呼吸系统疾病病例分析Word格式.docx
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舒张剂
抗胆碱药和(或)匹受体激动剂、激素等
并发症治疗
如出现并发症(如心、肝损害),应给予相应治疗
健康教育
哮喘健康教育、COPD健康教育
肿瘤
手术治疗:
肺叶切除、全肺切除
(肺癌)
放疗+化疗(小细胞肺癌化疗效果较好)+免疫治疗+中医中药治疗
慢性阻塞性肺疾病(COPD)
诊断公式
慢性阻塞性肺病(COPD)=老年人(吸烟史)+咳、痰、喘+桶状胸+肺功能检查
(一秒率FEVt/FVC%<
70%+RV/TLC>
40%)
慢性肺心病=(肺病+心病)慢性肺部疾病病史+右室肥大(P:
>
矩、颈静脉怒张、肝大、肝颈征阳性、下肢水肿)
了解慢邮市”关注心肺健廣
C0PD4-右心衰
注意事项
1.C0PD病程分为急性加重期和稳立期,考试时有些试题需要考生写出COPD具体处于哪个期;
2.COPD严重程度分级也是考生常常漏写的地方,提醒大家注意:
3.慢性肺心病虽然大纲不要求,但考试中常出现,通常出现在副诊断当中,所谓心肺不分家,所以心衰、呼衰也可能出现在副诊断当中。
男性,72岁。
间断咳嗽、咳嗽10年,活动后气短2年,呼吸困难加重1天。
患者10年前始多于春季出现咳嗽、咳痰,痰多为白色黏痰,有时可岀现发热、咳黄脓痰。
一般经门诊口服"
头泡菌素”及I匕咳化痰中成药后症状可逐步好转。
每年持续1月余。
3年前开始逐渐出现活动后气短。
1个月前,胸部X线片示“双下肺纹理增粗紊乱”,肺功能检査示“中度阻塞性通气功能障碍,FEV:
改善率6$(120ml)”。
口服“茶碱缓释片”症状可改善。
1天前无明显诱因出现呼吸困难加重,伴左侧胸部不适,无咳嗽、咳痰、咯血,无发热。
既往体健,否认髙血压、心脏病病史。
吸烟30余年,20支/日。
子女身体健康,无遗传病家族史。
查体:
T36.3°
C,P100次/分,R23次/分,BP135/85mmHg.皮肤未见岀血点和皮疹,浅表淋巴结未触及肿大。
口唇发纟甘,颈静脉无怒张。
左肺叩诊呈鼓音,右肺叩诊呈淸音,左肺呼吸音低,双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心率100次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及。
双下肢无水肿。
实验室检査:
血常规:
Hb135g/L,WBC8.5X109/L,NO.72,PLT205X107Lo
—、初步诊断(4分)
1.慢性阻塞性肺疾病。
(2分)
2.左侧自发性气胸(仅答“自发性气胸”得1.5分)。
二、诊断依据(6分)
1.慢性阻塞性肺疾病
1老年男性,长期大虽:
吸烟史。
(1分)
2慢性咳嗽、咳痰,冬春季明显,活动后气短。
3肺功能示阻塞性通气功能障碍,支气管舒张试验阴性。
(1.5分)
41个月前胸部X线片示双下肺纹理增粗紊乱。
(0.5分)
2.左侧自发性气胸
1突发呼吸困难加重,伴左胸不适。
2口唇略发纟甘,左肺叩诊呈鼓音、呼吸音低。
三、鉴别诊断(4分)
1.支气管哮喘。
2.支气管扩张。
3.肺栓塞。
4.肺大疱。
四、进一步检査(3分)
1•胸部高分辨CT检查(答“胸部X线片”得0.5分)°
(1分)
2.动脉血气分析检查。
3.心电图,超声心动图检査。
五、治疗原则(5分)
1.休息、鼻导管吸氧。
2.胸腔穿刺抽气,必要时闭式引流。
3.应用支气管舒张剂。
4.戒烟,健康教育。
(0.5分)
支气管哮喘
公式
支气管哮喘=反复发作性、周期性喘息+听诊满肺哮鸣音+过敏史+支气管扩张剂缓解
分期
急性发作期(满肺哮鸣音):
非急性发作期。
哮喘急性发作的病情严重度分级
轻度
中度
重度
危重
精神状态
可有焦虑,尚安静
时有焦虑或烦躁
常有焦虑、烦躁
嗜睡或意识模糊
辅助呼吸肌活动和三凹征
常无
可有
常有
胸腹矛盾运动
脉率(次/分)
<
100
100-120
120
慢或不规则
奇脉
无
1.支气管哮喘诊断时注意写淸楚具体分期:
2.考试中有的试题要求写淸楚严重度分级,提醒考生注意:
3.支气管哮喘常常伴有肺炎,注意审题,不要遗漏副诊断:
4.支气管哮喘治疗中的“哮喘健康教冇”考生容易遗忘。
女性,46岁。
间断喘息5年,发热、咳嗽、咳痰伴喘息加重3天。
患者5年前受凉后出现流涕、干咳,后出现喘息,间断发作。
曾行“支气管舒张试验”呈阳性,不规律使用“吸入激素”、“沙丁胺醇”治疗,症状控制欠满意。
每年均有发作,多在秋季,持续约3〜4周,使用“吸入激素”及支气管舒张剂后症状可缓解。
3天前无明显诱因岀现发热,伴咳嗽、咳少量黄痰,喘息加重,凌晨常憋醒,需多次吸入“沙丁胺醇”后症状方缓解。
发病以来,精神、食欲可,大小便正常。
患"
过敏性鼻炎”7年,发作时服用“抗过敏药”症状可改善。
无烟洒嗜好,无遗传病家族史。
T37.6°
C,P95次/分,R25次/分,BP125/80mmHg.神志淸楚,皮肤黏膜未见出血点及皮疹,浅表淋巴结未触及肿大,口唇无发组,双肺叩诊呈淸音,呼气相延长,双肺可闻及较多哮鸣音。
心界不大,心率95次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),双下肢无水肿。
Hb156g/L,WBC8.5X107L,N0.88,PLT245X107L.
胸部X线片:
右下肺少许斑片状阴影。
一、初步诊断(4分)
(3分)
2.右下肺炎(仅答“肺炎”得0.5分)。
二、诊断依据(5分)
1•支气管哮喘
1中年女性,慢性病程。
2反复发作性喘息,有时凌晨发作,呈季节性,激素及支气管舒张剂治疗有效。
(1分)
3过敏性鼻炎病史。
4双肺可闻及哮鸣音。
5支气管舒张试验阳性。
2.右下肺炎
1发热伴咳嗽、咳黄痰。
2中性粒细胞比例增髙。
3胸部X线片示右下肺斑片状阴影。
三、鉴别诊断(3分)
2.心力衰竭。
3.变态反应性肺浸润。
四、进一步检査(5分)
1.动脉血气分析。
2.外周血嗜酸性粒细胞分类+计数、血IgE。
3.痰病原学检査(细菌培养+药敏试验)。
4.血生化(肝肾功能、血糖、电解质)。
5.症状控制后复査肺功能。
6.症状控制后行皮肤过敏原试验。
1•休息、吸氧、止咳、祛痰。
2.口服或静脉点滴糖皮质激素。
3.联合使用支气管舒张剂。
4.抗感染治疗。
5.必要时机械通气治疗。
支气管扩张
支气管扩张=慢性咳嗽+大量脓痰+反复咯1(11+X线(轨道征或卷发征)+固左而持久的粗湿啰音
手写板團示
1.支气管扩张为2013年大纲新增。
从2013年考试情况上看,新增考点便出现考题两道,以后年年必考,需引起大家注意,属高频考点。
支气管扩张患者幼年时期常常患有麻疹、百日咳等疾病,注意题干中所给信息以准确判断。
2.支扩常合并肺炎,注意不漏副诊断。
男,67岁。
反复咳嗽、咳痰,痰中带血20年,加重伴发热5天。
患者20年前“感冒”后出现发热、咳嗽,咳黄黏痰,量约30-50ml/d,伴痰中带血,无胸闷、胸痛,胸部X线片提示“肺部感染”,按“肺炎”治疗后好转。
此后,多次出现上述症状,经“抗感染、止血”等治疗后可缓解。
5天前受凉后咳嗽,咳痰再次加重,痰量增多,量约50-100ml/d,黄脓痰,有臭味,伴发热,气喘,体温38.4°
C。
无痰中带血,自行口服“青靈素V钾、复方甘草片”,治疗欠佳。
本次发病以来,精神状态差,食欲、睡眠尚可,大小便正常,体重无明显变化。
否认肺结核、心脏病病史。
无药物过敏史。
吸烟40年,15-20支/日,已戒烟10年,饮少疑白洒。
无遗传病家族史。
T38.1°
C,P87次/分,R23次/分,BP128/84mmHgo消瘦,精神差。
口唇无发绡。
肺部叩诊呈淸音,双下肺可闻及散在湿啰音。
双手可见杵状指。
Hb153g/L,RBC4.71X10%,WBC12.3X107L,N0.85,PLT255X107Lo
胸部CT:
右肺中叶及双肺下叶多发囊状阴影,可见“双轨征”,双下肺散在斑片状模糊影。
一、初步诊断(3分)
1•支气管扩张症。
2.双下肺肺炎。
二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分:
未分别列出各自诊断依据,扣1分)(5分)
1.支气管扩张症
1老年男性,慢性病程,反复咳嗽、咳浓痰,伴痰中带血。
2査体:
双下肺湿啰音及干啰音,杵状指。
3胸部CT:
双肺多发囊状阴影,“双轨征”。
2.双下肺肺炎
1发热,痰疑增加,脓性痰。
双下肺湿啰音。
3血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。
4胸部CT:
双下肺斑片状阴影。
2.肺结核。
3.支气管肺癌。
1.肝、肾功能,肿瘤标志物。
2.痰病原学检査(细菌培养+药敏、痰涂片抗酸染色)。
3.动脉血气分析。
4.肺功能检査(病情控制后)。
5.必要时支气管镜检查。
五、治疗原则(5分)
1.休息、吸氧、营养支持。
2.应用广谱抗生素+抗厌氧菌药物。
3.应用支气管舒张剂、祛痰药物。
4.病情缓解后行肺炎球菌疫苗、流感疫苗接种。
(1分)肺炎
大叶性肺炎=年轻人+受凉+髙热+咳铁锈色痰
支原体肺炎=年长儿童+刺激性干咳+关节痛+抗生素无效
支气管肺炎=婴幼儿+发热+鼻翼扇动+三凹征阳性
金匍菌肺炎=儿童+髙热+胸痛+脓血痰+胸片片状影
克雷伯杆菌肺炎=老年人+髙热+咳砖红色胶冻痰+胸片空洞
右上肺炎、左下叶肺炎=咳嗽咳痰+发热+肺部湿啰音+根据X线判断位置注意事项
1.肺炎的诊断,注意写淸楚病因,是细菌性还是支原体性,如不淸楚病原学,需写明肺炎位宜!
如"
左下肺炎”。
2.肺炎可合并呼吸衰竭、胸腔积液,注意不要遗漏。
患者5天前受凉后岀现发热,最髙体温38.84C,伴寒战、咳嗽、咳痰,痰为少呈:
黄色黏痰,无臭味,无咯血,胸痛。
1天来活动后出现呼吸困难。
自服“感冒药”治疗后无好转。
发病以来精神、饮食正常。
大小便正常。
既往体健,无烟酒嗜好,无遗传病家族史。
T38.6°
C,P95次/分,R22次/分,BP120/75mmHg.皮肤未见出血点和皮疹,注表淋巴结未触及肿大,巩膜无黄染。
右下肺叩诊浊音,可闻及支气管呼吸音,双肺未闻及干湿性啰音。
腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及。
Hb125g/L,WBC14.5X107L,杆状核0.08,N0.85,PLT225X109/Lo动脉血气分析:
pH7.47,PaCO:
32mmHg,HCO「22.5mmol/Lo
未见空涌应胸腔积液征象。
手写扳图示
1.右下肺炎(答"
肺炎”得1.5分)。
2.1型呼吸衰竭。
发热伴咳嗽、咳痰5天
1.右下肺炎
1青年男性,急性发病,发热伴咳嗽、咳黄黏痰。
2有呼吸困难症状。
3右下肺实变体征(病变部位叩诊浊音,闻及支气管呼吸音)。
4血白细胞总数及中性粒细胞比例增高,核左移。
5胸部X线片示右肺下野大片状致密影。
2.I型呼吸衰竭
1有急性呼吸困难症状。
2动脉血气分析PaO:
低于60mmHg,PaCO:
降低。
1.肺脓肿。
2.肺结核。
1.血电解质,血糖,肝、肾功能。
2.痰培养+药敏试验,血培养+药敏试验。
3.痰涂片抗酸染色,PPD试验。
4.必要时胸部CT检查。
五、治疗原则(4分)
1.休息、退热、止咳、祛痰。
2.吸氧。
3.广谱抗菌药物行抗感染治疗。
4.必要时机械通气。
肺栓塞
肺栓塞+下肢肿胀+D-二聚体增高+血气分析(低氧血症、
低碳酸血症)+窦性心动过速+CTPA/DSA/MRPA提示肺动脉内充盈缺损
患者今日下班回家后突感呼吸困难伴咳嗽,休息或改变体位症状无缓解。
无畏寒、发热,无咳痰,无胸痛、咯血。
既往体健,无结核、肝炎等传染病病史,无高血压、糖尿病病史,无家族遗传病史,无吸烟、酗酒史。
T36.6°
C,R28次/分,BP120/70mmHg,。
体胖,双肺未闻及干湿性啰音。
心律齐。
无凹陷性水肿。
辅助检査:
WBC8.0X107L,N0.71,PLT100X107Lo尿、粪常规正常,肝、肾功能正常,白蛋白、血脂、心肌酶、电解质、血糖均正常。
肌钙蛋白正常。
动脉血气:
pH7.38,PaCO:
36mmHg,PaO:
52mmHg.HC03_22mmol/Lo1血
肺动脉血栓栓塞症(4分)
二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分。
1.男性,中老年患者,体型肥胖。
2.突发不明原因呼吸困难伴咳嗽。
3.查体:
心率110次/分,指脉氧饱和度低。
双下肢可见静脉曲张,局部肿胀,右侧明显。
4.辅助检查:
血浆D-二聚体升高。
动脉血气低氧血症。
心电图示窦性心动过速。
1.冠心病。
2.主动脉夹层。
3.原发性肺动脉高压。
1.下肢深静脉加压超声检査(寻找肺栓塞栓子来源)。
2.肿瘤标志物检査(寻找有无隐源性肿瘤)。
3.CTPA或MRPA检査。
4.必要时行冠脉DSA检査。
1.监测生命体征,吸氧。
2.抗凝治疗。
3.必要时溶栓治疗。
4.预防,如加压弹力袜、腔静脉滤器等。
肺癌
肺癌常常因为癌肿阻塞支气管导致肺炎而来院就诊,所以此时阻塞性肺炎应该是第一
诊断。
男,59岁。
间断加重1周。
患者半年前无诱因岀现刺激性咳嗽,给予止咳,祛痰治疗后症状略改善。
其后间断出现咳嗽,咳痰症状,有时伴有发热,每于发作时静脉应用抗生素治疗,症状可缓解。
曾2次行胸部X线片检查均提示1周前咳嗽加重,咳黄痰,伴发热,最高体温38.5°
Co血常规:
Hb125g/L,N0.88,PLT210-107L,胸部X线片示予静脉滴注“头抱”治疗,4天后体温恢复正常,痰量明显减少,为自痰。
发病以来精神、食欲尚可,大小便正常,体重下降约5kg•既往体健,否认髙血压、心脏病、糖尿病病史。
吸烟20余年,20支/日。
否认遗传病家族史。
C,P78次/分,R18次/分,BP120/80mmHg.口曆无发绡。
浅表淋巴结未触及肿大。
双肺未闻及「湿性啰音,心界不大,心率78次/分,律齐,各■瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及。
1•右上肺阻塞性肺炎(仅答“肺炎”得1分)。
2.右上肺不张支气管肺癌可能性大(仅答“支气管肺癌”得1分)。
1.右上肺阻塞性肺炎
1发热、咳黄痰,抗感染治疗有效。
2右上肺不张体征(叩诊浊音,呼吸音低、语音共振减弱)。
3血WBC总数及中性粒细胞比例增加。
4胸部X线片示右上肺不张。
2.右上肺不张支气管肺癌可能性大
1长期大量吸烟史。
2右肺上叶同一部位反复发生肺炎。
3胸部查体及X线片均提示右上肺不张(水平裂上移)。
1.肺结核。
2.肺脓肿。
3.支气管良性狭窄或异物。
1.胸部增强CT。
2.支气管镜检査。
3.1血常规,电解质、肝、肾功能、凝血功能。
4.血淸肿瘤标志物。
5.痰细菌学检査(含抗酸染色)、细胞学检査。
1.休息、营养支持。
2.祛痰、止咳、退热等对症治疗。
3.静脉滴注广谱抗生素。
4.待诊断明确后,进行下一步治疗(手术或化疗)。
肺结核
肺结核=青年+午后低热+夜间盗汗+咯血+抗生素治疗无效
结核性胸膜炎=结核+胸腔积液征(胸痛+语颤消失+叩诊实音+呼吸音消失)
原发型肺结核=儿童+轻微症状+胸片哑铃形阴影(原发综合征)
淋巴比例増加#4理畧
{结核
L也
附:
其他结核病诊断公式
结核性心包炎=结核+心包积液体征(心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿)
肠结核=结核+腹部症状(腹痛、腹泻.右下腹部肿块)结核性腹膜炎=结核+腹部炎症(腹痛、腹泻、腹壁柔韧感)肾结核=结核+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏
注意:
乏力、低热、盗汗等结核毒性症状结核病通用,是解题的线索。
肺结核的诊断需要写明原发型/继发型肺结核,同时根据胸片上病灶的具体位巻,结核病灶的具体位置请写淸,从历年考试情况上来看,考浸润性肺结核及结核性胸膜炎的更多。
女,31岁。
干咳伴发热2个月。
患者2个月前无明确诱因出现干咳和发热,体温37.5°
C-38.3°
C,发热多余午后出现,体温可自行下降,但不能降至正常,伴乏力,食欲减退、盗汗。
无畏寒、寒战。
无呼吸困难、胸痛、咯血。
先后多次口服感冒药(具体不详),疗效甚微,当地医院就诊“肺炎”,给予“头泡类”抗生素治疗(具体不详),病情仍无明显好转,发病以来,精神、睡眠及大小便无明显异常,体重下降2kg,无传染病和禽类接触史。
不嗜烟酒。
未婚,月经史无特殊。
父母健在,无遗传病家族史。
T37.9°
C,P88次/分,R18次/分,BP126/68mmHg.慢性病容,瘦长体型,皮肤无皮疹、黄染。
甲状腺不大。
颈静脉无怒张。
气管居中。
右上肺呼吸音较低,双肺未闻及干湿性啰音,心脏、腹部及其他查体未见明显异常。
实验室检查:
血常规:
RBC3.8X10”/L,Hb102g/L,WBC7.4X107L,L0.42,N0.55,PLT272X107L:
ESR54mm,'
h。
如下图,右上肺大片高密度不均匀影,有小空洞形成。
右上肺继发性肺结核(仅答“肺结核”得3分)。
(4分)
1•青年女性。
咳嗽、午后低热,常规抗菌药物治疗无效。
近期体重下降。
2.右上肺呼吸音低。
3.胸部X线片见右上肺大片髙密度不均匀影,小空洞形成。
4.血常规示贫血,ESR明显加快。
干咳伴发热2个月
1.肺炎。
3.肺癌。
4.支气管扩张症。
1.病原学检查痰培养+药敏试验、痰涂片抗酸染色。
2.痰细胞学检査痰涂片找癌细胞。
3.结核抗体,血淸肿瘤标志物,肝、肾功能。
4.PPD试验或T-SPOT试验。
5.必要时行胸部CT。
6.必要时行支气管镜检査。
五、治疗原则(4分)
1.呼吸道隔离。
2.按照“早期、规律、联合、适屋、全程”的原则执行抗结核治疗(仅答“抗结核治疗”得一分)。
3.调节机体免疫,加强营养支持治疗,防止相关并发症。
男性,28岁。
咳嗽伴右侧胸痛10天,加重并活动后气促5天。
患者10天前无明显诱因岀现干咳,伴右侧胸部疼痛,多于深吸气时明显,伴盗汗,无咳痰、咯血、发热。
经头抱咲辛抗感染治疗无效。
5天前开始出现活动后气促,休息后可缓解,不伴喘息。
自发病以来,精神、食欲正常,睡眠尚可,大小便未见异常,自觉体重有所减轻(未具体称量)。
平素体健,否认传染病接触史,无外伤手术史。
无烟洒嗜好。
无遗传病家族史。
T37.3°
C,P93次/分,R20次/分,BP118/71mmHg.全身浅表淋巴结未触及肿大,胸廓基本对称,右侧呼吸动度减小,语濒减弱,右侧肩胛线第8肋间以下叩诊呈浊音,右下肺呼吸音消失,未闻及干湿性啰音和
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