胸部损伤20Word格式.docx
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安排
1、组织教学(1′)
2、诊断性评估以提问的方式进行(2′)
3、目标认定展示目标及认定(2′)
4、目标实施(65′)
详讲肋骨骨折的临床表现及处理原则。
(12′)
精讲气胸,血胸的类型、临床表现和处理原则。
(35′)
1、
点拨胸部损伤的护理评估和护理诊断(3′)
2、④精讲胸膜腔闭式引流病人的护理。
(15′)
5、形成性评估以总结、提问的方式进行(7′)
6、矫正补救(2′)
7、布置作业(1′)
评
估
题
与
作
业
布
置
1、评估题
一、名词解释
1、反常呼吸2、纵隔扑动
二、填空
1、胸部损伤按胸膜腔不同分为、两大类。
2、气胸按病理特点分为、、三类。
三、简答题
1、简述三种气胸的特点和区别。
2、简述胸腔闭式引流的护理要点。
2、作业:
复习本次课和预习肺癌病人的护理
资源
1、教材《外科护理学》主编李慧萍
2、参考书
《外科学》主编吴在德
《外科学》 主编 叶任高
后记
年月日
教务科2002
第二十五章胸部外科疾病病人的护理
解剖生理
1、胸部是由胸壁、胸膜和胸腔内器官三部分组成。
2、胸膜腔:
脏层胸膜和壁层胸膜之间为胸膜腔,它们形成左右两个不相通的胸膜腔。
胸膜腔内总保持负压,吸气时负压加大,相当-8--10cmH2O,呼气时负压减少或消失-3--5cmH2O。
3、主要作用维持呼吸正常、防止肺萎缩和有助于静脉血的回流。
第一节胸部损伤
一、疾病概要
分类
胸部损伤根据胸膜腔是否与外界相通分为闭合性损伤和开放性损伤。
(一)肋骨骨折
单根肋骨骨折单处多处
多根肋骨骨折单处多处
有12对肋骨常发生于第4~7肋骨
1~3肋肋骨较短,受锁骨、肩胛骨、肌肉的保护,很少骨折。
4~7肋最易骨折,因其肋骨较长,且固定。
8~10肋其前端不直接连接胸骨,弹性较大,不宜骨折。
11~12肋肋骨前端游离不固定,也不易发生骨折。
1、肋骨骨折病因
(1)闭合性肋骨骨折:
胸部损伤中最多见,暴力或钝器撞击胸部,肋骨向内弯曲而折断,胸部前后受挤压,肋骨在腋中线处向外过度弯曲而折断。
(2)开放性肋骨骨折:
战时多有火器伤引起。
2、肋骨骨折病理生理
气胸、血胸、皮下气肿、咯血等是由骨折断端刺破胸膜或肺组织引起。
肺炎、肺不张病人因疼痛不敢深呼吸及有效的咳嗽排痰,使呼吸道分泌物储留而引起。
反常呼吸:
多根多处肋骨骨折后,因前后端均失去支持,可使相应部位胸壁软化,在吸气时,胸膜腔内负压增高,软化胸壁向内凹陷;
呼气时,负压减低,软化胸壁向外凸出;
这和其它部位的胸壁活动正相反,称为反常呼吸运动。
严重时可发生呼吸循环衰竭。
3、肋骨骨折临床表现
症状:
局部疼痛是肋骨骨折最明显的症状,且随咳嗽、深呼吸或身体转动等运动而加重。
多根多处肋骨骨折可有气促、呼吸困难、发绀甚至休克。
体征:
明显压痛点往往就是肋骨骨折处,有时可扪及骨折断端或摩擦感;
前后正中挤压胸廓时骨折处剧痛,即挤压试验阳性;
多肋多(双)处骨折可见伤处胸壁塌陷及反常呼吸运动,常伴有气管移位。
4、辅助检查
(1)实验室检查:
胸腔活动性出血时,血常规检查示血红蛋白、红细胞比容进行性下降。
(2)X线检查:
可确定骨折的部位、移位、范围、及有无气胸、血胸等并发症。
但不能显示软骨骨折,CT对进一步明确胸部合并伤。
5、肋骨骨折治疗原则
治疗原则固定胸廓、镇痛、维持呼吸道通畅和防止并发症。
单根或多根单处肋骨骨折:
1、解除疼痛。
2、以胸带包扎固定,以减轻疼痛。
3、预防并发症,鼓励病人深呼吸及有效咳痰,避免发生肺炎及肺不张。
多根多处肋骨骨折:
1、制止反常呼吸,用厚敷料及胸带加压包扎,控制软化胸壁的浮动减少对心肺的干扰。
2、保持呼吸道通畅,防止休克。
开放性肋骨骨折:
清创、缝和、包扎,争取在伤后6~8小时,不超过12小时。
应用抗生素和破伤风抗毒素预防感染。
(二)损伤性气胸
损伤性气胸:
创伤后,空气经伤口进入胸膜腔,称为损伤性气胸。
根据其性质可分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类。
1、病因胸部损伤史。
2、病理生理
(1)闭合性气胸:
气胸多来源于钝性伤所致肺破裂,或空气经胸壁小创口进入后随即创口闭合,胸膜腔仍与外界隔绝,胸膜腔内压力仍低于大气压即仍为负压。
患侧肺部分萎缩,肺通气和肺换气功能下降。
(2)开放性气胸:
多见于锐利器损伤胸壁,导致胸膜腔与外界相通。
患侧胸腔压力等于大气压。
吸气时,健侧胸膜腔负压升高,与伤侧压力差增大,纵隔移向健侧;
呼气时,两侧胸膜腔压力差减少,纵隔移向伤侧,接近中线位;
如此,纵隔随呼吸来回移动的现象称为纵隔摆动。
导致严重的通气、换气功能障碍,以及胸腔负压受损,使静脉血回流受阻,心排出量减少。
(3)张力性气胸又称高压性气胸,裂口与胸膜腔相通,且形成活瓣。
故吸气时空气从裂口进入胸膜腔内,而呼气时活瓣关闭,不能让腔内空气回入气道排出。
胸膜腔内空气不断增多,压力不断升高,压迫患侧肺使之逐渐萎缩,并将纵隔推向健侧,挤压健侧肺,产生呼吸和循环功能的严重障碍。
有时胸膜腔内的高压空气被挤入纵隔,扩散至皮下组织,形成颈部、面部、胸部等处的皮下气肿。
3、临床表现
主要表现为胸闷和呼吸困难。
肺萎陷在30%以下者,无明显症状,不需治疗,伤后1-2周内自行吸收好转。
超过30%者,常出现不同程度的胸闷、胸痛和气促。
患侧胸廓饱满,气管移向健侧,扣诊伤侧为鼓音,听诊呼吸音减弱或消失。
呼吸困难、面色苍白、紫绀、甚至血压下降等休克表现。
伤侧胸部饱满,气管移向健侧,叩诊呈鼓音,听诊呼吸音消失。
胸壁有伤口,呼吸时能听到空气出入吸吮样响声。
(3)张力性气胸:
病人极度呼吸困难、紫绀和休克。
胸壁可见皮下气肿和颈静脉怒张。
影像学检查:
X线显示肺萎陷,胸膜腔内积气,纵隔明显移向健侧。
5治疗原则
(1)小量闭合性气胸:
自行吸收,不需特别处理。
中、大量气胸可先行胸膜腔穿刺或者胸腔闭式引流。
无菌敷料立即封闭伤口,变开放性气胸为闭合性气胸。
纠正休克,防治感染,彻底清创,作肋间胸膜腔闭式引流。
立即排气,降低胸膜腔内压力。
在危急状况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺人胸膜腔排气。
然后行胸腔闭式引流。
(三)血胸
1、病因常为刀刃锐器、火器伤或肋骨骨折端刺破胸部血管所致。
2、病理生理
①失血休克而死亡
②胸膜腔积血,使肺受压萎陷,纵隔向健侧移位,严重影响呼吸和循环功能。
③出血快而量多时,去纤维蛋白作用不完全,则血液凝固,血液机化后,形成纤维组织限制肺和胸廓的扩张,影响呼吸运动,损害呼吸功能。
④按血量大小分为:
小量血胸(出血量<500ml),中量血胸(出血量在500-1000ml),大量血胸(出血量>1000ml)。
小量血胸:
无明显症状。
中大量血胸可出现低血容量休克症状,以及胸腔积液的表现。
患侧胸廓饱满,气管移向健侧,扣诊伤侧为浊音,听诊呼吸音减弱或消失。
血常规:
红细胞,血红蛋白和红细胞比容下降。
(2)X线:
显示胸膜腔内有大量积液阴影,纵隔向健侧移位;
如合并气胸则显示液平面。
5、治疗原则
小量血胸不需特殊治疗,可自行吸收。
中、大量血胸:
施行闭式胸膜腔引流术、开胸探查。
二、护理
(一)护理评估
1、健康史了解病人受伤的时间、过程及处理,既往病史。
2、身体状况有无呼吸困难表现,胸廓变化,反常呼吸等症状;
有无叩诊听诊变化;
实验室检查和X线表现。
3、心理社会状况
(二)护理诊断及问题
1、气体交换受损
2、心输出量减少
3、急性疼痛
(三)护理目标
(四)护理措施
1、急救护理:
见治疗原则
2、胸腔闭式引流的护理
胸腔闭式引流是根据胸膜腔生理性负压机制设计的,即依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离。
主要用于治疗气胸、血胸、脓胸及胸腔手术后引流。
其目的是:
①排出胸膜腔积气、积液、积血。
②重建胸膜腔负压,促进肺复张。
③平衡胸膜腔内的压力,保持纵隔正常位置。
(1)适应症:
血胸、气胸、脓胸及胸部术后。
(2)置管的位置
排出气体时,一般放置在患侧锁中线第二肋间;
引流液体时常放置在患侧腋中线或腋后线的第6~8肋间;
引流脓液时应放置在脓腔最低位。
(3)护理措施
1)保持管道密闭
①引流装置应安装正确,衔接紧密。
②水封瓶长玻璃管应插入液面下3~4cm,并保持直立。
③胸腔引流管周围皮肤用油纱布包盖严密。
④搬动病人或更换引流瓶时,应双重夹闭引流管。
⑤若引流管从胸腔滑脱,立即用手捏闭伤口处皮肤,消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口。
2)保持引流通畅
①病人应取半卧位并经常改变体位。
②鼓励病人咳嗽、咳痰和做深呼吸运动。
③定时挤捏引流管,防止引流管折叠、扭曲、受压。
④水封瓶不可倒置或倾斜,不可高于胸部。
3)严格无菌操作,防止逆行感染
①引流装置应保持无菌。
②按常规更换引流瓶和引流接管,操作过程中严格遵守无菌原则。
③保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥,一旦渗湿应及时更换。
④引流瓶应低于胸腔引流口水平面60~100㎝,防止瓶内液体逆流入胸腔。
4)妥善固定引流装置
①引流管长度约为100㎝,应妥善固定于床旁。
②引流瓶放置应低于胸腔引流口水平并妥善安置。
③运送病人时,双钳夹管,将水封瓶放置于床上病人双下肢之间,防止滑脱。
5)观察并记录
密切观察长玻璃管水柱波动情况,观察并准确记录引流液的量、颜色、性质。
一般情况下,开胸术后24小时内流出的血性液体不超过500ml,且引流量逐渐减少,颜色逐渐变淡。
若有大量气泡或血性液体持续逸出,应立即报告医生及时处理;
引流量过少,应查看引流管是否通畅。
6)拔管
①指征:
引流管无气体逸出或引流量明显减少且颜色变淡,即24小时引流液<50ml或脓液<10ml,X线检查示肺膨胀良好,病人无呼吸困难,即可拔除引流管。
②方法:
嘱病人深吸气后屏气,迅速拔除引流管,并立即用凡士林纱布和敷料覆盖引流处伤口并包扎固定,拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗液、出血、皮下气肿等,若发现异常应及时通知医生处理。
3、心理护理
4、病情观察主要观察生命体征、呼吸困难症状和胸部体征。
5、疼痛护理
6、维持呼吸功能
7、维持循环功能
(5)健康指导
①向病人说明吸氧、胸腔穿刺、胸腔闭式引流等操作的意义及注意事项,以取得合作。
②向病人解释半卧位深呼吸有效咳嗽排痰的意义,指导病人练习腹式呼吸。
③胸部损伤后出现肺功能下降或严重的肺纤维化的病人,应戒烟或避免刺激物的吸入
④鼓励病人早期活动并说明其意义。
⑤出院指导:
a注意安全,防止发生意外事故。
b肋骨骨折的病人骨折痊愈后胸部仍有轻微的疼痛,但不影响患侧肩部功能锻炼;
并告之病人3个月后复查胸部X线检查,以了解骨折部位愈合情况。
c注意合理休息和加强营养。
d心肺损伤严重者定期来院复诊。
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