放射科记录本支撑材料.docx
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放射科记录本支撑材料
检查时间
值班和交接班制度
疑难病例讨论制
度
医疗技术
准入制度
会诊
制度
查对制度
危重患者
抢救制度
医疗文书
管理制度
危急值
报告制度
1 月 10 日
查看 1 月 7 日交接
班本,交班及交班
本记录按要求落实;
夜班交班记录较简
单,已上报科委会
申请解决。
1 月 8 日疑难病例
讨论:
记录完善,
格式清晰,签到
完整。
2016 年申
请 2 项新
业务新技
术
在规
定时
间进
行会
诊
抽查一 CT 患
者,在登记、
检查时,分别
核查患者姓名、
性别、年龄,
检查部位。
无危重患
者。
报告质量欠
佳,存在漏
项现象。
详
见表(六)
抽查 2016 年 1 月 4
日,1 例危急值复核
后按要求登记并通知
临床医生。
1 月 17 日
查看 1 月 11 日交接
班本,交班及交班
本记录按要求落实;
夜班交班记录较简
单,已上报科委会
申请解决。
1 月 15 日疑难病
例讨论。
2016 年申
请 2 项新
业务新技
术
1 月
11 日
至 17
日间
无会
诊。
抽查一 CT 患
者,在登记、
检查时,分别
核查患者姓名、
性别、年龄,
检查部位
无危重患
者。
报告质量欠
佳,出现错
别字。
详见
表(六)
抽查 2016 年 1 月 16
日,2 例危急值复核
后按要求登记并通知
临床医生。
1 月 24 日
查看 1 月 22 日交接
班本,交班及交班
本记录按要求落实;
夜班交班记录较简
单,已上报科委会
申请解决。
1 月 22 日疑难病
例讨论。
2016 年申
请 2 项新
业务新技
术
在规
定时
间进
行会
诊
抽查一 CT 患
者,在登记、
检查时,分别
核查患者姓名、
性别、年龄,
检查部位
无危重患
者。
报告质量欠
佳,有两份
未审核。
详
见表(六)
1 月 17 日-24 日无危
急值。
2 月 5 日
查看 1 月 30 日交接
班本,交班及交班
本记录按要求落实;
夜班交班记录较简
单,已上报科委会
申请解决。
1 月 31 日疑难病
例讨论。
2016 年申
请 2 项新
业务新技
术
在规
定时
间进
行会
诊
抽查一 CT 患
者,在登记、
检查时,分别
核查患者姓名、
性别、年龄,
检查部位
无危重患
者。
1 份 CT 报
告发放不及
时。
详见表
(六)
抽查 2016 年 1 月 25
日,1 例危急值复核
后按要求登记并通知
临床医生。
核心制度落实情况管理组一
2016 年一月科内质控检查资料表
(一)
检查日期
审核制度
重点病例随访与反
馈制度
图像质量评价
急救等备用药品管
理
备注
1 月 10 日
抽查2016年1月7日
DR报告20份,5份
夜班门诊报告未审
核,但注明“夜班
急诊,随诊复核”
字样。
有重点病例(术后
病理反馈)记录,
按要求登记。
完成图像质量
检查记录及分
析改进措施。
专人管理,按要求
摆放,未发现过期
药品及消毒液。
本科室无“特
殊药品”
1 月 17 日
抽查2016年1月12
日DR报告20份,符
合审核制度。
有重点病例(术后
病理反馈)记录,
按要求登记。
图像质量检查
记录及分析改
进措施已完成。
专人管理,按要求
摆放,未发现过期
药品及消毒液。
本科室无“特
殊药品”
1 月 24 日
抽查2016年1月20
日DR报告20份,符
合审核制度。
有重点病例(术后
病理反馈)记录,
按要求登记。
图像质量检查
记录及分析改
进措施已完成。
专人管理,按要求
摆放,未发现过期
药品及消毒液。
本科室无“特
殊药品”
2 月 5 日
抽查2016年1月30
日DR报告20份,符
合审核制度。
有重点病例(术后
病理反馈)记录,
按要求登记。
图像质量检查
记录及分析改
进措施已完成。
专人管理,按要求
摆放,未发现过期
药品及消毒液。
本科室无“特
殊药品”
相关制度及管理要求落实情况管理组一
2016 年一月科内质控检查资料表
(二)
检查日期
关键环节
(有创诊疗操作)
重点部门
(导管室)
1 月 10 日
无穿刺患者。
CT、MRI室增强穿刺设备摆放有序。
1 月 17 日
无穿刺患者
CT机房内杂物凌乱,需整改。
1月24日
CT导向下穿刺1例(CT号:
ZC38558),有记录。
CT、MRI室增强穿刺设备摆放有序。
2月5日
CT导向下穿刺1例(CT号:
ZC39001),有记录。
CT机房(导管室)内杂物凌乱,需清理整改。
医疗质量关键环节、重点部分管理情况
2016 年一月科内质控检查资料表(三)
检查日期
临床技术操作规范落实情况
1 月 10 日
抽查 2016 年 1 月 7 日:
IVP(DR 号:
ZD32956)按技术操作规范执行,胸片有异物;
MRI 上腹部平扫+增强(MRI 号:
ZM13029):
符合临床技术操作规范及扫描操作规范。
1 月 17 日
抽查 2016 年 1 月 13 日:
食道钡餐(DR 号:
ZD33338)未按技术操作规范执行(注:
须在透视机下操作);
CT 增强(CT 号:
ZC37981)患者 74 岁,增强前复核患者心功能及肝肾功能,并要求管床医生陪检。
1月24日
抽查 2016 年 1 月 20 日:
常规胸片(DR 号:
ZD33847)按技术操作规范执行,图像质量优良;
泌尿系 CT(CT 号:
ZC38557)按操作规范扫描,图像范围合适,曝光条件适当。
2月5日
抽查 2016 年 1 月 30 日:
小儿腹部立位片(DR 号:
ZD24294)按技术操作规范执行,曝光范围适当,曝光条件合适;
泌尿系 CT 增强(CT 号:
ZC39266)按技术操作规范执行,应肾功能异常要求管床医生陪检。
临床技术操作规范落实情况管理组
2016 年一月科内质控检查资料表(四)
检查日期
开展情况
1 例
1 月 10 日
1 月 6 日 MRI(ZM13031):
SWI 检查。
1 月 17 日
无
1月24日
无
2月5日
无
新业务新技术管理组
2016 年一月科内质控检查资料表(五)
检查日期
DR 报告单
CT 报告单
MRI 报告单
审核情况
知情同意书
操作记录
1 月 10 日
抽查报告单 20 份
(ZD32797-32816),11 份
门诊报告单“送检医师”项
空缺,系系统设置问题,已
报告医疗质量管理小组。
ZD33318、ZD33320 检查方
法漏项。
抽查报告单 20 份
(ZC37383-37402),
报告单“中送诊医
师”项空缺,系系
统设置问题,已报
告医疗质量管理小
组。
Zc37394,检查
方法空缺。
抽查报告单 10 份
(ZM13000-13010),
报告单“中送诊医师”
项空缺,系系统设置
问题,已报告医疗质
量管理小组。
CT 报告 4 份夜
班急诊报告审
核签名:
“急
诊”。
建议科
室与医务科协
调。
其他完成
审核签名
CT 及 MRI 增强
知情同意书共
10 份,填写完
整。
无有创操作。
1 月 17 日
抽查报告单 20 份
(ZD33311-33330),报告
单“送检医师”项空缺,系
系统设置问题,已报告医疗
质量管理小组,
ZD33315、ZD33322“检查方
法”空缺。
抽查 1 月 13 日报告
单 20 份(ZC37978-
38027),报告单
“中送诊医师”项
空缺,系系统设置
问题,已报告医疗
质量管理小组。
其
他项填写完整。
抽查 1 月 13 日报告
单 20 份(ZM13163-
13188),报告单
“中送诊医师”项空
缺,系系统设置问题,
已报告医疗质量管理
小组。
ZM13179 中检
查方法漏项。
DR 中 2 份夜班
急诊报告审核
签名:
“急诊”
。
建议科室与
医务科协调。
其他正常审核。
CT 及 MRI 增强
知情同意书共
10 份,填写完
整。
无有创操作。
1月24日
抽查报告单 20 份
(ZD33824-33843),报告
单“送检医师”项空缺,系
系统设置问题,已报告医疗
质量管理小组。
抽查报告单 20 份
(ZC38503-38522),
报告单“中送诊医
师”项空缺,系系
统设置问题,已报
告医疗质量管理小
组。
抽查 1 月 21 日报告
单 16 份,报告单
“中送诊医师”项空
缺,系系统设置问题,
已报告医疗质量管理
小组。
ZM13179 中检
查方法漏项。
2 份 DR 夜班急
诊报告审核未
签名:
但注明
急诊。
建议科
室与医务科协
调。
其他正常
审核。
CT 穿刺 1 份、
CT 及 MRI 增强
知情同意书共
9 份,填写完整。
CT 穿刺 1 份
操作记录,
记录完整、
及时。
2 月 5 日
抽查 DR 报告单 20 份
(ZD34239-34258),报告
单“送检医师”项空缺,系
系统设置问题,已报告医疗
质量管理小组。
抽查报告单 20 份
(ZC39258-39277),
报告单“中送诊医
师”项空缺,系系
统设置问题,已报
告医疗质量管理小
组。
其他项填写完
抽查报告单 20 份
(ZM13511-13520),
报告单中“送诊医师”
项空缺,系系统设置
问题,已报告医疗质
量管理小组。
审核签名完整,
符合规范。
CT 穿刺、CT 及
MRI 增强知情同
意书共 10 份,
填写完整。
CT 穿刺 2 份
操作记录,
记录完整、
及时。
医疗文书检查情况管理组一
2016 年一月科内质控检查资料表(六)
检查日期
DR 申请单
CT 申请单
MRI 申请单
DR 图像
CT 图像
MRI 图像质量
1 月 10 日
抽查申请单
20 份
(ZD32797-
32816),
ZD32801、ZD3
28138、 “病
人情况”空缺.
抽查报告单
20 份
(ZC37383-
37402),打
印申请单中
“检查目的或
要求”均空缺
或过于简单。
抽查申请单
10 份
(ZM13000-
13010),填
写完整
抽查 DR 图像 20 份
(ZD32797-32816),
ZD32799、32803 图像异
物,ZD32805 曝光范围
过大。
抽查图像 20 份
(ZC37383-
37402),
ZC38002 扫描范
围过大,
ZC37394 图像异
物。
抽查图像 20 份(ZM13000-
13010),图像质量可。
1 月 17 日
抽查申请单
20 份
(ZD33311-
33330),填
写完整。
抽查申请单
20 份
(ZC37978-
37997),打
印申请单中
“检查目的或
要求”均空缺
或过于简单。
ZC37992 中,
过去史“/”,
不合要求。
抽查 1 月 13
日申请单 20
份
(ZM13163-
13188),
ZM13168“主
要症状及体
征”空白。
抽查 DR 图像 20 份
(ZD33311-33390),
ZD33312 图像中心线偏
斜。
抽查 1 月图像 80
份(ZC37978-
38057),
ZC38002 扫描范
围过大,
ZC37981 定位像
不标准,中心线
偏移。
抽查图像 20 份(ZM13163-
13188),ZM13151,图像金
属伪影,信噪比差。
病案检查情况管理组二
整。
1 月 24 日
抽查申请单
20 份
(ZD33824-
33843),
ZD33831 病史
“外伤”,未
写明具体部位.
抽查申请单
20 份
(ZC38503-
38522),打
印申请单中
“检查目的或
要求”均空缺
或过于简单。
抽查 1 月 21
日报告单 16
份,填写完
整。
抽查 DR 图像 20 份
(ZD33824-33843),
ZD33833、33839 图像异
物,ZD33841 图像晃动。
抽查图像 20 份
(ZC38503-
38522),
ZC38511 小儿肺
部定位像过长。
抽查 1 月 21 日图像 16 份,
ZM13241 颌面部扫描参数选
择不当,图像质量不佳。
2 月 5 日
抽查日申请单
20 份
(ZD34239-
34258),
,ZD34247 检
查目的空缺。
抽查报告单
20 份
(ZC39258-
39277),打
印申请单中
“检查目的或
要求”均空缺
或过于简单。
ZC37992 中,
过去史“/”,
不合要求。
抽查申请单
10 份
(ZM13511-
13520),
ZM13514“主
要症状及体
征”空白。
抽查 1 月 DR 图像 80 份
(ZD34239-34258),
ZD34242、34249 图像异
物,ZD34253 图像曝光
范围过大。
抽查 1 月图像 80
份(ZC39258-
39277),
ZC39263 扫描范
围过大,
ZC39261 信息错
误。
抽查图像 10 份(ZM13511-
13520),ZM13513 膝关节
无 Axi 图像。
检查日期
X 线检查
阳性率
CT 检查
阳性率
MRI 检查
阳性率
DR、 CT 、MRI
诊断与手术后符合率
备注
1 月 10 日
抽查 DR 诊断报
告单 20 份
(ZD32797-
32816)60%;
抽查 CT 诊断报
告单 20 份
(ZC37383-
37402):
65%;
达标
抽查 MRI 诊断报告单
10 份(ZM13000-
13010)90%;
重点病例追踪本
95%(≥90%)
阳性率指标:
DR≥50%
CT≥60%
MRI≥60%
1 月 17 日
抽查 DR 诊断报
告单 20 份
(ZD33311-
33330)55%
抽查 CT 诊断报
告单 20 份
(ZC37978-
37997):
60%,
达标
抽查 MRI 诊断报告单
(ZM13163-13188)20
份:
80%
重点病例追踪本
95%(≥90%)
1 月 24 日
抽查 DR 诊断报
告单 20 份
(ZD33824-
33843):
65%
抽查 CT 诊断报
告单 20 份
(ZC38503-
38522):
55%;
达标
抽查 1 月 21 日报告单
16 份:
100%.
重点病例追踪本
95%(≥90%)
医疗质量指标完成情况检查组
2016 年一月科内质控检查资料表(七)
检查日期
内容
参会情况
1 月 10 日
2016 年 1 月 5 日 各级医师、技师岗位职责
心肺复苏、 不良事件报告制度
16 人参会,1 人夜班
1 月 17 日
2016 年 1 月 12 日 科室业务学习制度
16 人参会,1 人夜班
1 月 24 日
2016 年 1 月 19 日 危急值报告制度
16 人参会,1 人夜班
2 月 5 日
2016 年 1 月 26 日 疑难病例讨论制度、重点病例
随访及追踪制度
16 人参会,1 人夜班
医疗质量与安全培训学习组
2 月 5 日
抽查 DR 诊断报
告单 20 份
(ZD34239-
34258):
50%
抽查 CT 诊断报
告单 20 份
(ZC39258-
39277):
80%,
达标。
抽查 MRI 诊断报告单
(ZM13511-13520)10
份:
90%
重点病例追踪本
95%(≥90%)
2016 年一月科内质控检查资料表(八)
检查日期
不良事件
投诉事件
医疗纠纷
其他
1 月 10 日
2 例,已登记、上报并归档
无
无
无
1 月 17 日
无
无
无
无
1 月 24 日
无
无
无
无
2 月 5 日
无
无
无
无
医疗安全管理组一
2016 年一月科内质控检查资料表(九)
检查日期
患者身份、检查部位查
对制度
医患沟通制度
防范与减少患者跌倒、
坠床等意外事件发生
执行手卫生规范、落实
医院感染控制基本要求
其他
1 月 10 日
现场追踪一 CT 患者上
腹部检查(ZC37791),
检查前执行身份、检查
部位核对制度。
现场追踪一 CT 患者
(ZC37791),婴幼儿
检查,与患儿父亲沟通
并签字。
现场追踪一 CT 患者上
腹部检查(ZC37791),
家长陪护,执行防范跌
倒、坠床等意外事件发
生
按要求执行手卫生规
范,落实医院感染控制
要求。
无
1 月 17 日
现场追踪一 MRI 患者
垂体检查(ZM13270),
检查前执行身份、检查
部位核对制度。
现场追踪一 CT 患者
(ZM13270)垂体增强
检查,执行医患沟通并
签字。
现场追踪一 MRI 患者
上腹部检查
(ZM13270),执行防
范跌倒、坠床等意外事
件发生
按要求执行
(患者安全目标落实情况)
2016 年一月科内质控检查资料表(十)
医疗安全管理组二
1 月 24 日
现场追踪一 CT 患者上
腹部检查(ZC38756),
检查前执行身份、检查
部位核对制度。
现场追踪一 CT 患者
(ZC38756)上腹部增
强检查,执行医患沟通
并签字。
现场追踪一 CT 患者上
腹部检查(ZC38756),
执行防范跌倒、坠床等
意外事件发生
按要求执行
2 月 5 日
现场追踪一 CT 患者头
胸检查(ZC39647),
外伤急诊患者,检查前
执行身份、检查部位核
对制度。
现场追踪一 CT 患者
(ZC39647)外伤急诊,
与陪同家属沟通并签字。
现场追踪一 CT 患者上
检查(ZC39647),执
行防范跌倒、坠床等意
外事件发生
按要求执行
检查日期
患者与工作人员放射防护
1 月 10 日
现场追踪一患者 CT 检查(ZC37791),婴幼儿,检查过程对患儿及陪护进行放射防护,曝光前检查室门关闭、
曝光警示灯闪烁。
1 月 17 日
现场追踪一 MRI 患者上腹部检查(ZM13270),检查前要求换检查服,去除金属异物,检查时检查室门关闭。
2016 年一月科内质控检查资料表(十一)
医疗安全管理组三
(放射安全管理)
检查日期
内容
参会情况
1 月 10 日
2016 年 1 月 5 日 各级医师、技师岗位职责
心肺复苏、 不良事件报告制度
16 人参会,1 人夜班
1 月 17 日
2016 年 1 月 12 日 科室业务学习制度
16 人参会,1 人夜班
1 月 24 日
2016 年 1 月 19 日 危急值报告制度
16 人参会,1 人夜班
2 月 5 日
2016 年 1 月 26 日 疑难病例讨论制度、重点病例
随访及追踪制度
16 人参会,1 人夜班
1 月 24 日
现场追踪一 CT 患者上腹部检查(ZC38756),检查过程进行放射防护,曝光前检查室门关闭、曝光警示灯闪烁。
2 月 5 日
现场追踪一 CT 患者外伤急诊检查(ZC39647),检查过程进行放射防护,曝光前检查室门关闭、曝光警示灯闪
烁。
医疗质量与安全培训学习组
2016 年一月科内质控检查资料表(十二)
医疗安全管理组三
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