临床技能操作考核评分标准文档格式.docx
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班级
姓名
学号
成绩
细则要求说明
分值
实得分
备注
项目齐全(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、
职业、婚姻、住址、入院日期、记录日期、病史陈
述者、联系人、可靠程度)缺一项扣0.4分,重要
缺项扣O.5分
3
确切、简明、时间准确、用语恰当(缺主要症
状扣1—2分),不超过20个字能导致第一诊断
5
起病具体时间,症状出现要准确记录
l
疾病的发生、发展及演变程要清楚
详细记录主要症状,病因、诱因、伴随症状
鉴别诊断的阴性症状记录
起病以来的一般情况及诊治过程。
过去健康情况与本病有关的历史、重要传染病
史、药物食物过敏史、外伤手术史
出生地、工种、习惯嗜好(包括烟、酒、疫水
接触史、冶游史、吸毒史等)
月经、生育、婚姻状况l
一般项目(体温、.脉搏、呼吸、血压、营养、
发育、病容、意识、体位、皮肤、粘膜及淋巴结)2
体
头颈部
格
16
胸部(心脏2分、肺2分、其他1分)
检
腹部(肝2分、胆1分、脾1分、肾0.5
分、
查
其他0.5分)
脊柱、四肢及神经系统
诊断
4
科学、完整、准确、多种病主次分清
处理
开出长、短医嘱,包括重要实验室检查和其他
辅助检查
书写
系统性强、文字通顺、精简清楚、签名
主考教师签名:
年月日
史10
询
问
格30
提
问10
内科病史询问、体格检查评分标准
仪表、神态、语言技巧
取得患者家属配合的能力
询问顺序及条理性
症状询问详尽
病史无遗漏
准备工作
一般情况
头部颈部
淋巴结
。
胸部一般情况
肺
2.5
心
3.5
腹部一般情况
肝
脾
肾
四肢
神经系统
顺序和态度
注:
1.时间安排:
病史询问1O分钟,体检40分钟,病历书写60分钟
2.分数计算:
病史询问.体检50分,病历书写50分,总分100分。
胸腔穿刺术评分标
项目
总分
内容要求
扣分原因
向患者家属说明目的意义,签协议书
核对患者床号、姓名、性别、年龄,
嘱患者排尿
准
l4
了解病变部位(阅胸片、视触叩听)
备
体位准备:
取反椅坐位或取半卧位
穿刺点选择:
抽气选第二肋间,锁
骨中线处,胸腔积液取肩胛下角线
7-9肋间,腋中线第6-7
肋间(可用
6
龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记)
用物
胸穿包、无菌手套
%碘酒、
%酒精、棉签、胶布
75
2%利多卡因,5ml注射器
操作者洗手,戴口罩、帽子、无
菌手套
按序准备用物
常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉
操
术者左手固定穿刺部位皮肤,右手
作
持针经麻醉处之肋骨上缘垂直缓慢
程
刺入,当针头抵抗感突然消失时,
序
60
表示已达胸腔,接上50ml针筒,
20
与
松开血管钳抽取胸腔内积液液,(如
步
多次抽取,应于脱下针筒前将血管
骤
钳夹住以防空气进入胸腔).
助手协助固定针头
抽液毕拔针,针眼涂上
3%碘酒并
盖纱布稍用力压迫片刻,胶布固定
整理用物,填写检验单并送检
术后严密观察并做好记录
提问
lO
2、
提问题目附后备选
胸腔穿刺术提问答案供参考
l.胸腔穿刺的适应症:
1)诊断性穿刺:
确定胸腔内有无气体.液体,其量及性质,送化验及病理,以明确病因。
2)治疗性穿刺:
通过抽液或抽气,减轻胸腔压力,解除肺部的压力,局部给药。
2.胸腔穿刺的禁忌症?
出血性疾病,病情危重,不能耐受操作及局部皮肤软组织感染
3.胸腔穿刺的注意事项:
1)操作前应向患者说明穿刺目的,消除顾虑;
对精神紧张者,可于术前半时给地西泮10mg,或可待因O.03g以镇静止痛。
2)操作巾应密切观察患者的反应,如有头晕、面色苍白、出汗、心悸胸部压迫感或
剧痛、昏厥等胸膜过敏反应;
或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时,立即停
止抽液,嘱病人卧床休息,监测生命征,适当进食或热饮,若血压下降可皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml,或进行其它对症处理。
3)一次抽液不应过多、过快,诊断性抽液,50-lOOml即可;
减压抽液,首次不超过
600ml,以后每次不超过1000ml;
如为脓胸,每次尽量抽净。
疑为化脓性感染时,助
手用无菌试管留取标本,行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。
检查瘤细胞,至少需lOOml,并应立即送检,以免细胞自溶。
4)严格无菌操作,操作中要防止空气进入胸腔,始终保持胸腔负压。
5)应避免在第九肋间以下穿刺,以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。
6)恶性胸腔积液,可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎,促使脏层与壁层胸膜粘连,闭合胸腔,防止胸液重新积聚。
4.胸腔穿刺有哪些并发症,应如何处理?
主要为血胸,气胸,胸膜反应,穿刺点出血,脓胸,空气栓塞等。
1)血胸:
多由刺破肪间动、静脉所致,发现抽出血液应立即停止抽液,观察血压、脉搏、呼吸,必要时用止血剂。
2)气胸:
可因胶管未夹紧漏气所致,少量气可以自行吸收,不必处理,气胸呼吸困难者,予以气胸闭式引流。
3)穿刺点出血:
局部按压。
4)空气栓塞较少见,多见于人工气胸治疗,应密切观察。
5.胸膜腔闭式引流的拔管指征是什么?
应如何拔管?
指征:
胸膜腔引流后,如24小时内水柱停止流动,且不再有气体或(和)液体排出,经X线检查肺膨胀良好者,即可拔除引流管。
拔管时:
应嘱病人深吸气后屏气,迅速拔除引流管,立即用凡士林纱布紧盖引流伤口,并用胶布固定,或收紧结扎已放置在引流管切口的缝线。
腹腔穿刺术评分标准
项目总分
l5
班级姓名
向患者家属说明目的意义,签协议书
核对患者床号、姓名、性别、年龄,嘱患者排尿
体位:
取靠背椅坐位或半卧位
①左下腹脐与髂前上棘
连线中、外l/3交点;
②脐与耻骨联合连
线中点上方1.Ocm,偏左或偏右1.5cm:
⑧侧卧位,在脐水平线与腋前线或腋中
线之延长线相交处:
④少量积液,有包
裹性分隔时,须在B超指导下定位(可用
龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记)
腰穿包、无菌手套
学号成绩
分值实得分扣分原因
用3%碘酒、75%酒精、棉签、胶布、容
物l0器、弯盘
2%利多卡因,5ml射器
操作者洗手,戴口罩、帽子、无菌手套
操常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉
作术者左手固定穿刺部位皮肤,右手持
程针,经麻醉处垂直刺入腹壁,至助力感突
序然消失时,示已进入腹腔,接上注射器抽
与55取腹水,留标本送捡
抽液毕拔针,盖纱布,以手指按压数
分钟,再用胶布固定
l、
2、
腹腔穿刺术提问答案供参考
1.腹腔穿刺的适应症:
1)诊断性腹腔穿刺明确腹水性质,有否血性、脓性腹水。
2)腹水常规检查和细胞学检查,以鉴别病因。
3)大量腹水,抽水后可缓解症状。
4)腹内注射药物或透析。
5)人工气腹作为诊断和治疗手段。
2腹腔穿刺的禁忌症:
1)既往行腹部手术或炎症后腹腔有严重广泛粘连者。
2)严重肠胀气。
3)妊娠。
4)躁动,不能合作者。
5)肝性昏迷、卵巢囊肿、包虫病。
3.腹腔穿刺的注意事项:
1)术中应密切观察患者,如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等,
应立即停止操作,并作适当处理。
2)放液不宜过快、过多,肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml,过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱;
但在维持大量输入白蛋白基础上,也可大量放液。
如为血
性腹水,仅留取标本送检,不宜放液。
3)放腹水时若流出不畅,可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。
4)术后嘱患者平卧,并将穿刺针孔位于上方以免腹水漏出;
对腹水量较多者,为防止漏出,在穿刺时即应注意勿使自皮肤到壁层腹膜的针眼位于一条直线上,方法是当针尖通过皮肤到达皮下后,即在另手协助下,稍向周围移动下穿刺针头,而后再向腹腔刺入。
如仍有漏出,可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。
5)放液前、后均应测量腹围、血压,检查腹部体征,以观察病情变化。
6)诊断性腹穿时,应立即送检腹水常规、生化、细菌培养、脱落细胞检查等。
4.防止腹水沿穿刺道外渗有哪些方法?
1)斜行穿刺。
2)局部按摩压迫数分钟。
3)蝶形胶布固定。
4)火棉胶或粘合胶粘贴如立粘妥等。
腰椎穿刺术评分标准
核对患者床号、姓名、性别、年
龄,嘱患者排尿
15
侧卧硬板床上,背部与床沿垂
直,头向前胸弯曲,两手抱膝贴腹部
髂后上棘连线与脊柱
相交处,相当于第3-4
腰椎棘突间
隙,也可在上或下一腰椎间隙进行
用
腰穿包、无菌手套、棉签、胶布
3%碘酒、75%酒精
物
2%利多卡因,5ml注射器
患者取侧卧位常规消毒局部皮
肤、铺巾、局部麻醉
术者左手固定穿刺部位皮肤,右
手持针垂直背部方向,针尖稍向头部
缓慢刺入(成人深度约
4-6cm,儿童
55
约2-4cm)
当阻力消失有落空感时,将针芯
抽出,即可见脑脊液流出,需测压者
接上测压器(正常40-50滴/分,压
力7-10H20),移去测压器,用试管接
取脑脊液,按需要留取标本送检
术毕将针芯插入,快速拔出穿刺
针,盖纱布,胶布固定
整理用物,做好术后病情记录,
填写检验单并送检
1、
年月曰
腰椎穿刺术提问答案供参考
1.腰椎穿刺的适应症:
1)诊断方面:
鉴别脑、脊髓炎性疾病、血管性疾病、或阻塞性脊髓病变。
a.测定颅内压力:
b.检以CSF测定蛋白、糖、氯化物及细胞计数,明确有无脑脊髓炎症性病变。
c.确定有颅内出血;
d.CSF镜检及培养确定有无细菌、霉菌及癌细胞;
e.了解蛛恻膜下腔有无阻塞;
f.进行气脑造影和脊髓造影。
2)治疗方面:
a.鞘内注射药物;
b.蛛网膜下腔出血,脑脊液置换治疗,减轻头痛症状,预防血管痉挛。
c.椎管内注射盐水治疗颅压过低者。
2.腰椎穿刺的禁忌症:
1)颅内占位性病变,尤其后颅窝占位性病变者。
2)脑疝或疑有脑疝者。
3)腰穿局部有感染病灶,或脊柱结核者。
3.腰椎穿刺的注意事项:
1)严格掌握禁忌症,凡疑有颅内压升高者必须先做CT、MRI和眼底检查,如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者,禁忌穿刺。
凡患者处于休克、衰竭或濒危状态,以
及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。
在后两种情况,又必须进行脑脊髓检查时,可进行小脑延髓池穿刺。
2)穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时,应立即停止操作,并作相应处理。
3)鞘内给药时,应先放出等量脑脊液,然后再等量置换性药液注入。
4.脑脊液的正常压力是多少?
侧卧位腰椎穿刺的正常压力为0.69-1.76Kpa(70—180mmH20),超过
1.96Kpa(200mmH20)时提示颅高压。
‘
5.从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤?
正常脑脊液无色透明。
血色或粉红色的脑脊液常是穿刺损伤或出血性病变。
区别方法;
用三管连续接取脑脊液,如果管中红色依次变淡,最后转清,则为穿刺损伤出血,如各管皆为均匀一致的血色。
则为出血性病变。
骨髓穿刺术评分标准
实习医院班级姓名
项目总分内容要求
仰卧位或侧卧位
①髂前上棘穿刺点位
准于髂前上棘后l-2cm:
②髂后上棘穿刺点
备10位于骶椎两侧、臀部上方突出口部位;
③胸骨,位于胸骨柄或胸骨体(相当第1-2肋间隙);
④腰椎棘突穿刺点位于腰椎棘突突出处(用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记)
骨穿包、无菌手套、载玻片
3%碘洒、75%酒精、棉签、胶布、
物10要时备酒精灯及火柴
术者洗手,戴口罩、帽子、无菌手套
按序准备用物(穿刺针固定器固定
在离针尖1.5cm处)
常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉
搡
持针向骨面垂直,左右旋转缓慢钻进骨
质,当感到阻力消失,当穿刺针能固定
在骨内,表示已进入骨髓腔
樱
拔除针芯,接上干燥的lOml注射器,
抽吸约0.2ml红色骨髓液后,将骨髓液
滴于载玻片上制成10片送检
抽液毕,将针蕊重插入,左手取无
菌纱布置于针孔处,右手将针拔出,纱
布盖在针孔上,并按压数分钟,胶布固
定
1、
骨髓穿刺术提问答案参考
1.骨髓穿刺的适应症:
1)各种类型的急、慢性白血病的确诊。
2)协助诊断缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、脾功能亢进症、特发性血小板减少等血液病。
3)部分肿瘤的协助诊断,如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移瘤、恶性组织细胞病等。
4)寄生虫病检查,如疟原虫、黑热病的病原体。
5)判断血液病疗效。
6)骨髓液的细菌培养以及骨髓移植抽髓液等。
2.骨髓穿刺的禁忌症:
血友病者禁作骨髓穿刺,有出血倾向者,慎重操作。
3.骨髓穿刺的注意事项:
1)术前应作出凝血时间检查,有出血倾向患者操作时应特别注意,对血友病患者禁止作骨髓穿刺。
2)注射器与穿刺针必须干燥,以免发生溶血。
3)穿刺针头进入骨质后避免摆动过大,以免折断:
胸骨穿刺不可用力过猛、过深(胸骨外板厚仅1.35mm,髓腔7.5mm),以防穿透内侧骨板伤及心脏、大血管。
4)抽吸液量如作为细胞形态学检查不宜过多,以免影响有核细胞增生度判断。
5)骨髓液取出后应立即涂片,否则会很快发生凝固,致涂片失败。
6)如穿刺过程中,感到骨质坚硬,穿不进髓腔,提示可能是大理石骨病,
应做骨骼X线检查,不可强行操作,以防断针。
4.判断骨髓取材良好的指标是什么?
1)抽吸骨髓瞬间,病人有特殊的疼痛感。
2)抽出的骨髓液含有脂肪小粒。
3)显微镜下可见骨髓特有的细胞,如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、原始及幼稚粒、红细胞。
4)骨髓细胞分类计数中杆核细胞和分叶核细胞之比大于血片细胞分类
中的杆核细胞之比。
’
5.骨髓穿刺部位有哪些?
一般选择髂骨前上棘,必要时可选髂骨后上棘、脊椎棘突、胸骨柄、胫骨粗隆、腓骨头等。
6.抽不出骨髓液有哪些可能?
1)穿刺部位不佳,未达到髓腔。
2)针套被皮下组织或骨块阻塞。
3)某些疾病可能出现“干抽”如骨髓纤维化、骨髓有核细胞过度增生(慢性粒细胞白血病)。
心肺复苏评分标准
素质
态度认真、严肃
标准
动作迅速、敏捷
7
病情判断指标:
大动脉搏动,意识、
自主呼吸均消失
患者体位:
仰卧位,躺在平整坚硬
地面或床板上,解开上衣,暴露胸
部,松裤
胸外按压部位:
患者胸骨中下1/3
交界处
头部后仰,开放气道,清除口腔内
异物
术者一手捏紧病人鼻腔,另一手抬
起下颌或颈部
术者深吸气,张口贴近患者的嘴
(把口全部包住)用力吹气(每次吹
气量为800-1200ml),视患者胸廓
是否起伏
稃
快速测定按压部位,术者一手掌根
部放于患者胸骨中下1/3交界处。
另一手交叉手上,借术者臂、肩和
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