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标准模板可编辑43劳务工医疗保险就诊程序
劳务工医疗保险就诊程序
劳务工医疗保险待遇说明
缴交的劳务工医疗保险费(原每人每月交12元,单位缴8元,个人交4元),其中6元作为门诊基金,用于支付门诊医疗费用;5元作为住院统筹基金,用于支付住院医疗费用;1元用于调剂。
从2014年1月1日起,深圳市实施新的医疗保险办法即《深圳市社会医疗保险办法》。
该办法将基本医疗保险分为三个档次,一档、二档、三档分别对应原综合医疗保险、原住院医疗保险、原劳务工医疗保险,各档待遇水平皆有提高。
其中缴费较为不同的是基本医疗保险三档,不再按每人每月单位8元、个人4元定额缴费,而是每人每月以本市上年度在岗职工月平均工资为基数(现为4918元),单位按0.45%、个人按0.1%缴费。
以2014年1月至6月为例,每人每月单位缴22.13元、个人缴4.92元,共27.05元。
参保人门诊(急诊)就医时:
1.使用《深圳市劳务工医疗保险药品目录》(以下简称药品目录)内药品所发生的费用,属于《国家基本医疗保险药品目录》中甲类药品和乙类药品的,分别由门诊基金支付80%和60%;
2.使用《深圳市劳务工医疗保险诊疗项目》(以下简称诊疗目录)内诊疗项目或医用材料所发生的费用,单项价格在90元以下的,门诊基金全额支付;单项价格在90元以上的,门诊基金支付90元。
3.参保人因病情需要经结算医院批准转诊到非结算医院发生的门诊医疗费用,按第一点规定的应由门诊基金支付的费用报销90%;在非结算医院及其下设的医疗机构发生的急诊医疗费用,按第一点规定的应由门诊基金支付的费用报销70%.
4.参保人慢性肾功能衰竭门诊透析,器官移植后门诊用抗排斥药,及恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗发生的医疗费用,属于药品目录、诊疗目录范围内的,由住院统筹基金支付50%.
参保人住院时:
1.使用目录内药品所发生的费用,属于《国家基本医疗保险药品目录》中甲类药品的,100%列入住院统筹基金记帐范围;乙类药品的,80%列入住院统筹基金记帐范围;
2.使用目录内诊疗项目发生的费用,单项价格在90元以下的,90%的费用列入住院统筹基金记帐范围;单项价格在90元以上的,80%的费用列入住院统筹基金记帐范围;
3.参保人住院使用一般医用材料,单项价格在90元以下的,90%的费用列入住院统筹基金记帐范围。
国产一般医用材料单项价格在90元以上不足 500元的,80%的费用列入住院统筹基金记帐范围;单项价格在500元以上不足1000元的,70%的费用列入住院统筹基金记帐范围;单项价格在 1000元以上的,60%的费用列入住院统筹基金记帐范围;
4.参保人因失血需要输血抢救的,输血费由住院统筹基金支付50%.
5.参保人住院的床位费标准列入基金记帐范围,最高不超过27元。
6.劳务工医疗保险实行住院起付标准(以下简称起付线)制度,即起付线以下属于基金记帐范围的住院医疗费用,基金不予支付。
住院起付线为:
市内一级及以下医院200元,市内二级医院300元,市内三级医院400元,市外医院500元。
同年内多次住院,每次住院起付线在相应的标准基础上递减100元,直至住院起付线为零。
在起付线以上属于住院统筹基金记帐范围的住院医疗费用,由基金按一定比例支付,具体支付比例如下:
市内一级医院、市内二级、市内三级、市外医院,分别为95%、90%、80%、70%。
可见,住院的医院级别越高,报销比例越低。
之所以这样设置,一是劳务工医疗保险参保人较为年轻,大部分的疾病可以在级别较低医院诊治,二是有利于提高基金使用效率,也有助于引导参保人合理利用卫生资源。
7.参保人因公外出或出差在非结算医院急诊抢救发生的住院费用,按住院统筹基金应支付费用的90%报销。
劳务工医疗保险基金的限制和参保时间规定:
劳务工医疗保险基金每年度为参保人支付的最高限额(以下简称封顶线)不超过本市上年度城镇职工平均工资的2倍,并与连续参加劳务工医疗保险的时间挂钩,具体标准为:
(一)连续参加劳务工医疗保险的时间不满半年的,劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的0.5倍;
(二)连续参加劳务工医疗保险的时间满半年不满1年的,劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的1倍;
(三)连续参加劳务工医疗保险的时间满1年不满2年的,劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的1.5倍;
(四)连续参加劳务工医疗保险的时间2年以上的,劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的2倍。
基金不支付封顶线以上的医疗费用。
劳务工医疗保险医疗费用报销的时限规定:
报销门诊医疗费用的,在费用发生之日起三个月内;报销住院医疗费用的,从出院日起三个月内。
办理报销手续时需带的资料:
办理报销手续时,需要出具转出医院转诊证明(如未转出医院,此项不用)、盖有就诊医院印章的门诊病历或住院病历复印件、疾病诊断证明(门诊)、出院诊断证明书或出院小结(住院的才需要)、费用明细清单、原始收费收据、用人单位证明和《深圳市劳动保障卡》等资料。
劳务工医疗保险基金不予报销的情况:
(一)到港、澳、台地区以及国外治疗的;
(二)未经转诊自行到非结算医院治疗的,但有危及生命体征需就近抢救的除外;
(三)自购药品的;
(四)因交通事故、医疗事故、其他责任事故或各种意外事故造成伤害的;
(五)因自杀、自伤、自残、酗酒、斗殴等造成伤害的;
(六)因他人侵害行为造成伤害的;
(七)国家、省、市医疗保险规定的其他情形。
参保人使用以下诊疗项目和医用材料,劳务工医疗保险基金不予报销:
(一)门诊诊金、挂号、院外会诊、特需医疗服务等服务项目;
(二)美容、非功能性整容、健康体检、医疗咨询、预防保健等非疾病治疗项目;
(三)正电子发射断层扫描(PET)、光子刀等非基本医疗保险项目;
(四)特殊医用材料(包括人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工关节、血管内导管、血管内支架、心脏血管内球囊)和单价在90元以上的进口医用材料;
(五)眼镜、义齿、助听器等康复性器具;
(六)各类器官或组织移植;
(七)气功疗法、磁疗等辅助性治疗项目;
(八)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;
(九)各种科研性、临床验证性的诊疗项目;
(十)国家、省、市有关规定不予报销的其他诊疗项目。
属于下列情况发生的医疗费用,先由参保人与就诊的医疗机构进行现金结算,再按规定报销。
(一)因病情需要,经结算医院批准转诊到非结算医院发生的门诊费用;
(二)在非结算医院及其下设的医疗机构发生的急诊医疗费用;
(三)经结算医院核准转诊到指定的非结算医院发生的住院费用;
(四)慢性肾功能衰竭门诊透析,器官移植后门诊用抗排斥药,及恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗发生的医疗费用;
(五)因公外出或出差在非结算医院因急诊抢救发生的住院费用;
(六)就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因《深圳市劳动保障卡》损坏不能记帐的。
属于前款第一、二、三项,及第六项发生的门诊费用,在结算医院或绑定的医疗机构办理报销手续。
属于前款第四、五项的,及第六项发生的住院费用,在社保机构办理报销手续。
劳务工医疗保险门诊住院待遇对照表
表一:
门诊
项目
暂行办法/报销比例
药品目录
1200种
90元以上诊疗项目
支付90元
慢性肾功能衰竭门诊透析费(目录内费用)
50%
抢救用的输血费
50%
器官移植后门诊用抗排斥药,及恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗发生的医疗费用(目录内费用)
50%
参保人因病情需要,经结算医院批准转诊到非结算医院发生的门诊医疗费用,按门诊基金应支付费用报销
90%
在非结算医院及其下设的医疗机构发生的急诊医疗费用,按门诊基金应支付费用报销
70%
表二:
住院
项目
暂行办法/报销比例
药品
与国家目录相衔接
甲类
100%
乙类
80%
住院诊疗项目
90元以下
90%
90元以上
80%
一般国产医用材料
90元以下
90元以下(含进口材料)
90%
90-200元
90-500元
80%
200-500元
500-1000元
70%
500元以上
1000元以上
60%
住院起付线
一级医院
200
二级医院
300
三级医院
400
市外医院
500
院级支付比例
一级医院
95%
二级医院
90%
三级医院
80%
市外医院
70%
抢救用的输血费
50%
参保人因公外出或出差在街道办辖区外医疗机构因急诊抢救发生的住院费用,按住院基金应支付费用报销。
90%
注意事项
以下内容请自行查看,是需要注意的一些地方
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合同一般应按如下结构来写:
一、标题。
1、标题要根据合同的性质来确定,如“购销合同”、“租赁合同”。
2、标题最好能和合同的性质保持一致,但这不是强制性要求。
认定合同的性质,主要还是看合同的内容,而非标题。
3、在实践中,一般可以认为“合同”、“协议”是同义词。
二、首部。
1、首部只要写明双方当事人的名称(姓名)及某方即可。
如:
“甲方:
小王。
乙方:
小李”。
2、双方当事人的具体信息,放在最后的签章部分写明。
自然人的,主要写身份证号、住址、电话。
单位的,主要写法定代表人、授权签章人、住址、电话、营业执照号。
三、正文。
正文按如下顺序写:
1、简单叙述合同目的和订立情况。
如:
“为合作共赢,共同发展,甲乙双方经平等协商后达成以下合同”。
2、合同目的(即合同标的)。
这是很关键的部分,因为这里直接体现了合同的性质,而且当出现约定不明时,这也是解释的主要依据。
如:
“甲方向乙方销售X型电视机200台”。
另外,这里也可以写明合同的期限。
3、合同的履行程序。
将合同的履行程序独立出来写,是为了简洁明了,就好像法学上将“程序法”和“实体法”分开一样,合同的履行程序就是“程序法”,双方权利义务等细节就是“实体法”。
4、双方的权利义务。
这里必须要写明数量、质量、价款或者报酬、履行期限、地点和方式。
如果双方还约定了其他权利义务,也应写明。
5、违约责任。
违约责任应当明确,即对于什么情况算违约,应怎么处理。
另外,也可以对非根本性违约和根本性违约做出界定;可以就预期违约做出约定;也可以在这部分对先履行抗辩权、同时履行抗辩权和不安履行抗辩权做出约定。
6、争议的解决。
一般写:
“合同履行过程中如发生争议,双方应友好、平等协商解决。
协商不成的,由X法院/X仲裁委员会裁判”。
这里要注意的是,如果约定管辖法院的话,一定要明确约定有管辖权的某一个法院管辖,而不能只说“有管辖权的法院”或“XX法院和XXX法院”。
7、合同的变更和解除。
主要写明合同通过什么程序、什么程序变更。
合同怎么解除。
8、关于合同本身的约定。
这里主要是写合同文本共几页,共几份,是否有附件,附件是否合同本身的组成部分,合同的成立和生效。
四、签章。
这部分是用来给当事人签章的。
一般自然人直接签字或按手印即可(最好不要只盖印章,因为印章容易被伪造),单位则需要盖公章。
最好有单位法定代表人或授权签章人的签字。
另外,如果签章的不是法定代表人,一定要查验签章人的授权文件。
合同一般包括以下条款:
(一)当事人的名称或者姓名和住所;
(二)标的;
(三)数量;
(四)质量;
(五)价款或者报酬;
(六)履行期限、地点和方式;
(七)违约责任;
(八)解决争议的方法。
(参见《中华人民共和国合同法》第十二条)
注意事项:
1)、只要符合合同法及其他的规定,两个自然人或单位之间可以订立有效的合同,不需要再经过其他机构的确认。
2)、简单的合同(如自然人之间的借款),当事人可以自己去写。
但对于一些复杂的合同或者标的额较大的合同,最好向专业人士(如律师)咨询。
3)、写合同的功夫是通过大量的经验练出来的,不要指望在网上下一个什么所谓的“完美合同”就可以解决你的问题——这样只会误你自己的事。
作者就见过很多图省事从网上乱下合同,看都不看,最后搞得自己焦头烂额的人。
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