生理盐水含肝素10~200U;
e.护理:
每天更换敷料,消毒穿刺点及周围;
f.拔管:
连接注射器,边抽吸边拔,以防残留血块及空气进入静脉;
拔管动作轻柔,避免折管;
拔管后穿刺点加压数分钟;
g.置管后,若发现硅胶管内有回血,应立即用肝素液冲洗,以免堵塞管腔;
h.每天更换敷料,并用碘伏消毒穿刺点及周围皮肤,拔管时注意动作轻柔,以免硅胶管折断。
仔细选择穿刺点;
输液过程中加强巡视;
防止硅胶管内发生凝血;
穿刺点上敷料应每日更换,潮湿后要立即更换,并按正确的方法进行消毒;
每天输液前检查是否在静脉内。
(3)静脉留置针输液法
①止血带位置:
穿刺点上方10cm①处。
②穿刺方法:
以15°
~30°
进针,见回血,降低角度再进少许,撤针芯,将外套管送入静脉内。
③封管方法:
关闭调节器,一边推注封管液一边退头皮针,直至针头全部退出,以确保
正压封管。
④保留时间:
一般保留3~5天,最多不超过7天。
⑤留置过程如发现有回血,应立即用肝素液冲管;
如发现有血块堵塞,不能用肝素液将血块冲入血管。
4.输液速度和时间
(1)原则
①应根据患者年龄、病情、药物、性质调节;
一般成人40~60滴/分,儿童20~40滴/分。
②年老、体弱、婴幼儿、心肺疾患者输液速度宜慢。
③脱水严重、心肺功能良好者输液速度可快。
④高渗盐水、含钾药物、升压药输入速度慢。
(2)输液速度和输液时间的计算方法
2医嘱0.9%氯化钠溶液500mlivgtt。
患者从上午8时20分开始输液、输液器点滴系数为20。
护士根据情况把输液速度调整至40滴/分。
预计输液完成的时间为
A.上午9时56分B.上午11时40分
C.中午12时30分D.下午1时20分
E.下午2时15分
5.常见输液故障及处理
(1)溶液不滴
①针头滑出血管外:
局部肿胀疼痛,另选血管重新穿刺。
②针头斜面紧贴血管壁:
进针部位靠近关节,针头上翘,调整针头位置或肢体位置。
③针头阻塞:
轻挤头皮针软管,有阻力无回血,更换针头另选静脉穿刺。
④压力过低:
如果是水柱压力不够,抬高输液瓶的位置;
如果是通气管不通畅,升高通
气管尾端或更换输液器。
⑤静脉痉挛:
气候寒冷或输入液体温度过低,预防性局部热敷。
(2)茂菲滴管液面过高
①滴管侧壁有调节孔时,捏闭滴管上端的输液管,然后打开调节孔;
②滴管侧壁没有调节孔时,关闭输液器开关,将输液瓶取下,倾斜输液瓶。
(3)茂菲滴管内液面过低
①滴管侧壁有调节孔时,先夹紧滴管上端的输液管,再打开调节孔;
②滴管侧壁有调节孔时,关闭输液器开关,用手挤压滴管。
3护士遵医嘱为患者行10%的葡萄糖酸钙10mL缓慢静脉推注,推注5mL后护士发现推注稍有阻力,局部略肿胀,抽无回血,发生上述情况的原因可能是
A.静脉痉挛B.针刺入过深,穿破对侧血管壁
C.针头斜面一半在血管外D.针头斜面紧贴血管内壁
E.针头刺入皮下
6.输液反应
(1)发热反应
①原因:
输入致热原。
②临床表现:
多发生于输液后数分钟至1小时,表现为寒战和发热,是输液反应最常见的。
③预防措施:
严格执行查对制度和无菌操作;
严格检查药液质量、输液用具的包装及灭
菌有效期等。
④处理措施:
a.减慢滴注速度或停止输液;
b.对症处理;
c.按医嘱给抗过敏药物或激素治疗;
d.保留余液和输液器,必要时送检验室做细菌培养。
(2)循环负荷过重(肺水肿)
与输液速度过快、输入液量过多有关;
患者原有心肺功能不良。
输液过程中,患者突然出现呼吸困难、气促、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰,两肺满布湿啰音。
严格控制输液速度及输液量,尤其是心肺功能不良者、老年人和婴幼儿等。
a.立即停止输液,通知医生,配合抢救患者;
b.若病情允许,患者取端坐位,两腿下垂,以减少静脉回流,减轻心脏负担;
c.高流量6~8L/min、20%~30%乙醇湿化给氧,高流量能使肺泡内压力增高,减少肺泡内毛细血管渗出液的产生;
乙醇能降低肺泡内泡沫的表面张力,使泡沫破裂消散,从而改善肺部气体交换;
d.遵医嘱给予镇静、扩血管、平喘、强心、利尿药等;
e.必要时进行四肢轮流结扎,阻断静脉血流,以减少静脉回心血量,要求每隔5~10min轮流放松一侧肢体;
f.静脉放血200~300ml也可有效减少回心血量,但应慎用贫血者禁用。
(3)静脉炎
长期输入高浓度、刺激性较强的药液;
输液导管长时间留置;
输液过程中未严
格执行无菌操作。
穿刺部位沿静脉走向出现条索状红线,局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛。
a.严格执行无菌操作;
b.有计划地更换注射部位;
c.刺激性药物充分稀释,减慢输液速度防止药液溢出血管外;
d.选择刺激性小的留置针,且留置时间不宜过长。
a.立即停止局部输液;
b.患肢抬高并制动,局部用95%乙醇或50%硫酸镁行湿热敷;
c.超短波理疗,中药外敷;
d.如合并感染,根据医嘱给抗生素治疗。
(4)空气栓塞
输液导管内空气未排尽;
导管连接不紧,有漏气;
拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后,穿刺点封闭不严密;
加压输液、输血时无人守护;
液体输完未及时更换药液或拔针。
胸部异常不适或有胸骨后疼痛;
随即发生呼吸困难和严重的紫绀,患者有
濒死感;
听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声”;
心电图呈现心肌缺血和急性肺心病的改变。
输液前排尽管内空气,加压输液或输血时,有专人守护,连续输液时注意
及时更换液体。
a.立即停止输液,通知医生,配合抢救;
b.患者取左侧卧位和头低足高位,头低足高位在吸气时可增加胸内压力,以减少空气进入静脉;
左侧卧位可使肺动脉的位置低于右心室,气泡则向上漂移到右心室,避开肺动脉口,同时随着心脏舒缩,使大气泡破碎,分次小量进入肺动脉;
c.高流量氧气吸入;
密切观察病情。
4某病人在输液过程中感到胸闷、胸骨后疼痛,听诊心前区可闻及“水泡声”,此
时错误的护理措施是
A.立即停止输液B.通知医生,配合抢救
C.左侧卧位,头低足高位D.右侧卧位,头低足高位
E.高流量吸氧
7.输液微粒污染
输液微粒是指输入液体中的非代谢性颗粒杂质。
输液微粒污染是指在输液过程中,将输液微粒带入人体,对人体造成严重危害的过程。
这些微粒直径多在1~15μm,少数在50~300μm。
(1)微粒来源
①生产制作工艺不完善。
②溶液瓶、橡胶塞不洁净,液体存放时间过长。
③输液器及加药用的注射器不洁净。
④输液环境不洁净,切割安瓿,开瓶塞、加药时反复穿刺橡胶塞导致橡胶塞撕裂等。
(2)微粒污染对人体的危害
①最容易被微粒损害的部位:
肺、脑、肝及肾脏等。
②阻塞血管引起局部供血不足。
③形成血栓导致血管栓塞和静脉炎。
④形成肺内肉芽肿影响肺功能。
⑤引起血小板减少症和过敏反应。
⑥刺激组织而产生炎症或形成肿块。
(3)微粒污染的预防
①采用合格生产厂家的药物和一次性器械。
②采用密闭式一次性医用输液器。
③输液前认真检查液体的质量。
④净化治疗室空气。
⑤在通气针头或通气管内放置空气滤器。
⑥严格执行无菌技术操作,药液应现用现配。
⑦净化病室内空气。
二、输血
补充血容量;
纠正贫血;
补充血浆蛋白;
补充各种凝血因子和血小板;
补充抗体、补体等血液成分;
排除有害物质。
2.血液制品的种类
(1)全血
1)新鲜血:
指在4℃的常用抗凝保养液中,保存1周内的血。
基本上保留血液原有的各种成分,对血液病患者尤为适用。
2)库存血:
在4℃冰箱内冷藏,保存期2~3周。
仅保留了红细胞和血浆蛋白,适用于各种原因引起的大出血。
大量输入库存血可导致酸中毒和高钾血症。
全血保存温度一般为4℃,这是红细胞的适宜温度,在保存中各种成分不断的丧失和变化,因此库存血只剩下红细胞、血浆蛋白;
同时,化学成分不断变化,红细胞的钾进入血浆,血浆中的钠进入细胞,正常情况下为可逆的,但当肾脏功能不全时,钾不能排出体外而发生蓄积,出现心肌和肌肉功能失调甚至死亡。
所以对于肾脏功能不全和大量输血的
病人应该输注7天内的血液。
(2)成分血:
纯度高,节约血源,治疗效果好,不良反应少,易于保存。
①红细胞:
a.浓缩红细胞:
适用于血容量正常需补充红细胞的贫血患者;
b.洗涤红细胞:
适用于免疫性溶血性贫血、脏器移植患者等;
c.红细胞悬液:
适用于战地急救、中小手术患者。
②白细胞浓缩悬液:
4℃保存,48小时内有效,适用于粒细胞减少、严重感染者。
③血小板浓缩悬液:
22℃保存,24小时内有效,适用于血小板减少或功能障碍性出血的患者。
④血浆:
主要为血浆蛋白,不含血细胞。
a.新鲜血浆:
适用于弥散性血管内凝血(DIC)、大量输入库存血引起出血倾向的患者;
b.保存血浆:
适用于低血容量和低血浆蛋白的患者;
c.冰冻血浆:
-30℃保存,有效期1年,应用时放在37℃温水中融化,并于6h内输入;
d.干燥血浆:
用生理盐水或0.1%枸橼酸钠溶解,溶解后使用。
⑤其他血液制品:
如纤维蛋白原适用于DIC。
5大量输注库存血后要防止发生
A.碱中毒和低血钾B.碱中毒和高血钾
C.酸中毒和低血钾D.酸中毒和高血钾
E.低血钾和低血钠
3.输血前准备
(1)备血:
①全血成分血输入前须做血型鉴定和交叉配血试验;
血浆输入前须做血型鉴
定;
白蛋白液等输入前不需做血型鉴定。
②根据配血单采集血标本,禁止同时采集两位患者的血标本。
③交叉配血结果:
主副试验都没有凝集,可以输血;
主实验凝集,绝对不可以用;
主实验无凝集、副实验凝集(见于受血者为非O型、供血者为O型),一般情况下不能输血,若病情特别危急,同型血没有来源,凝集反应较轻时,可以谨慎输入少量的血(200ml以
下)并密切观察。
(2)取血:
与血库人员共同做好“三查”、“八对”。
“三查”即查血的有效期、血制品的质量和血液的包装是否完好;
“八对”即对姓名、床号、住院号、血瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。
(3)取血后:
室温下放置15~20min后再输入,一般在4小时内输完,注意避免剧烈震荡或加热血液。
4.各种输血法
(1)间接输血法
①输血前应由两位护士“三查”、“八对”。
②如用库存血,必须认真检查库存血质量。
正常血液分为两层,上层血浆呈黄色,下层血细胞呈红色,两者之间界线清楚,无凝块。
如血浆变红,血细胞呈暗紫色,界线不清,有明显凝血块,提示可能溶血,不能使用。
③输血速度开始宜慢,应少于20滴/分。
观察15分钟左右,再根据病情调整滴速,成人一般为40~60滴/分,儿童酌减。
④输血后记录:
输血时间、种类、剂量、血型、血袋号及有无输血反应。
⑤注意:
输血前后及两袋血之间应输入少量生理盐水,以免发生不良反应;
输入血液内
不得随意加入其他药品,以防止血液变质;
加压输血时,应有专人守护,防止血液走空,发生空气栓塞。
6患者,女,43岁。
因重型再生障碍性贫血收入院,拟对其进行输血治疗。
护士
在进行输血前的准备时,不正确的操作是
A.进行血型鉴定和交叉配血试验
B.提血时,和血库人员共同做好“三查八对”
C.库存血取出后,如紧急需要,可低温加热
D.输血前,需与另一名护士再次核对
E.输血前应先征得患者同意并签署知情同意书
(2)直接输血法
①输血前应做血型鉴定和交叉配血。
②在供血者的上臂缠绕血压计袖带,充气维持压力100mmHg,以阻断静脉血通过。
③三位护士协作,即一人采血,一人传递,另一人将血输注给患者。
④连续抽血时,不必拔出针头,只需更换注射器,放松袖带,用手指压迫穿刺部位前端静脉。
⑤采血注射器内应抽取一定量的抗凝剂,每50ml血中加3.8%枸橼酸钠溶液5ml。
(3)自体输血法
①优点:
此法不需做血型鉴定和交叉配血试验;
节约血源;
避免疾病传播。
②自体输血形式:
术前预存自体血;
术前稀释血液回输;
术中失血回输。
③适应症:
a.胸腔或腹腔内出血;
b.估计出血量在1000ml以上的大手术;
c.手术后引流血液回输;
d.体外循环或深低温下进行心内直视手术;
e.患者血型特殊,难以找到供血员时。
④禁忌症:
a.胸腹腔开放性损伤达4小时以上者;
b.凝血因子缺乏者;
c.合并心脏病;
d.阻塞性肺部疾患或原有贫血的患者;
e.血液在术中受胃肠道内容物污染;
f.血液可能受癌细胞污染者;
g.有脓毒血症和菌血症者。
5.常见输血反应及护理
(1)发热反应:
最常见的输血反应
血液中含有致热物质;
多次输血后,体内产生抗体。
在输血过程中或输血后1~2小时内发生。
重者呼吸困难、血压下降,甚至昏迷。
全身麻醉患者发热反应不明显。
严格管理血制品和输血用具,严格执行无菌操作,防止污染。
症状重者立即停止输血;
对症处理;
按医嘱给药;
观察病情;
保留余血及输血器,查找原因。
(2)过敏反应
a.患者本身为过敏体质;
b.输入血液中含致敏物质;
c.多次输血体内产生抗体;
d.供血者血液中的变态反应性抗体随血液传给受血者。
多发生在输血后期或即将结束时。
轻者出现皮肤瘙痒、荨麻疹、轻度血管
性水肿;
重者因喉头水肿,两肺闻及哮鸣音,甚至发生过敏性休克。
正确管理血液和血制品;
勿选用有过敏史的献血员;
献血员在采血前4小时内不宜吃高蛋白质和高脂肪食物;
不宜服用易致敏的药物;
对于有过敏史的患者,输血前给予抗过敏的药物。
a.轻者减慢输血速度,继续观察;
重者立即停止输血,通知医生;
c.根据医嘱给予0.1%肾上腺素0.5~1ml皮下注射,并给予抗过敏药物和激素,如异丙嗪、氢化可的松或地塞米松等;
d.观察病情变化,保留余血及输血器,查找原因。
(3)溶血反应:
最严重的输血反应
①血管内溶血:
a.原因:
输入了ABO异型血液;
输入了变质的血液。
b.临床表现:
第一阶段红细胞凝集成团阻塞部分小血管,病人头部胀痛、面色潮红、恶
心呕吐、四肢麻木、腰背剧烈疼痛等;
第二阶段凝集的红细胞溶解,大量血红蛋白释放到血
浆中,出现黄疸和血红蛋白尿,伴有寒战、高热、呼吸困难等;
第三阶段大量血红蛋白从血浆进入肾小管,阻塞肾小管;
抗原、抗体的相互作用,肾小管内皮缺血、缺氧而坏死脱落引发急性肾功能衰竭。
c.预防措施:
认真做好血型鉴定和交叉配血;
输血前认真检查,杜绝差错;
严格遵守血
液保存制度,不适用变质血。
d.处理措施:
一旦发生,立即停止输血并通知医生;
氧气吸入,建立静脉通道;
余血保存送检;
双侧腰部封闭,热水袋热敷双侧肾区,解除肾小管痉挛,保护肾脏;
静脉注射碳酸氢钠碱化尿液,增加血红蛋白在尿液中的溶解度,减少沉淀,避免堵塞;
严密观察生命体征和尿量;
抗休克等对症处理;
心理护理:
安慰患者,消除其紧张,恐惧心理。
7某患者因消化性溃疡多年入院,今突然呕血约700ml,医嘱:
全血200mlivgtt。
输血过程中护士注意到其眼睑口唇出现水肿,患者自诉面部皮肤发痒。
该患者最可能发生了
A.过敏反应B.空气栓塞
C.血管内溶血D.血管外溶血
E.枸橼酸钠中毒
②血管外溶血
Rh血性阴性的患者再次接受Rh阳性血液时会发生。
发生晚,反应慢,症状轻,常有轻度发热乏力,血胆红素升高。
c.预防和处理:
一般不需要特殊处理,查明原因后,避免再次输注Rh阳性血液。
(4)大量输血后反应
①循环负荷过重(肺水肿)。
②出血倾向:
表现为皮肤和黏膜瘀点、瘀斑,手术伤口渗血等。
与大量输入库存血,血
小板、凝血因子不足有关;
加强观察,大量输入库存血时,间隔输入新鲜血、血小板悬液或凝血因子,以补充足够的血小板和凝血因子。
③枸橼酸钠中毒反应:
大量输入库存血,导致大量枸橼酸钠进入体内,枸橼酸钠与血中
游离钙结合而使血钙下降,表现为手足搐搦、出血倾向、血压下降、心率缓慢甚至心搏骤停。
每输库血1000ml,静脉注射10%葡萄酸钙10ml。
6.输血的注意事项
(1)根据医嘱及输血申请单采集血标本,每次只能为一名患者采集。
输血时需两人核
对无误后才可输入。
(2)若库存血血浆变红,血细胞呈暗紫色,界限不清,有明显血凝块,提示血液变质,不能使用。
库存血取出后,应在30分钟内输入。
(3)输血前后及输入两袋血液之间均须输入少量生理盐水。
(4)血液内禁止随意加入药物,如钙剂,高渗、低渗,酸性、碱性的液体或药物,防止血液变质,出现凝集或溶血现象。
(5)避免血液剧烈震荡。
(6)冷藏血制品不能加热,防治血浆蛋白凝固变性。
在室温下放置15~20分钟再输入,一般在4小时内输完。
(7)输血过程中加强巡视,观察输血反应。
发生严重的反应,应立即停止输液,给与相应处理并保留余血以供检查分析原因。
(8)全血和成分血同时输入,应首先输入成分血,其次是新鲜血,
最后为库存血。
成分血除血红细胞外要求在24小时内输完(从釆血
开始计时);
除血浆、白蛋白制剂外均需做交叉配血相容试验。
(9)输血后血袋保留24小时。
★静脉输液溶液:
碱性溶液中碳酸氢钠不适宜呼吸功能障碍患者纠酸,乳酸钠不适宜休克、肝功能不全、缺氧、右心衰竭、新生儿等对乳酸利用较差的患者;
高渗溶液用于利尿脱水,防止脑水肿;
中分子右旋糖酐提高血浆胶体渗透压扩充血容量。
★密闭式输液法:
手背静脉网是成人患者输液时首选部位;
★静脉输液速度:
一般成人40~60滴/分,儿童20~40滴/分,老年人、儿童、心肺功能不全者慢;
输液速度和时间的计算。
★静脉留置针输液法:
止血带位置扎于穿刺点上方10cm处,一般保留3~5天,最多不超过7天。
★输液反应:
发热反应表现为寒战和发热;
循环负荷过重表现为咳粉红色泡沫样痰;
静脉炎表现为条索状红线;
空气栓塞表现为心前区持续的“水泡声”。
★循环负荷过重处理:
患者取端坐位,两腿下垂;
高流量6~8L/min、20%~30%乙醇湿化给氧,乙醇能降低肺泡内泡沫的表面张力,使泡沫破裂消散,从而改善肺部气体交换。
静脉炎处理:
患肢抬高并制动,局部用95%乙醇或50%硫酸镁行湿热敷;
空气栓塞处理:
取左侧卧位和头低足高位。
★新鲜血对血液病患者尤为适用;
库存血适用于各种原因引起的大出血。
★取血时与血库人员共同做好“三查”、“八对”;
输血前应由两位护士“三查”、“八对”。
★室温下放置15~20min后再输入,一般在4小时内输完,注意避免剧烈震荡或加热血液。
输血速度开始宜慢,应少于20滴/分;
输血前后及两袋血之间应输入少量生理盐水。
★发热反应:
最常见的输血反应;
溶血反应:
最严重的输血反应。
★一旦发生血管内溶血,立即停止输血,热水袋热敷双侧肾区,解除肾小管痉挛,保护肾脏;
静脉注射碳酸氢钠碱化尿液,增加血红蛋白在尿液中的溶解度。
★每输库血1000ml,静脉注射10%葡萄酸钙10ml防止枸橼酸钠中毒。
古今名言
敏而好学,不耻下问——孔子
业精于勤,荒于嬉;
行成于思,毁于随——韩愈
兴于《诗》,立于礼,成于乐——孔子
己所不欲,勿施于人——孔子
读书破万卷,下笔如有神——杜甫
读书有三到,谓心到,眼到,口到——朱熹
立身以立学为先,立学以读书为本——欧阳修
读万卷书,行万里路——刘彝
黑发不知勤学早,白首方悔读书迟——颜真卿
书卷多情似故人,晨昏忧乐每相亲——于谦
书犹药也,善读之可以医愚——刘向
莫等闲,白了少年头,空悲切——岳飞
发奋识遍天下字,立志读尽人间书——苏轼
鸟欲高飞先振翅,人求上进先读书——李苦禅
立志宜思真品格,读书须尽苦功夫——阮元
非淡泊无以明志,非宁静无以致远——诸葛亮
熟读唐诗三百首,不会作诗也会吟——孙洙《唐诗三百首序》
书到用时方恨少,事非经过不知难——陆游
问渠那得清如许,为有源头活水来——朱熹
旧书不厌百回读,熟读精思子自知——苏轼
书痴者文必工,艺痴者技必良——蒲松龄
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