国家基本公共卫生服务规范第三版Word格式.docx
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□其他疾病
过敏史:
(反面)
家庭住址
家庭电话
紧急情况联系人
联系人电话
建档机构名称
联系电话
责任医生或护士
其他说明:
填表说明:
1.居民健康档案信息卡为正反两面,根据居民信息如实填写,应与健康档案对应项目
的填写内容一致。
2.过敏史:
过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏,如有其他药物或食物等其他物质
(如花粉、酒精、油漆等)过敏,请写明过敏物质名称。
新生儿家庭访视记录表
姓
名:
编号□□□-□□□□□
1男2女
9未说明的性别
□□□□□□□□
0未知的性别
□
身份证号
父
亲
职业
母
出生孕周
周
母亲妊娠期患病情况
1无2糖尿病3妊娠期高血压4其他
助产机构名称:
出生情况1顺产2胎头吸引
3产钳4剖宫
□/□
5双多胎
6臀位7其他
新生儿窒息1无
2有
畸型
1无
(Apgar评分:
1min
5min
不详)
新生儿听力筛查:
1通过
2未通过
3未筛查4不详
新生儿疾病筛查:
1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病
新生儿出生体重
kg
目前体重
出生身长
cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工
吃奶量
mL/次
吃奶次数
次/日
呕吐
1无2有
大便1糊状2
稀3其他□
大便次数
体温
℃
心率
次/分钟
呼吸频率
面色1红润2黄染3其他
黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足
□/□/□/□/□
前囟
cm×
1正常2膨隆3凹陷4其他
眼睛
1未见异常
2异常
四肢活动度1未见异常2异常
耳外观
颈部包块
鼻
皮肤
1未见异常2湿疹3糜烂4其他
口腔
肛门
1未见异常2异常
心肺听诊1未见异常
胸部
腹部触诊1未见异常
脊柱
外生殖器1未见异常
脐带
1未脱
2脱落
3脐部有渗出
4其他
转诊建议
原因:
机构及科室:
指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导
6.其他
本次访视日期
下次随访地点
下次随访日期
随访医生签名
1~8月龄儿童健康检查记录表
龄
满
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
体
重/kg
上中下
身
长/cm
头
围/cm
面
色
1红润2黄染3其他
1
红润2黄染3其他
红润
2其他
皮
肤
未见异常2异常
前
囟
闭合
2未闭
有
2
无
有2
——
眼
睛
耳
听
力
通过2未通过
口
腔
出牙数
(颗)
胸
部
格
腹
检
脐
1未脱2
脱落3脐
查
部有渗出4其他
四
肢
可疑佝偻病症状
2夜惊
1无2夜惊
3
多汗
4烦躁
多汗4烦躁
2肋串珠
可疑佝偻病体征
无2颅骨软化
肋软骨沟
4
鸡胸
5手足镯
6
颅骨软化7方颅
肛门/外生殖器
血红蛋白值
g/L
户外活动
小时/日
服用维生素D
IU/日
1.对很大声音没有反应
1.发音少,不会笑出
1.听到声音无应答
2.逗引时不发音或不会
声
2.不会区分生人和熟
微笑
人
发育评估
--------
2.不会伸手抓物
3.不注视人脸,不追视
3.双手间不会传递玩
3.紧握拳松不开
移动人或物品
4.不能扶坐
具
4.俯卧时不会抬头
4.不会独坐
肺炎
次
两次随访间患病情况
腹泻
外伤
5
其他
科学喂养
生长发育
指
导
疾病预防
预防伤害
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- 关 键 词:
- 国家 基本 公共卫生 服务 规范 第三
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