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冠心病"
病史,否认慢性"
肝炎"
等传染病史及其接触史,否认"
糖尿病"
等病史。
无外伤手术及输血史,无食物及药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:
出生于宁乡,平时生活起居规律,居住地干燥,吸烟,每日半包左右,不饮酒,无重大精神创伤史。
婚育史:
适龄结婚,育有3子,其子均体健。
家族史:
老伴已故,死于心脏病(具体不详),家族中无特殊遗传病史可询。
体格检查
T:
36.0℃,P:
123次/分,R:
32次/分,BP:
88/50mmHg
发育正常,营养中等,主动体位,神志清楚,躁动不安,全身皮肤巩膜无黄染,全身浅表性淋巴结未扪及,头颅五官大小形态正常,双瞳孔等大等圆约1mm,对光反射迟钝,无鼻翼煽动,外耳道无异常分泌物,唇发绀,咽部不充血,双扁桃体无肿大。
颈软,气管居中,甲状腺无肿大。
胸廓大小形状正常,双肺呼吸运动对称,胸壁无压痛,双侧语颤正常,双肺叩呈清音,双肺呼吸音低,双肺可闻及大量湿性啰音。
心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第6肋间锁骨中线外侧1.0cm处,触无震颤,心界左下扩大,心率123次/分,律齐,心音低,各瓣膜区无明显病理性杂音。
腹平,未见胃肠型及蠕动波,肋下未扪及包块,无明显压痛及无反跳痛,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
肛门及外生殖器未查,脊柱四肢对称无畸形,各关节活动可,双下肢无水肿。
双膝反射正常,巴布氏征阴性,病理征未引出。
辅助检查结果:
急诊胆碱酯酶:
0单位,电解质正常。
急诊心电图:
1.窦性心动过速2.完全性左束支传导阻滞3.左室增大。
入院诊断:
1、神志不清查因:
急性食物中毒?
急性冠脉综合症?
2、肺部感染
医师签名:
苏杭
首次病程记录
2012年04月05日09时30分
1.病例特点:
临床表现:
体格检查:
气管插管,T:
88/50mmHg,血氧饱和度89%,神志清楚,躁动不安,急性痛苦面容,双侧瞳孔等大等圆,直径约1mm,对光反射迟钝,口唇发绀,颈软,双肺呼吸音粗,双肺可闻及大量湿性啰音,心界左下扩大,心率123次/分,律齐,心音低,未闻及明显杂音,腹软,无明显压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,肠鸣音正常,移动性浊音阴性,双下肢不肿,四肢肌力正常,肌张力可,病理征未引出。
辅助检查:
1.窦性心动过速2.完全性左束支传导阻滞3.左室增大
2.拟诊讨论:
患者老年女性,既往有冠心病病史,误服带农药的蔬菜后神志不清5小时,体查针尖样瞳孔,双肺大量湿性啰音,心率快,呼吸快,低血压休克,辅助检查:
胆碱酯酶明显降低,提示误服带有机磷农药的蔬菜中毒,心电图提示完全性左束支传导阻滞,心肌梗死可能性大,动态观察心电图变化,完善心肌酶学、肌钙蛋白明确诊断。
诊断依据:
1.临床表现:
误服带农药的蔬菜后神志不清5小时
2.体查如上述
3.辅助检查:
1.窦性心动过速2.完全性左束支传导阻滞3.左室增大
鉴别诊断:
脑血管意外,患者往往有头痛、肢体活动障碍,头部CT可鉴别
2、肺部感染?
3.病例分型:
D型
4.诊疗计划:
1.完善胸片、血常规、肝肾功能电解质、血气分析、心脏彩超、肌钙蛋白、心肌酶学、胆碱酯酶等相关检查
2.呼吸机辅助呼吸
3.予以补液促排、洗胃、护胃、抗感染、解毒、化痰、维持酸碱水电解质平衡等对症支持治疗。
2012年04月05日09时30分上级医师查房记录
随黎清华主任查房,患者从急诊科带气管插管转入,T:
88/50mmHg,血氧饱和度89%,神志清楚,躁动不安,急性痛苦面容,双侧瞳孔等大等圆,直径约1mm,对光反射迟钝,口唇发绀,颈软,双肺呼吸音粗,双肺可闻及大量湿性啰音,心界左下扩大,心率123次/分,律齐,未闻及明显杂音,腹软,无明显压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,肠鸣音正常,移动性浊音阴性,双下肢不肿,四肢肌力正常,肌张力可,病理征未引出。
辅助检查:
完全性左束支传导阻滞。
黎主任认为:
患者老年女性,既往有高血压病史,误服带农药的蔬菜后神志不清5小时,体查针尖样瞳孔,双肺大量湿性啰音,心率快,呼吸快,低血压休克,辅助检查:
胆碱酯酶明显降低,提示误服带有机磷农药的蔬菜中毒,心电图完全性左束支传导阻滞提示急性心肌梗死可能性大,动态观察心电图变化,完善心肌酶学、肌钙蛋白明确诊断,患者血氧饱和度低,呼吸急促,立即予以呼吸机辅助呼吸,治疗上予以补液促排抗休克、洗胃、奥美拉唑护胃、头孢他啶抗感染、长托宁解毒、氨溴索化痰、维持酸碱水电解质平衡等对症支持治疗,告知患者家属有行血液滤过指征,但患者家属暂时拒绝行血液滤过治疗,患者高龄,中毒合并休克,预后差,已将病情详细告知家属,家属表示理解,密切关注病情变化。
苏杭
上级医师签名:
黎清华
2012年04月05日18时30分
患者神志镇静,呼吸及辅助呼吸,血氧饱和度维持在98%以上,P:
104次/分,R:
18次/分,BP:
92/62mmHg,下午结果回报示:
血常规:
WBC:
26.26x109/L,N:
89.1%,余正常,血象高考虑中毒所致。
电解质:
K+:
3.29mmol/L,Na+:
147.1mmol/L,已予以补钾处理,凝血功能:
APTT:
20.8sec,余正常。
肝功能:
AST:
89U/L,余正常。
肾功能:
Bu:
9.7mmol/L,Cr:
110umol/L,血脂:
CHOL:
5.57mmol/L。
心肌酶学:
CK:
642U/L,CK-MB:
153U/L,LDH:
366U/L,MyoG:
1232U/L。
胆碱酯酶:
293U/L,提示有机磷类农药中毒。
肌钙蛋白:
1.06ng/ml,BNP:
2740pg/ml,心功能III级。
结合患者心电图及肌钙蛋白、心肌酶学结果,考虑患者为急性心肌梗死,予以低分子肝素皮下注射、阿司匹林肠溶片、氯吡格雷口服抗凝、抗血小板聚集治疗,患者心功能较差,注意输液速度不宜过快。
患者处于镇静状态,经口气管插管,呼吸机辅助呼吸,血氧饱和度维持在98%左右,生命体征平稳,双侧瞳孔等大等圆,直径约2mm,对光反射灵敏,全身皮肤干燥,听诊双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。
患者心功能差,适当补液促毒素排出,继续密切观察病情变化。
周晓燕.
2012年04月06日09时40分上级医师查房记录
随黎清华主任查房,患者神志清楚,呼吸机辅助呼吸,SIMV模式,PS:
20cmH2O,PEEP:
5cmH2O,潮气量:
530ml,血氧饱和度99%,24小时入量/出量:
3731/2223ml。
体查:
T:
36.5℃,P:
112次/分,R:
20次/分,BP:
90/60mmHg(多巴胺维持),双侧瞳孔等大等圆,直径约1.5mm,对光反射迟钝,口唇无发绀,颈软,双肺呼吸音粗,双肺可闻及中量湿性啰音,心界左下扩大,心率112次/分,律齐,未闻及明显杂音,腹软,无明显压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,肠鸣音正常,移动性浊音阴性,双下肢不肿,四肢肌力正常,肌张力可,病理征未引出。
胸片示:
左肺渗出性病变,左室增大。
黎主任指示:
根据患者病史、体查及各项检查结果考虑患者在食物中毒的基础上诱发急性心肌梗死,患者高龄,心源性休克合并肺部感染,心功能差,预后差,将病情详细告知家属,家属表示理解,今加用阿托伐他汀降脂稳定斑块,余治疗方案暂不变,密观病情变化。
2012年04月06日17时28分
患者处于镇静状态,经口气管插管呼吸机辅助呼吸,血氧饱和度维持在98%左右,下午实验室结果回示:
7.68x109/L,N:
89.9%,L:
5.0%,RBC:
2.82x1012/L,HGB:
87g/L,PLT:
82x109/L。
E4A:
正常,凝血功能:
正常。
ALT:
37U/L,AST:
138U/L,TP:
47g/L,Alb:
28.6g/L,白蛋白低,予以营养支持,肾功能正常。
心肌酶升高,肌钙蛋白7.49ng/ml,符合心肌梗死表现,注意镇静,目前治疗在续,续观!
陈云
2012年04月07日00时37分
患者00:
07心率明显增快至150次/分,呼吸频率增快至22次/分,听诊双下肺大量湿啰音,考虑心梗后心衰发作,立即予以速尿20mg静推减轻容量负荷,并减慢输液速度,半小时后患者心率减慢至121次/分,呼吸频率减慢至16次/分,密切关注病情变化。
2012年04月07日09时31分上级医师查房记录
530ml,血氧饱和度99%,24小时入量约2900ml,24小时出量约3400ml。
116次/分,R:
88/58mmHg(多巴胺维持),双侧瞳孔等大等圆,直径约1.5mm,对光反射灵敏,口唇无发绀,颈软,双肺呼吸音粗,双肺可闻及中量湿性啰音,心界左下扩大,心率116次/分,律齐,未闻及明显杂音,腹软,无明显压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,肠鸣音正常,移动性浊音阴性,双下肢不肿,四肢肌力正常,肌张力可,病理征未引出。
血气分析:
PH:
7.49,PCO2:
38mmHg,PO2:
178mmHg,HCO3-:
29.0mmol/L,BE(B):
5.7mmol/L,K+:
3.1mmol/L。
患者血气分析示呼吸性碱中毒,适当调低控制压力,血钾低予以补钾,患者心源性休克严重,心电图仍完全性左束支传导阻滞,II、III、aVFST段明显压低,预后不佳,再次将病情告知家属,家属表示理解,血气分析尚可,可考虑待机,若待机成功可考虑拔管,适当补液,夜班患者发生急性心衰,注意输液速度,余治疗方案不变,遵执,续观。
2012年04月07日15时00分
患者予以待机1小时呼吸平稳,心率无明显增快,血氧饱和度维持在94%左右,痰液较前明显减少,双肺呼吸音粗,双肺啰音较前减少,心率98次/分,律齐,腹平软,有拔管指征,予以吸痰后拔除气管插管改用无创呼吸机辅助通气,密切观察患者呼吸、血氧饱和度变化,监测动脉血气分析。
邓行
患者神志间断镇静,无创呼吸机辅助呼吸,体温不高,血压小剂量多巴胺维持在100/60mmHg,尿量可,继续目前抗心衰、抗炎、化痰治疗,注意追查各项相关检查结果。
陈云
2012年04月08日09时22分上级医师查房记录
随黎清华主任查房,患者神志清楚,未诉胸痛胸闷等不适,无创呼吸机辅助呼吸,血氧饱和度99%,24小时入量约3769ml,24小时出量约1581ml。
108次/分,R:
22次/分,BP:
116/72mmHg(多巴胺维持),双侧瞳孔等大等圆,直径约1.5mm,对光反射灵敏,口唇无发绀,颈软,双肺呼吸音粗,双肺可闻及中量湿性啰音,心界左下扩大,心率108次/分,律齐,未闻及明显杂音,腹软,无明显压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,肠鸣音正常,移动性浊音阴性,双下肢不肿,四肢肌力正常,肌张力可,病理征未引出。
患者血压仍靠多巴胺维持,心源性休克重,呼吸较前减慢,病情较前稍好转,注意适当补液,保持出入量平衡防止心衰发生,若尿量少,可适当利尿,余治疗方案不变,遵执,续观。
2012年04月08日17时19分
患者神志清楚,较躁动,予以间断镇静,无创呼吸机辅助呼吸,血氧饱和度维持在98%左右。
下午实验室结果回示:
7.08x109/L,N:
87.9%,L:
8.6%,RBC:
2.46x1012/L,HGB:
79g/L,PLT:
80x109/L。
中性粒高,考虑感染所致。
AST:
76U/L,TP:
49.3g/L,Alb:
28.8g/L,白蛋白低,注意加强营养。
肾功能正常。
目前治疗在续,续观。
2012年04月08日23时46分
患者神志清楚,较躁动,予以力月西间断镇静,无创呼吸机辅助呼吸,血氧饱和度维持在98%左右,小剂量多巴胺维持血压在100/70mmHg,双肺呼吸音粗,双肺可闻及中量湿性啰音,心界左下扩大,心率105次/分,律齐,未闻及明显杂音,腹软,无明显压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,肠鸣音正常,移动性浊音阴性,双下肢不肿,目前治疗在续,继观病情变化。
2012年04月09日09时00分上级医师查房记录
随黎清华主任查房,患者神志清楚,未诉胸痛胸闷等不适,无创呼吸机辅助呼吸,血氧饱和度98%,24小时入量约2549ml,24小时出量约2366ml。
31次/分,BP:
112/63mmHg(多巴胺维持),双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反灵敏,口唇无发绀,颈软,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量湿性啰音,心界左下扩大,心率108次/分,律齐,未闻及明显杂音,腹软,无明显压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,肠鸣音正常,移动性浊音阴性,双下肢不肿,四肢肌力正常,肌张力可,病理征未引出。
患者无创呼吸机辅助呼吸状态下呼吸频率仍快,双下肺湿性啰音,考虑心梗后心衰,予以速尿静推减轻心脏负荷,余治疗方案不变,遵执,续观。
2012年04月09日16时56分
患者神志清楚,无创呼吸机辅助呼吸,血氧饱和度维持在96%左右,体查:
P:
92次/分,R:
27次/分,BP:
112/64mmHg(多巴胺维持),双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量湿性啰音,治疗在继,续观。
2012年04月09日22时53分
患者神志清楚,较躁动,间断力月西镇静,无创呼吸机辅助呼吸,血氧饱和度维持在98%左右,生命体征平稳,双肺呼吸音粗,双肺可闻及少量湿性啰音,心界左下扩大,心率95次/分,律齐,未闻及明显杂音,腹软,无明显压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,肠鸣音正常,移动性浊音阴性,双下肢不肿,续观。
2012年04月10日10时00分转科记录
患者陈建辉,女,77岁,接收科室:
十六病区心内科
入院情况:
患者因"
神志不清5小时"
入院,入院体查:
管插管,T:
诊疗经过:
入院后完善相关检查,血常规:
心电图:
完全性左束支传导阻滞,II、III、aVFST段明显压低。
入院后予以呼吸机辅助呼吸,补液促排抗休克、洗胃、奥美拉唑护胃、头孢他啶抗感染、长托宁解毒、氨溴索化痰、维持酸碱水电解质平衡等对症支持治疗,目前气管插管已拔出,患者病情明显好转,家属要求转普通病房,签字后予以转心内科。
目前情况:
患者神志清楚,未诉胸痛胸闷等不适,面罩吸氧,血氧饱和度98%,体查:
36.6℃,P:
102/63mmHg,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反灵敏,口唇无发绀,颈软,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及中量湿性啰音,心界左下扩大,心率92次/分,律齐,二尖瓣区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音,腹软,无明显压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,肠鸣音正常,移动性浊音阴性,双下肢不肿,四肢肌力正常,肌张力可,病理征未引出。
转科目的与注意事项:
1、患者气促明显,心功能差,心梗后心衰重,控制入量,完善心脏彩超,复查胸片
2、专科治疗
转科诊断:
1.冠心病(心肌梗死型)
急性心肌梗死
心脏扩大
心功能IV级
完全性左束支传导阻滞
2.急性食物中毒
3.肺部感染
2012年04月10日14时54分上级医师查房记录
刚随罗海燕主任医师查看病人,老年女性,77岁,因神志不清5小时入院,入院后完善相关检查,心肌酶学:
153U/L,LDH:
1232U/L,胆碱酯酶:
293U/L,肌钙蛋白:
完全性左束支传导阻滞,II、III、aVFST段明显压低,入院后予以呼吸机辅助呼吸,补液促排抗休克、洗胃、奥美拉唑护胃、头孢他啶抗感染、长托宁解毒、氨溴索化痰、维持酸碱水电解质平衡等对症支持治疗,目前气管插管已拔出,患者病情明显好转。
罗主任查看病人后指示:
综合患者病史、体查及门诊资料,现考虑诊断"
冠心病(心肌梗死型)急性心肌梗死心脏扩大心功能IV级完全性左束支传导阻滞,急性食物中毒,肺部感染"
成立,向患者家属详细交代病情,告病危,尽快完善相关检查,暂给予冠心病二级预防、双抗血小板、抗凝、抗感染、扩冠护心及支持对症治疗,择期行冠脉造影,必要时PCI治疗。
遵执,继观。
刘杰妮
2012年04月10日20时29分
患者腹泻,无其他特殊不适。
89次/分,R:
120/70mmHg,神志清楚,口唇不发绀,颈软,双肺呼吸音粗,无啰音,心界左下扩大,心率89次/分,律齐,现给予止泻处理,余同前。
欧新锋
2012年04月11日11时26分上级医师查房记录
今刚随罗海燕主任医师查看病人,患者诉胸痛好转,感气促,声音嘶哑,无畏寒、发热、腹痛、腹泻、咳嗽、咳痰、头晕、头痛,精神、饮食、睡眠尚可,大便可,小便导尿管通畅。
体查:
145/70mmHg,神清,精神差,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反灵敏,口唇无发绀,颈软,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及中量湿性啰音,心界左下扩大,心率92次/分,律齐,心音可,二尖瓣区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音,腹软,无明显压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,肠鸣音正常,移动性浊音阴性,双下肢不肿。
检查结果回报:
RBC2.63×
1012/L,Hb80g/l,肝功能:
AST46U/l,TP51.9g/l,Alb29.5g/l,电解质K3.38mmol/l,心肌酶:
CK383U/l,LDH408U/l,MyoG155ng/ml,肌钙蛋白:
0.76ng/ml,脑钠肽:
7029pg/ml,降钙素:
1.78ng/ml,提示细菌感染,肾功能正常,腹部B超正常,心脏彩超:
左扩大、二尖瓣返流,心包积液,罗主任查看病人后指示:
现患者出现气促,考虑心梗后心衰,予以抗心衰治疗,余治疗继续同前。
2012年04月11日18时14分
刚查看病人,患者诉大便稀,无畏寒、发热、腹痛。
78次/分,R:
100/64mmHg,神清,精神差,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及中量湿性啰音,心界左下扩大,心率78次/分,律齐,心音可,二尖瓣区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音,双下肢不肿。
予以止泻对症处理,继观。
2012年04月12日09时35分上级医师查房记录
今刚随罗海燕主任医师查看病人,患者诉胸痛、气促好转,声音嘶哑好转,无畏寒、发热、腹痛、咳嗽、咳痰、头晕、头痛,精神、饮食、睡眠尚可,小便可,大便次数多,每天10余次,呈水样便。
体查:
86次/分,R:
90/60mmHg,神清,精神差,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反灵敏,口唇无发绀,颈软,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及中量湿性啰音,心界左下扩大,心率86次/分,律齐,心音可,二尖瓣区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音,腹软,无明显压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,肠鸣音稍活跃,移动性浊音阴性,双下肢不肿。
0.49ng/ml,胸片:
支气管疾患,心影增大。
现患者出现腹泻,请消化内科、中毒专科医师会诊,协助诊治,予以补液处理,余治疗继续同前。
2012年04月12日16时36分
患者腹泻。
120/70mmHg,神志清楚,口唇不发绀,颈软,双肺呼吸音粗,无啰音,心界左下扩大,心率89次/分,律齐,中毒科会诊建议给予长托宁处理,已执行。
2012年04月12日21时33分
刚查看患者,患者仍腹泻,解水样大便,查体:
73次/分,R:
110/60mmHg,神清,颈软,双肺呼吸音粗,无啰音,心界左下扩大,心率73次/分,律齐。
将中毒转科医师会诊意见告知患者家属,并建议其转上级医院进一步诊治,其表示明日与其余家属商议后决定,适当补液治疗,继观。
2012年04月13日08时20分
今日随罗海燕主任医师查看病人,患者诉胸痛、气促好转,声音嘶哑好转,无畏寒、发热、腹痛、咳嗽、咳痰、头晕、头痛,精神、饮食、睡眠尚可,小便可,大便次数多,每天10余次,呈水样便。
90/分,R:
120/74mmHg,神清,精神差,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反灵敏,口唇无发绀,颈软,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及中量湿性啰音,心界左下扩大,心率86次/分,律齐,心音可,二尖瓣区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音,腹软,无明显压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,肠鸣音活跃,移动性浊音阴性,双下肢不肿。
消化内科及中毒专科会诊意见:
患者腹泻不排除中毒所致,建议复查胆碱酯酶,予以长托宁注1mg肌注处理,必要时去上级医院诊治。
昨日
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