瘟黄慢加亚急性肝衰竭中医诊疗方案试行版方案大全文档格式.docx
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舌质淡和(或)胖或暗红,舌边齿痕;
舌见瘀斑瘀点,舌下脉增粗延长。
腹胀便溏或饮冷则泻,恶心呕吐;
口干不欲饮或口苦,头身困重;
朱砂掌,蜘蛛痣,或有胁下痞块;
苔白或白腻、或白滑等,脉弦、或弦滑,或沉迟。
凡具备主症2项,加次症2项,舌脉基本符合,可定为本证。
3.寒湿困脾证:
①病程长,病势缓;
②黄色晦暗,或如烟熏;
③舌淡、苔白腻。
①脘闷腹胀,纳少乏力;
②神疲畏寒;
③口淡不渴;
④脉沉迟或细缓。
凡具备主症3项,或主症2项加次症2项,可定为本证。
二、治疗方法
(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药
1.湿热瘀黄证
治法:
祛湿解毒,凉血化瘀。
推荐方药:
凉血解毒化瘀方或赤丹退黄方加减。
赤芍、丹参、虎杖、茵陈、石菖蒲、大黄等。
中成药:
茵栀黄口服液(颗粒)。
2.脾虚瘀黄证
健脾温阳,解毒化瘀。
温阳解毒化瘀方加减。
茵陈、白术、附片、赤芍、丹参、苡米等。
四磨汤口服液、香连片等。
3.寒湿困脾证
温补脾肾。
茵陈术附汤加减。
茵陈、制附片、白术、干姜、桂枝、茯苓等。
4.中药随症加减
临床根据病情随症加减,以2~3味中药为宜。
(1)湿热瘀黄证中口不干苦,舌苔薄白或薄黄,或大便稀溏,湿浊较重,湿重于热者:
加石菖蒲、炒白术、附片;
(2)关于赤芍用量,若服用3-5天未出现腹胀、恶心、食欲下降等不适,可加量使用;
(3)脾虚瘀黄证中出现腰膝酸软,畏寒肢冷,脾肾阳虚明显者(即传统阴黄寒湿困脾证表现加重者),附片可适当加量、可加桂枝、干姜;
(4)高度腹胀者,加莱菔子、枳壳;
(5)鼻齿衄血或肌肤瘀斑者,加茜草、白茅根;
(6)恶心呕吐者,加陈皮、竹茹、法夏;
(7)皮肤瘙痒者,加地肤子、秦艽;
(8)兼阴虚表现者,加生地、麦冬。
(二)辨证选择静脉滴注中药注射液
根据病情可辨证选用甘草酸苷注射液、醒脑静注射液、生脉注射液、清开灵注射液等。
(三)特色疗法
1.结肠灌洗和中药保留灌肠
适应症:
肝衰竭合并有肠源性内毒素血症患者。
禁忌症:
肛门、直肠和结肠等手术后或大便失禁病人不宜此项操作。
药物组成:
大黄30g、乌梅30g。
操作方法:
采用结肠透析仪,先以酸性溶液进行结肠透析治疗。
再将以上药物水煎成150ml,临睡前高位保留灌肠,每日1次,12天为1个疗程,1个疗程后休息4天,可以连续使用3个疗程。
注意事项:
灌肠液应温度适宜:
一般为39℃~40℃。
老年人药温宜稍高。
冬季药温宜偏高,夏季可偏低。
2.腹水消敷剂外敷脐部
肝衰竭并发腹水者。
上消化道出血、合并肝癌、及脐部8cm×
8cm内有皮肤破损者禁用。
地龙、砂仁、麝香等。
药物研末备用,用时以蜂蜜调制成膏状,隔单层纱布外敷脐部,上用纱布覆盖固定,24小时换药1次,疗程一月。
注意事项:
对于少部分患者出现发泡的情况,可适当缩短敷药时间,或延长敷药间隔时间;
高敏体质、常有皮肤过敏情况的患者须慎用。
(四)其他疗法
针对肝衰竭残留黄疸,可选择应用肝病治疗仪等中医诊疗设备进行治疗。
患者平卧于病床,暴露肝区,以红外探头照射肝区,并根据患者的感觉调整距离,一天一次,每次30分钟,15天为一疗程。
治疗部位必须皮肤保持干燥,以免红外线、毫米波被水份吸收而不能进入人体。
治疗时注意将红外线及毫米波探头对准治疗部位再调节输出,以免辐射至眼睛造成损伤。
(五)内科基础治疗
参考《肝功能衰竭诊疗指南》,主要包括护肝、抗病毒、改善微环境、预防内毒素血症、人工肝、输注血浆、白蛋白等内科基础治疗。
(六)护理调摄
1.生活起居:
主要包括绝对卧床休息,减少体力消耗,减轻肝脏负担。
2.饮食调理:
提倡肠道内营养,包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食,肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄入。
3.情志调摄:
调畅情志,鼓励患者树立战胜疾病的信心。
4.预防感染:
注意消毒隔离,加强口腔护理及肠道管理,预防医院内感染发生。
三、疗效评价
参照《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社,2002年)和《肝功能衰竭诊疗指南》(2012年版)。
(一)评价标准
1.中医证候疗效标准
临床治愈:
症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥95%;
显效:
症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%;
有效:
症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%;
无效:
症状、体征均无明显改善,甚或加重,证候积分减少不足30%。
2.临床好转标准
(1)乏力、纳差、腹胀、出血倾向等临床症状明显好转,肝性脑病消失;
(2)黄疸、腹水等体征明显改善;
(3)肝功能指标明显改善(TBil降至正常值上限5倍以下,PTA>
40%或INR<
1.6);
(4)8、12、24、48周生存率。
(二)评价方法
1.中医证候有效率:
采用尼莫地平法:
积分减少(%)=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×
100%。
总有效率=(临床治愈+显效+有效)例数/总例数×
100%,每2周评价1次。
2.临床好转率:
临床好转病例数/总病例数×
100%,每4周评价1次。
3.生存率:
生存病例数/总病例数×
4.终末期肝病模型(MELD)评分变化:
MELD=3.8×
ln(总胆红素mg/dl)+11.2×
ln(凝血酶原时间的国际标准化比值,INR)+9.6×
ln(肌酐mg/dl)+6.4×
病因学(胆汁淤积或酒精为0,其他为1)。
中医证候评分标准表
临床症状
等级
积分
临床表现
面目发黄如桔皮
无
轻
1
略有黄染,色鲜而浅
中
2
色鲜如桔皮
重
深黄色鲜呈金黄色
面目发黄如烟熏
略有黄染,色偏晦暗
色晦暗呈灰黄色
3
深黄,黄中带黑,呈黧黑色
面色晦暗
面微灰无华,如尘蒙面,细查方得
面灰暗无泽,似铁灰色,稍察即得
面灰黑而枯,如熏烟煤,一望而惊
乏力
动则易疲劳
自觉体倦乏力
乏力欲卧,或极度乏力,四肢不举
食欲减退
进食量减少1/3
进食量减少1/3~1/2
进食量减少≥1/2
腹胀
偶有,食后半小时缓解
经常,食后半小时以上缓解
整日腹胀,进食后加重
肢体困重
肢体发重,有困束感,注意始得,活动乏力
肢体重滞,困束感明显,不意亦得,活动费力,有难受感
肢体困重,活动感极费力,神倦懒言,卧亦不适
口干
自觉口干,持续时短
口干明显
整日口干
便下不爽
便下有涩滞感,排出欠爽,排出时间稍有延长
便下涩滞,欲排难出,排便时间明显延长
便下涩滞,甚难排出,断断续续,努责而下,排便时间成倍延长
注:
舌脉具体描述,不计分。
肝厥(肝性脑病)中医诊疗方案
1.中医诊断标准
参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语•疾病部分》(GB/T16751.1-1997)。
肝厥是指浊毒痰火内盛,不得外泄而熏蒸、蒙闭清窍,在肝病症状基础上,出现以神识昏蒙为主要表现的肝及脑的厥病类疾病。
主要症状:
以情志举止失常、嗜睡、言语不清。
次要症状:
可有幻觉、恐惧、狂躁。
急性起病,发病前多有诱因,常有先兆症状,如轻度的性格改变和举止失常,如欣快激动或淡漠少言,衣冠不整或随地便溺。
可有谵语。
不能完成简单的计算和智力构图,可有扑翼样震颤。
具备2个主症以上,或1个主症、2个次症,结合起病、诱因、先兆症状即可确诊;
不具备上述条件,结合血氨、脑电图检查结果亦可确诊。
参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材、卫生部“十一五”规划教材《内科学》第7版(陆再英、钟南山主编,人民卫生出版社,2011年)。
(1)临床特点
①有慢性肝病和(或)广泛门体侧支循环形成的基础。
②有明显的肝性脑病的临床表现,以意识错乱、嗜睡或昼睡夜醒、行为失常为主。
(2)辅助检查
①血液检查:
血氨的升高、内毒素血症、电解质的紊乱、酸碱失衡、肝功能变化等。
②智能测试或诱发电位检测结果异常者。
1.痰浊内蕴,气滞血瘀证:
夜寐不安,欣快激动或淡漠少言,衣冠不整或随地便溺,多梦,健忘,便秘,头晕、胸胁脘腹胀闷窜痛,偶有刺痛,或胁下痞块,发热,口渴不欲饮。
舌暗淡或有斑点,苔白腻,脉弦滑或涩。
2.浊气上逆,内扰神明证:
嗜睡或夜寐不安,幻觉、恐惧、狂躁,口臭,烦热,呃逆,嗳气,呕吐,口干口苦,脘闷,纳呆,腹胀,小便黄赤,大便秘结。
舌边尖红,苔黄腻,脉弦数。
(一)中药高位保留灌肠
以“通腑泻浊法”治疗肝厥,采用大黄煎剂(由醋制大黄、乌梅1:
1组成)保留灌肠治疗。
1.将大黄煎剂应用煎药机浓煎制成200ml/瓶药液备用;
2.使用时将药液温度调至40℃,用50ml的一次性注射器抽取药液;
连接14号肛管,用润滑剂润滑肛管前端;
3.首先嘱患者取左侧卧位,垫高臀部约10cm,将肛管轻柔插入直肠30cm以上,缓慢注入药液,注液完毕,拔管后用手掐住臀部向肛门挤压,压迫肛门括约肌5min;
4.在操作完毕后,嘱患者转为右侧卧位,使药物在肠内尽量保持120分钟以上;
5.1次/天,7天为1个疗程。
1.正确掌握插管深度,以30cm为宜,滴注药液应缓慢,以减轻痛苦,以免增加腹压使药液外溢;
2.拔管动作轻柔,拔管后用手掐住臀部向肛门挤压,压迫肛门括约肌3~5min,使药液在肠道保留时间延长,以免药物外溢;
3.灌肠时患者的体位应以先左后右为宜,即在进行操作时,患者取左侧卧位,在操作完毕后,患者转为右侧卧位,此时药液所到达的部位深且充盈,有利于灌肠液保留及吸收。
(二)辨证选择口服中药汤剂、中成药
1.痰浊内蕴,气滞血瘀证
化痰祛浊,理气化瘀。
导痰汤加减。
半夏、胆南星、陈皮、茯苓、枳实、甘草、赤芍、川芎、枳实等。
苏合香丸等。
2.浊气上逆,内扰神明证
和胃理气,降浊醒神。
解毒化瘀颗粒加减。
茵陈、赤芍、白花蛇舌草、大黄(后下)、郁金、石菖蒲、苏子等。
安宫牛黄丸、紫雪丹等。
(三)静脉滴注中药注射剂
根据病情可辨证选用清开灵注射液、醒脑静注射液、石菖蒲注射液等静脉滴注。
(四)针灸治疗
根据病情,辨证取穴,并合理采用补泻手法。
针刺反应严重者慎用。
主穴:
四神聪、井穴。
辅穴:
内关、合谷、太冲、十宣。
采用微针在选穴上进行直刺或斜刺0.5~1.0寸,待得气后留针20分钟,1次/天,7天为1个疗程。
(五)其他疗法
大便秘结患者可根据病情需要选择中医诊疗设备,如结肠透析机:
在采用大黄煎剂进行保留灌肠之前,使用结肠透析机行全结肠清洗,使全结肠得到最彻底、最直接的清洗,为下一步中药保留灌肠创造一个洁净的肠道环境,更利于药物的吸收和药效的发挥。
用生理盐水2500~3000ml,液体温度经治疗机自行控制在36.5~37.5℃之间,灌注时间约15~20分钟,废液自探头经另一管道自行流出,然后再用大黄煎剂保留灌肠,1次/天。
疗程:
治疗7天为1个疗程。
1.生理盐水温度以36.5~37.5℃为宜,温度过低对肠道刺激性大,温度过高易烫伤肠黏膜。
2.插管时检查导管前端有无破损,导管前端涂少许石蜡油,以利润滑。
操作时动作轻柔,遇有阻力不能强行插入,应转动导管缓慢插入,以免损伤肠黏膜而致肠穿孔。
3.正确掌握插管深度,以30cm为宜,滴注药液应缓慢,以减轻痛苦,以免增加腹压使药液外溢。
(六)内科基础治疗
原发病的基础治疗,如抗病毒等;
能量支持治疗,纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱,防治并发症治疗等;
必要时给予抗感染治疗。
(七)护理调摄
生活规律,禁烟酒,养成定时排便的习惯,保持大便的通畅,注意预防便秘的发生。
限制高蛋白食品,控制肉类的摄入量,尤其是动物肉类,主要应以进食植物蛋白为主(如豆类蔬菜、豆腐、豆浆等);
适量饮水,适当进食水果(如香蕉、核桃仁、桃仁、火龙果等),避免进食辛辣肥甘厚味之品。
嘱患者保持愉快的心情,避免急躁、易怒、过喜、过悲等情绪;
向患者解释疾病的基本知识,使其正确认识疾病,并帮助其树立战胜疾病的信心。
参照2009年《肝性脑病诊断治疗专家共识》拟定,证候疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社,2002年)拟定。
1.疾病疗效标准
痊愈:
患者神志完全正常,血氨、智能测试或诱发电位结果恢复正常;
显效:
患者神志基本正常,血氨、智能测试或诱发电位结果改善≥70%;
有效:
患者神志明显改善,血氨、智能测试或诱发电位结果改善≥50%;
患者神志症状无改善,甚至昏迷,血氨、智能测试或诱发电位结果无变化或加重。
2.证候疗效标准
临床痊愈:
中医临床症状、体征明显消失或基本消失,证候积分减少≥70%;
中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥50%;
好转:
中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%;
中医临床症状、体征无明显改善,甚或加重,证候积分减少<30%。
1.中医症状体征治疗前后的变化情况采用《中医四诊资料分级量化表》。
2.智能测试采用数字连接试验(NCT)变化,诱发电位变化采用躯体感觉诱发电位(SEP)进行评价。
3.实验室指标评价采用检测血氨、生化指标、内毒素变化的方法进行评价。
附件1:
肝性脑病分级量化表
分期
认知功能障碍及性格、行为异常的程度
神经系统体征
脑电图改变
0期(轻微型肝性脑病)
无行为、性格的异常,只在心理测试或智力测试时有轻微异常
正常α波节律
1期(前驱期)
轻度性格改变或行为异常,如欣快激动或沮丧少语。
衣冠不整或随地便溺、应答尚准确但吐字不清且缓慢、注意力不集中或睡眠时间倒错(昼睡夜醒)
可测到扑翼样震颤
不规则的本底活动(α和θ节律)
2期(昏迷前期)
睡眠障碍和精神错乱为主、反应迟钝、定向障碍、计算力及理解力均减退、言语不清、书写障碍、行为反常、睡眠时间倒错明显、甚至出现幻觉、恐惧、狂躁。
可有不随意运动或运动失调。
腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛阳性、巴氏征阳性、扑翼征明显阳性
持续的θ波,偶有δ波
3期(昏睡期)
以昏睡和精神错乱为主、但能唤醒,醒时尚能应答,但常有神志不清或有幻觉。
仍可引出扑翼征阳性、踝阵挛阳性、腱反射亢进、四肢肌张力增高,椎体征阳性
普通的θ波,一过性的含有棘波和慢波的多相综合波
4期(昏迷期)
神志完全丧失,不能被唤醒。
浅昏迷时对疼痛刺激有反应;
深昏迷时对各种刺激均无反应。
浅昏迷时腱反射和肌张力仍亢进、踝阵挛阳性、由于不合作扑翼征无法检查、深昏迷时各种反射消失
持续的δ波,大量的含棘波和慢波的综合波
附件2:
智能测试方法
1.数字连接试验(NCT)
分为A、B两型,A型由l~25个阿拉伯数字组成,25个数字以无规律的方式散列。
要求受试者以用笔划线的方式把不同位置上的数码按顺序连接起来(不要预览)。
B型由阿拉伯数字l~13和英文字母A~L组成。
要求受试者把不同位置上的数码和字母A~L按l-A-2-B…l3-L的数字顺序和字母顺序交叉连接。
计算完成试验所需要的时间(包括纠正错误所用时间)。
NCT-A
NCT-B
评分标准:
患者年龄
NCT的正常值范围
<
34岁
44.3秒
35~44岁
59.6秒
45~54岁
67.4秒
55~64岁
79.7秒
>
65岁
99.5秒
附件3:
躯体感觉诱发电位检测
躯体感觉诱发电位(SEP)是指刺激肢体末端粗大感觉纤维,在躯体感觉上行通路不同部位记录的电位,主要反映周围神经、脊髓后束和有关神经核、脑干、丘脑放射及皮层感觉区的功能。
1.检测方法:
使用肌电图仪,表面电极置于周围神经干,常用的刺激部位是正中神经、尺神经、胫后神经和腓总神经等。
上肢记录部位通常是Erb点、C7棘突及头部相应的感觉区;
下肢记录部位通常是臀点、胸12、颈部棘突及头部相应的感觉区。
2.波形的命名:
极性+潜伏期(波峰向下为P、向上为N)。
正中神经刺激对侧顶点记录(头参考)的主要电位是P14、N20、P25和N35;
周围电位是Erb点(N9)和C7(N11,N13)。
胫后神经刺激顶点(Cz′)记录的主要电位是N31、P40、N50和P60;
周围电位是臀点(N16)和T12(N24)。
3.异常的判断标准:
潜伏期延长和波形消失等。
肝胆管结石(静止期)中医诊疗方案
诊断标准
参照《临床诊疗指南·
外科学分册》(中华医学会、人民卫生出版社,2006年)、中华医学会外科学分会胆道外科学组《肝胆管结石诊断治疗指南》。
1.临床表现:
静止期常有右胁或牵及胸背部隐痛、胀痛,部分病人有肝区叩击痛,无黄疸、发热恶寒。
2.实验室检查:
静止期可有血清碱性磷酸酶、Y-谷氨酰胺转肽酶升高或血清转氨酶偏高,血脂、血糖或有偏高。
3.影像学检查肝胆管结石的确切诊断和了解肝胆管系统的病理状况,最终需要依靠现代影像学检查。
(1)B超和CT检查:
有助于了解结石的大体位置、数量和胆管扩张情况。
B超准确率在70%左右。
CT准确率平均80%左右。
(2)经皮经肝穿刺胆系造影(PTC)和经内镜胆胰管逆行造影(ERCP):
成功的PTC和ERCP影像清晰,能明确结石的具体部位、大小、数量和胆管病理现状。
准确率可达95%以上。
但有一定的并发症。
需注意预防。
(3)磁共振胆系成像:
可以显示结石和胆管系统的影像状况,无创,有逐渐替代PTC和ERCP的趋势。
但不如PTC和ERCP清晰。
(4)曾经手术介入或内镜治疗证实肝胆管结石。
1.肝胆气滞证:
右胁或牵及胸背部隐痛、胀痛,恶心反胃,口苦厌油。
舌苔薄黄,脉弦。
2.肝胆湿热证:
右胁或牵及胸背部隐痛、胀痛,恶心呕吐,口干口苦,尿短赤,大便干结。
舌红,苔黄腻,脉弦数或滑数。
3.肝郁脾虚证:
右胁或牵及胸背部、上腹部胀痛,痞闷不舒,纳呆,嗳气,便溏。
舌苔白,脉弦细。
4.肝胆瘀滞证:
右胁或牵及胸背部隐痛,痛有定处,状如针刺。
舌质紫暗或有斑点,脉弦涩。
1.肝胆气滞证
疏肝理气、利胆排石。
大柴胡汤加减。
柴胡、大黄、枳实、黄芩、制半夏、白芍、生姜、大枣、金钱草、海金砂、鸡内金、延胡索等。
肝苏片、舒胆片等。
2.肝胆湿热证
清热利湿、利胆排石。
龙胆泻肝汤加减。
龙胆草、黄芩、栀子、生地、车前草、泽泻、当归、炙甘草、柴胡、金钱草、海金砂、芒硝(冲服)、鸡内金等。
热盛,加银花、蒲公英等。
龙胆泻肝丸、消炎利胆片等。
3.肝郁脾虚证
疏肝理气健脾。
柴芍六君子汤加减。
党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、柴胡、白芍、制半夏、枳实、金钱草、海金砂、鸡内金、神曲等。
舒肝解郁胶囊、逍遥丸等。
4.肝胆瘀滞证
行气化瘀、利胆排石。
膈下逐瘀汤加减。
五灵脂、川芎、丹皮、赤芍、乌药、延胡索、甘草、桃仁、红花、香附、枳壳、金钱草、海金砂、鸡内金、王不留行、丝瓜络等。
丹参片、血府逐瘀口服液等。
根据病情可辨证选用中药注射液,肝胆湿热证可选用苦黄注射液;
肝胆瘀滞证可选用复方丹参注射液。
1.物理治疗
应用红外线信息肝病治疗仪进行生物反馈治疗,每次20分钟,7天一疗程。
2.贴敷疗法
选用具有活血化瘀、疏肝理气、利胆排石等作用的中药,如:
南星、香附、当归、肉桂、丁香、乳香、没药、大黄、灵脂、陈皮、地龙、防风、荆芥等制成外用膏药,敷于肝区1贴,每天敷药12小时,晚8时至早8时。
根据病情可配合红外线、电磁波或微波照射局部。
3.针灸疗法
(1)体针疗法
取胆囊穴、阳陵泉、胆俞。
气滞者,可加章门、太冲、行间、天枢。
湿热者,可加阴陵泉、内庭、三阴交。
脾虚者,可加脾俞、胃俞、足三里。
气滞血瘀者,可加曲泉、血海、膈俞。
患者仰卧位,穴位常规消毒后,选用毫针刺入,行提插捻转等手法,酌情采取泻法或补法,得气后留针30分钟,中间行针1~2次。
每日治疗1次,15次为1个疗程。
(2)耳针疗法:
肝区、胆区、交感,强刺激,留针20~30分钟,每日1~2次。
4.中药保留灌肠
肝胆湿热证大便干结的患者。
用药:
柴胡、黄芩、茵陈、石菖蒲、青皮、陈皮、生大黄、金钱草、赤芍。
灌肠前嘱病人清洗肛周,取左侧卧位,适当垫高臀部(10cm左右)。
灌肠时间以患者夜间入睡前为宜,术者带一次性PE手套,取一次性普通输液器一支,将排气管及输液管插入已消毒的盛有灌肠中药药液的玻璃瓶瓶塞,以胶布固定瓶塞防止脱落,去掉前端头皮针,连接一支一次性吸痰管,以石蜡油润滑吸痰管前端(20cm左右)。
嘱病
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