版ADA糖尿病防治指南解读.docx
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版ADA糖尿病防治指南解读
2009版美国糖尿病学会(ADA)糖尿病防治指南解读
ADA制定的糖尿病临床实践建议(ClinicalPracticeRecommendation,即ADA指南)旨在为临床医师、患者、学者等提供糖尿病治疗的策略、目标和疗效评估方法。
同时,根据糖尿病患者的个体化差异、合并症和其他因素的变化,修订治疗目标。
ADA指南的内容按其权威性分为立场申明、技术性评论和共识声明三个级别,其内容涵盖了糖尿病筛查、诊断标准和治疗等,指南的所有条款与标准方案都被认为能改善糖尿病患者的预后。
为了确保指南的科学性和权威性,ADA根据循证医学原则建立了指南的证据分级系统(evidencegradingsystem),对编写指南时所审阅的文献证据,按科学水平由高到低分为A、B、C、E四级。
A级:
明确的证据:
来自组织管理严格的、代表性广泛的、多中心的随机对照试验和有论文质量分级的荟萃分析。
令人信服的非实验来源的证据:
按牛津循证医学中心“全”或“无”的条例制定的证据。
支持性证据:
由一个或多个研究机构完成的、组织管理严格有充分检验效能的随机对照试验和有论文质量分级的荟萃分析。
B级:
支持性证据:
来自管理严格的前瞻性队列研究或其荟萃分析,以及病例对照研究。
C级:
支持性证据:
来自对照不够严谨或非对照的,质控差、方法学上有重要缺陷或3个以上小缺陷的随机临床试验,或结果可能存在较大偏倚的观察性研究,或病例观察及个案报道;证据矛盾,但大体上具有支持指南的作用。
E级:
专家共识或临床经验。
2009版ADA指南修订的要点
从2005年的补充项目开始,指南内容仅包含糖尿病治疗标准和一些权威共识,以加强ADA指南的重要性。
补充项目所选择的权威共识每年更新,没有纳入补充项目的权威共识则根据需要进行更新和再版。
补充糖尿病治疗标准:
将减肥手术纳入糖尿病的治疗方法;将患者的出院管理计划纳入住院患者的糖尿病管理。
修订糖尿病治疗标准:
1.将出生低体重作为与胰岛素抵抗相关的疾病状态,纳入儿童2型糖尿病的监测。
2.儿童2型糖尿病筛查应开始于10岁或进入青春期时(<10岁者),每3年重复筛查1次(E)。
3.在“2型糖尿病的预防或延缓”中,强调仅靠一次健康咨询是不够的。
4.对于空腹血糖受损(A)或糖耐量异常(E)者,应提供持续有效的支持计划,以使其体重减轻5%~10%,增加体力活动,确保每周至少进行150min以上的中等强度运动(包括步行)。
一、糖尿病管理建议
1.对于注射胰岛素频率较低、非胰岛素治疗或仅靠饮食运动控制血糖的患者,自我血糖监测有助于评价疗效。
2.在血糖监测中,重新确定持续血糖监测(CGM)使用范围:
⑴CGM能有效地辅助降低糖化血红蛋白(HbA1c),结合胰岛素强化治疗可选择性地用于25岁以上的1型糖尿病患者(A)。
⑵CGM与HbA1c能否控制达标密切相关,尽管证据不足,但CGM对于指导儿童、青少年及年轻患者降低HbA1c仍然有益(C)。
⑶无症状性低血糖或频发低血糖的患者,CGM可以作为自我血糖监测的补充(E)。
3.将《糖尿病标准治疗-2009》(DiabetesCare,2009,32:
S13-S61)中表8的题目修改为“HbA1c与平均血糖的相关性”,以反映由ADAG(以HbA1c预测平均血糖)得出的相关性研究结果。
4.在“血糖控制”中,指南依据新的证据进行的修改:
⑴将HbA1c控制在7%左右甚至更低,能降低微血管和神经病变等并发症的发生风险。
因此,非妊娠的成年1型和2型糖尿病患者的HbA1c需控制在7%以下(A)。
⑵虽然在随机对照研究的实验观察期内,1型和2型糖尿病患者的强化血糖控制与标准血糖控制相比不能显著降低冠脉疾病(CVD)的发生风险,但根据DCCT和UKPDS的长期随访研究结果,糖尿病患者在确诊后不久将HbA1c控制在7%以下甚至更低,其远期大血管病变的发生率明显下降(B)。
⑶DCCT、UKPDS以及ADVANCE研究结果显示,控制HbA1c接近正常,能对降低微血管并发症的发生产生小幅益处,因此,对于糖尿病病程短、预期寿命长且无明显冠脉疾病者,在无显著低血糖发作和其他治疗不良反应前提下,HbA1c可考虑降到更低(B)。
⑷相反,对于有严重的低血糖病史、预期寿命短、伴严重的微血管和大血管病变、病情严重及虽经严格的自我管理、血糖监测和合理的药物治疗后,血糖难以达标者,HbA1c的控制目标可高于7%(C)。
解放军总医院内分泌科主任、主任医师陆菊明点评:
关于HbAlc的控制目标:
ACCORD研究的结果令西方人大失所望,其主要原因是对不应该进行强化降糖治疗者实施了强化冶疗,或者盲目过快达标治疗的不合理策略。
而另一研究,ADVANCE研究人群的病情与ACCORD组相近,但基础HbA1c较低,且强化组中HbA1c是逐步下降的,最终达到了6.5%,总体上是有利于减少血管病变的,对糖尿病肾病的改善达到了显著界限,说明合理用药,平稳降糖,逐步达标,并不增加这一人群的不良事件。
ADVANCE研究的要点有:
①2型糖尿病患者强化达标治疗可以使HbAlc安全地达到6.5%的目标;②以磺脲类(达美康缓释片)作为基础治疗联合其他治疗是一种可选择的方法;③该研究中1/3左右病例为中国糖尿病患者,对我国来说这比既往大多数病例来自西方人群的试验更加具有借鉴意义。
5.对饮食治疗的证据等级进行修改,将尽量减少反式脂肪摄入的证据等级由E改为B。
6.减肥手术可作为新的治疗方法:
⑴BMI≥35kg/m2的成年2型糖尿病患者,特别是通过改变生活方式结合药物治疗难以控制血糖者,可考虑施行减肥手术(B)。
⑵已行减肥手术治疗的糖尿病患者,需接受终生的生活方式支持和健康监测(E)。
⑶尽管小样本的研究显示减肥手术有助于BMI介于30~35kg/m2的2型糖尿病患者的血糖控制,但目前仍缺乏支持对BMI<35kg/m2的患者施行减肥手术的有效证据(E)。
⑷减肥手术给2型糖尿病患者带来的长期益处、效费比以及手术自身的风险,还需要与药物和生活方式相结合的最佳治疗方案相对照,用设计周全的随机对照试验进行验证(E)。
陆菊明主任点评:
今年ADA指南中新加入了关于肥胖糖尿病可以考虑手术治疗的内容,这是因为有不少证据提示明显肥胖的糖尿病患者手术治疗后其血糖可以显著改善,甚至可以达到临床治愈,这给肥胖的糖尿病患者带来了新的希望。
这一治疗在我国也已开展,但例数尚不多。
其中一个原因是我国明显肥胖的糖尿病人群比例较低。
ADA指南中把BMI≥35kg/m2者列为有手术适应证,在西方糖尿病患者中有不少人是超过这一标准的。
而在我国,2型糖尿病患者的平均BMI为24kg/m2左右(西方人平均为30~31kg/m2),相差6~7kg/m2,因此,我国2型糖尿病患者的BMI到底超过多少数值可以作手术治疗指征尚无标准,一般认为应比ADA指南中的标准低一些,这有待我国进行更多的研究来加以确定。
7.肺炎球菌多糖疫苗接种的修改:
所有2岁以上糖尿病患者均应接种肺炎球菌多糖疫苗;年龄在64岁以上并在65岁之前接种过疫苗,且距末次接种疫苗超过5年者,应重新接种;伴肾病综合征、慢性肾脏疾病和其他免疫抑制状态(如肾移植)的糖尿病患者,也应重新接种(C)。
二、并发症的防治
1.修改噻嗪类利尿剂和袢利尿剂应用的肾小球滤过率的切点:
糖尿病合并高血压的患者,降压药物应包括ACEI或ARB类中的一种,如果其中一种不能耐受,可替换另一种。
如有必要,为了使血压控制达标,当肾小球滤过率≥30ml/(min·1.73m2体表面积)时,可考虑加用噻嗪类利尿剂;肾小球滤过率<30ml/(min·1.73m2体表面积),则选用袢利尿剂(C)。
2.对血脂控制进行的修改:
如果使用最大耐受剂量的他汀类药物仍不能将血脂控制达标,则以基线LDL水平降低30%~40%作为备选目标(A);还可考虑联合其他调脂药物进行治疗。
但目前缺乏联合用药的安全性以及联合用药降低冠脉事件发生率的有效性试验评价(E)。
3.对抗血小板药物的使用及其证据等级的修改:
⑴对于有以下冠心病危险因素的1型或2型糖尿病患者,需每日给予75~162mg阿司匹林进行冠心病一级预防。
这些危险因素包括:
年龄>40岁或有冠心病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿等(C)。
⑵合并冠心病且阿司匹林过敏者,可每日服用75mg氯吡格雷(B)。
⑶并发急性冠脉综合征者,需阿司匹林联合氯吡格雷治疗1年(B)。
4.对冠心病治疗指南及其证据等级的修改:
⑴已明确有冠脉疾病者,应使用ACEI(C)、阿司匹林(A)和他汀类药物(如不是禁忌)(A)治疗,以降低冠脉事件的发生风险。
⑵对年龄超过40岁、有其他冠心病危险因素者(高血压、冠心病家族史、血脂异常、微量白蛋白尿、心脏自主神经病变和吸烟),建议使用阿司匹林和他汀类药物治疗,以降低冠脉事件发生率(B)。
⑶慢性冠心病心衰患者,禁用噻唑烷二酮类药物(C)。
⑷病情稳定的慢性冠心病心衰患者,如肾功能正常,可以使用二甲双胍;病情不稳定或因慢性冠心病心衰而住院的患者,应避免使用二甲双胍(C)。
5.对视网膜病变的筛查与治疗部分进行修改:
成年和10岁以上儿童1型糖尿病患者,糖尿病发生5年内需由眼科专家或验光师进行散瞳和全面的眼科检查(B)。
6.对神经病变筛查与治疗的修改:
将此部分的一项指南移至足病治疗部分;在2型糖尿病确诊之初和1型糖尿病确诊5年之后,应筛查有无心血管自主神经病变的症状和体征。
因对治疗或预后不会产生影响而极少需要特殊检查(E)。
7.对足病治疗的修改:
所有糖尿病患者,需每年进行1次全面的足部检查,以评价出现足部溃疡和截肢的风险。
足部检查包括:
视诊、足部动脉搏动和保护性感觉的缺失程度(10g尼龙丝试验加以下任意1种测试:
128Hz音叉振动试验、针刺感觉、踝反射或震动感觉阈值)(B)。
三、特殊人群的糖尿病管理
1.儿童1型糖尿病患者血压治疗的修改:
⑴血压高于正常的患儿(收缩压或舒张压处于同年龄、性别和身高相关的血压水平的第90~95百分位数)需进行治疗,治疗措施包括饮食干预和运动、适当控制体重。
如果生活干预半年至1年后血压仍不达标,需加用药物治疗(E)。
⑵高血压的患儿(收缩压或舒张压反复大于同年龄、性别和身高相关的血压水平的第95百分位数或血压持续>130/80mmHg),尽可能在诊断之初即采取药物结合生活方式干预进行治疗(E)。
⑶控制目标为持续<130/80mmHg或低于同年龄、性别和身高相关的血压水平的第90百分位数,甚至更低(E)。
2.儿童1型糖尿病患者乳糜泻筛查的修改:
⑴1型糖尿病患者出现乳糜泻,而血清IgA正常,需尽快测定组织型转谷氨酰胺酶或抗肌内膜抗体(E)。
⑵如有生长障碍、体重增加障碍、体重下降或胃肠道症状,必须重复检测(E)。
⑶对于无症状患儿,必须进行定期筛查(E)。
3.孕前管理的修改:
应从青春期开始,将产前咨询纳入所有育龄期糖尿病妇女的日常随访(C)。
四、特殊环境下的糖尿病管理
1.对住院患者的糖尿病管理和血糖控制目标的修改:
⑴外科危重症手术患者的血糖控制目标需尽可能接近6.1mmol/L,一般控制在7.8mmol/L以下(A)。
需要通过静脉输注胰岛素控制血糖的患者应该注意在不引起严重低血糖的情况下,调整血糖到理想的目标范围(E)。
⑵非外科情况的危重症患者血糖控制目标尚无一致意见。
部分研究显示,通过静脉输注胰岛素将血糖控制在6.1~7.8mmol/L以下,能减少并发症、降低死亡率。
因此,目前推荐以静脉胰岛素将血糖安全、有效地控制在7.8mmol/L以下(C)。
2.对糖尿病患者在校日常护理建议进行了较大修改:
⑴应由家长或监护人参与拟定个体化的糖尿病治疗计划(DMMP),同时必须将家长或监护人纳入学生的糖尿病管理团队(E)。
⑵所有对糖尿病学生负责的学校员工必须接受培训,以掌握糖尿病基础知识,满足学生的需要(E)。
⑶学校护士充当糖尿病学生管理的协调者,提供基本服务。
另外,应培训一部分职员掌握糖尿病日常和急症的处理,包括监测血糖、注射胰岛素和胰升血糖素;培训合理处理高血糖和低血糖的方法。
当没有护士时,此类人员应承担起糖尿病患者的护理任务。
当然,这些员工不需要达到职业医务工作者的水平(E)。
⑷DMMP应该具有个体化和动态性的特征,糖尿病学生在任何时候都应能得到糖尿病相关的健康帮助,允许糖尿病学生在任何学生活动场所和学习活动中进行自我血糖管理,包括血糖监测和针对血糖的食物和药物应用(E)。
3.对低血糖患者就业及保证的修改:
将其更名为“糖尿病与就业”,并加入了新的内容:
⑴从事特定职业的糖尿病患者,必须由专业医务人员进行个体化评估,以确定其健康状况是否适合此项工作,评估内容必须包括糖尿病医师的建议(E)。
⑵合理评估内容包括:
以往的血糖监测结果、严重低血糖病史、无症状性低血糖和糖尿病的相关并发症等,但不包括尿糖、HbA1c或基于血糖控制整体水平的评估等(E)。
指南提要
一、糖尿病的病因学分型(见表1)
二、糖尿病的现行诊断标准
1.空腹血糖≥7.0mmol/L。
空腹状态定义为持续8h以上无任何热量摄入,无明确高血糖者,应选择另一时间重复检测。
2.伴高血糖症状且随机血糖≥11.1mmol/L。
随机血糖定义为末次进食后任意时间点测得的血糖。
典型的高血糖症状包括多尿、多饮和无其他原因的体重下降。
3.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)后2h血糖≥11.1mmol/L。
试验参照世界卫生组织的标准,以含无水葡萄糖75g的葡萄糖粉溶于水后服用,无明确高血糖者,应选择另一时间重复检测。
三、糖尿病前期及无症状糖尿病患者的筛查
血糖升高但不足以达到糖尿病诊断标准者,可依据空腹血糖或OGTT的实验结果,分为空腹血糖受损或糖耐量损害。
1.空腹血糖受损(IFG)定义为空腹血糖介于5.6~6.9mmol/L。
2.糖耐量损害(IGT)定义为OGTT2h血糖介于7.8~11.1mmol/L;IFG和IGT为“糖尿病前期”,是进展为糖尿病和并发心血管疾病的危险因素。
⑴超重、肥胖(BMI≥25kg/m2)或具有其他糖尿病危险因素的成人为糖尿病前期和无2型糖尿病症状人群的筛查对象,无危险因素者可于45岁开始筛查(B)。
⑵筛查结果无异常者,至少需每3年重复筛查1次(E)。
⑶筛查方法可选择测定空腹血糖、75g葡萄糖OGTT2h血糖或者两者相结合(B)。
⑷对空腹血糖受损者,OGTT能更好地评估发生糖尿病的风险(E)。
⑸应对糖尿病前期患者和其他具有心脑血管疾病危险因素的人群进行筛查(B)。
四、儿童2型糖尿病患者的筛查
超重的儿童(超重定义:
BMI在年龄、性别相关水平或身高体重比处于第85百分位数以上,或体重在该身高理想体重的120%以上)需进行2型糖尿病筛查。
具有下述两个以上危险因素的儿童也需进行2型糖尿病筛查:
1.Ⅰ级或Ⅱ级亲属有2型糖尿病家族史。
2.美洲土著人、非洲裔美国人、拉丁美洲人、亚洲裔美国人和太平洋岛民。
3.有胰岛素抵抗的征象或患有与胰岛素抵抗相关的疾病(黑棘皮病、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征和小于胎龄儿出生体重)。
4.母亲有糖尿病病史或怀孕时母亲有妊娠期糖尿病(E)。
5.筛查需开始于10岁或进入青春期时(<10岁者),每3年重复1次(E)。
6.筛查方法以测定空腹血糖为首选(E)。
五、妊娠糖尿病(GDM)的发现和诊断
1.利用危险因素分析或OGTT实验筛查(C)。
2.GDM患者应在产后6~12周进行筛查,并需跟踪筛查其是否发展为糖尿病前期或糖尿病(E)。
六、阻止和延缓2型糖尿病
IGT(A)或IFG(E)的患者,需制定持续有效的减重计划,以降低5%~10%的体重,同时保证每周进行150min以上的中等强度运动(如步行等)。
1.长期健康随访对决定最终能否有效阻止和延缓糖尿病的发生非常重要(B)。
2.鉴于预防糖尿病能有效节约医疗费用,建议健康随访的费用由第三方支付(E)。
七、血糖监测
1.每日多次注射胰岛素或使用胰岛素泵者,每天需进行3次以上的自我血糖监测(SMBG)(A)。
2.每日注射胰岛素次数较少、非胰岛素治疗或者仅靠饮食、运动相结合控制血糖者,SMBG有助于血糖的达标(E)。
3.餐后SMBG有助于餐后血糖达标(E)。
4.确保患者自我监测之初得到指导,并定期跟踪评价患者血糖监测技术,以确保其能够根据血糖的变化调整治疗(E)。
5.持续血糖监测的建议见修订要点“糖尿病管理建议”。
八、HbA1c
1.血糖控制达标或血糖控制稳定的患者,每年至少检测2次HbA1c(E)。
2.血糖控制未达标和更改治疗方式的患者,需每3个月检测HbA1c1次(E)。
3.决定更改治疗方式时,可随时对HbA1c进行检测(E)。
九、成人血糖控制标准
见修订要点“糖尿病管理建议”。
十、医学营养治疗(MNT)
1.一般治疗建议:
糖尿病前期和糖尿病患者,需要结合治疗达标采取个体化的MNT,最好能在熟悉糖尿病的营养师指导下完成(B)。
2.能量平衡、超重和肥胖
⑴超重和肥胖伴胰岛素抵抗者,适当减重能改善胰岛素抵抗。
因此,对于所有超重或肥胖伴有糖尿病发生风险的患者,应建议其减轻体重(A)。
⑵短期内(不超过1年)给予低碳水化合物或低脂伴限制热量的饮食可有效地减轻体重(A)。
⑶采用低碳水化合物饮食的患者需监测血脂、肾功能和蛋白质摄取情况(只针对有肾病患者),并及时处理低血糖(E)。
⑷体力活动和生活方式的改变是减重计划的重要手段,有助于维持减重效果(B)。
3.糖尿病的一级预防建议
⑴在2型糖尿病高危人群中,重点强调生活方式的改变,包括适度的体重减轻(降低7%)和规律的体力活动(每周150min的中等体力活动)以及采取限制热量和限制脂肪摄入的饮食控制(A)。
⑵2型糖尿病高危人群,膳食纤维摄入量需达到美国农业部推荐的每千卡热量含14g纤维的标准,谷类摄取量需占食物总量的一半以上(B)。
4.糖尿病患者的脂肪摄入建议:
⑴饱和脂肪酸摄入量小于总摄入能量的7%(A)。
⑵尽量减少反式脂肪的摄入(B)。
5.糖尿病患者的碳水化合物摄入建议:
⑴通过计算、转换或者基于生活经验的估计,控制食物中碳水化合物的含量仍然是血糖控制达标的关键之一(A)。
⑵采用升糖指数和糖负荷方法比单一控制碳水化合物的摄入总量更有助于血糖控制(B)。
6.其他营养建议:
⑴参照FDA的标准,摄入甜酒和其他无营养性甜味剂的量在FDA规定的范围内是安全的(A)。
⑵成年糖尿病患者的酒精摄入量,女性应控制在每日少于1杯,男性每日少于2杯(E)。
⑶由于缺乏有效性和长期服用安全性的证据,故不推荐常规服用维生素E、维生素C和胡萝卜素等抗氧化药物(A)。
⑷由于无证据表明铬制剂对糖尿病患者有益,不推荐使用含铬添加剂的食物(E)。
十一、减肥手术
见修订要点“糖尿病管理建议”。
十二、糖尿病患者的自我管理教育(DSME)建议
1.一经确诊患糖尿病,须接受DSME(B)。
2.通过自我管理改变行为方式是DSME的主要目的之一,应作为管理内容之一进行评估和监测(E)。
3.DSME需强调心理状态的调整,良好的心理状态与好的血糖控制密切相关(C)。
4.指导患者进行DSME的费用应由第三方承担(E)。
十三、体力活动建议
1.每周至少进行150min以上中等强度的有氧运动,运动后心率应达到最大心率的50%~70%(A)。
2.对无禁忌的2型糖尿病患者,建议每周进行3次耐力运动(A)。
十四、心理评估和护理建议
1.心理和交际状态的评估需纳入患者的长期治疗计划(E)。
2.患者社会心理状态的跟踪筛查内容应该包括:
对待疾病的态度、对治疗和疗效的期望值、情绪、一般生活质量和糖尿病相关的生活质量(经济、社会和情感方面)以及精神病史等,但也不能完全局限于这些内容(E)。
3.治疗依从性下降的患者需检查是否存在抑郁、焦虑、进食障碍和认知功能下降等社会、心理问题(E)。
十五、低血糖症处理建议
1.有症状的低血糖患者可以进食含糖食物,但应首选考虑进食15~20g的葡萄糖,如果服糖后15min血糖仍低,需再次补充治疗。
血糖恢复正常后,患者仍需补正餐1次或是零食,以预防低血糖再次发生(E)。
2.对于有发生严重低血糖风险的患者,可考虑使用胰升血糖素,并告知其家属胰升血糖素的使用方法,胰升血糖素并非仅医务人员才能使用(E)。
3.无症状性低血糖或单发甚至频发严重低血糖的患者,可降低血糖控制目标,以至少避免几周内无低血糖发作,使其对低血糖的感觉部分恢复,以降低今后发生严重低血糖的风险(B)。
十六、预防接种
1.所有年龄≥6个月的糖尿病患者,均应每年接种流感疫苗(C)。
2.对肺炎球菌多糖疫苗的接种方法见修订要点“糖尿病管理建议”。
十七、高血压和血压控制建议
1.筛查与诊断:
患者每次就诊均应测量血压,收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg需择日复测血压,复测收缩压仍≥130mmHg或舒张压≥80mmHg,可确诊为高血压(C)。
2.控制目标:
糖尿病患者收缩压应控制在130mmHg以下(C),舒张压控制在80mmHg以下(B)。
3.治疗:
⑴收缩压130~139mmHg或舒张压80~89mmHg的患者,可考虑进行生活方式干预,干预时间最长不超过3个月,如血压仍未达标,必须加用药物治疗(E)。
⑵高血压患者(收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg),应使用药物结合生活方式干预治疗(A)。
⑶糖尿病合并高血压的患者,降压药物应包括ACEI或ARB类中的一种,如果其中一种不能耐受,另一种可作为替代。
为了将血压控制达标,如有必要,当肾小球滤过率≥30ml/(min·1.73m2体表面积)时,可考虑加用噻嗪类利尿剂;肾小球滤过率<30ml/(min·1.73m2体表面积),则选用袢利尿剂(C)。
⑷患者通常需要多种降压药联合治疗(两种以上药物均达最大剂量)才能达到血压控制目标(B)。
⑸使用ACEI、ARB和利尿剂的患者需密切监测肾功能和血钾水平(E)。
⑹妊娠妇女兼有糖尿病和高血压者,血压控制标准为110~129/65~79mmHg,以确保其长期健康和减少胎儿生长发育受损的发生风险,ACEI和ARB在妊娠期禁用(E)。
十八、血脂异常与血脂控制建议
1.筛查:
绝大部分成年患者每年至少需测定1次空腹血脂;处于血脂低危状态者(LDL<2.6mmol/L,TG<1.7mmol/L和HDL>1.3mmol/L)可每两年复查1次血脂(E)。
2.治疗建议与控制目标:
⑴减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄取,减轻体重,增加运动量,以改善血脂水平(A)。
⑵具有下述情况的糖尿病患者,不论血脂水平如何,均应考虑加用他汀类药物:
①有明确的冠心病(A);②虽无冠心病,但年龄在40岁以上,具有除糖尿病外的一种或多种冠心病危险因素者(A)。
⑶无冠心病且年龄小于40岁患者,如果LDL>2.6mmol/L或者有除糖尿病外的其他多种冠心病危险因素,也应考虑加用他汀类药物治疗(E)。
⑷无明确冠心病的糖尿病患者,LDL控制目标为<2.6mmol/L(A)。
⑸有明确冠心病的糖尿病患者,LDL控制目标为<1.8mmol/L,为达到这一目标可考虑选择大剂量的他汀类药物治疗(B)。
⑹如果使用最大耐受剂量的他汀类药物仍不能将血脂控制达标,则可将基线LDL水平降低30%~40%作为备选目标(A)或联合其他调脂药物。
⑺TG降至<1.7mmol/L;男性HDL>1.0mmol/L,
女性HDL>1.3mmol/L为理想标准。
以降低LDL为主的他汀类药物仍是
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