关于完善我市城镇居民医疗保障制度问题的思考Word下载.docx
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根据国家、省有关医改文件要求,城镇职工基本医疗保险制度按照社会统筹共济的原则,实行用人单位和职工双方共同负担基本医疗保险费。
基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合,并由劳动保障行政部门及下属的医保经办机构进行统一管理。
截止2004年9月底,全市参保职工达92.7万人,其中市级统筹地区达57.09万人。
目前参保的覆盖面已扩大到城镇各类用人单位职工、失业职工、自由职业者、个体工商户,医疗管理和服务体系初步建立,职工的基本医疗待遇得到了较好保障。
(二)补充医疗制度
1、公务员医疗补助制度。
按照国家有关规定,对已参加基本医疗保险的行政机关及其它参照、依照公务员管理单位及参照国家机关缴费的事业单位的工作人员和退休人员,按一定比例筹集公务员医疗补助金,由同级财政支出,公务员医疗补助金单独建账,专款专用,主要用于补助公务员门诊及住院医疗费中应由个人自负、承担的部分,使公务员不致因参加医保而在医疗待遇上有所下降。
2、各单位的补充医疗保险制度。
按照《宁波市城镇职工基本医疗保险暂行规定》,企业参加基本医疗保险的基础上,可按工资总额的4%以内部分,建立职工补充医疗保险,主要用于对基本医疗保险基金支付后的个人负担部分进行适当补助,但目前实施补充医疗保险的企业多集中在经济效益较好的单位,总体上范围不广。
3、工会互助保障制度
目前,市总工会根据医保实施中职工的反映和要求,已推出分别针对在职职工、退休职工、女职工等各类人群的互助保障制度,包括在职职工互助住院医疗、退休人员住院互助医疗、职工特种重病医疗互助、女职工安康互助保障四类。
工会互助保障的人群覆盖范围与城镇职工基本医疗保险制度的覆盖范围基本一致,采取按人按年定额缴费(30—60元不等)的办法筹集,并有一定的政府补贴。
在待遇享受上,主要是对在职职工和退休人员住院医疗费用个人承担部分给予一定的补助。
职工特种重病医疗互助是对指定七类重病的参保人视具体情况给予3000—10000元不等的互助保障金。
截止2004年11月,市五区参加人数为32万人,1-11月上述四种互助保障金共补助4260人次,累计补助金额531万元。
4、家属医疗补助制度
一是市级及部分区级机关事业单位工作人员子女的医疗费进行了统筹管理,由单位按人为工作人员子女缴纳一定数额的医疗费,建立统筹基金,按总额控制的原则由医保经办机构进行统一管理,用于帮助解决机关子女的医疗费用,二是尚有为数不多的国有企业继续实行了家属劳保制度,对职工家属给予一定的医疗补贴。
5、商业医疗保险
近几年,随着社会经济的发展和人民生活水平的提高,各大商业保险公司除了参与上述的一些单位补充医疗保险外,还陆续推出了住院医疗保险、大病医疗保险、若干种疾病医疗保险、学生健康保险等产品,满足了人们对医疗保险的多元化需求。
(三)社会医疗救助制度
1、民政低保救助制度
根据市委、市政府的城区扶贫帮困工作文件的要求,近几年我市有关部门加强了城区帮困扶贫工作。
据统计,市民政部门将国家供养的“三无”城镇居民、享受低保和特困职工家庭中未纳入基本医疗保险的患有精神疾病、恶性肿瘤、重症尿毒症、器官组织移植病人及上述家庭中无业人员和未成年人等纳入帮困助医范围,分别实行“三免”(免收挂号费、诊疗费、注射费)、“三减半”(减半收取床位费、护理费、手术费)及一定额度的医疗救助。
截止2004年10月,市五区共发放“甲类医疗救助卡”1400余张,“乙类医疗救助卡”430张,1—10月市五区减免医疗费2033人次326.52万元。
2、慈善总会的社会救助制度
目前市慈善总会的医疗救助主要通过发放助医卡、临时救急助医及对重大疾病、白内障、精神疾病等开展专项助医。
据统计,2004年1-3季度,市五区共发放助医上瞳2136张,临时救急助医1337人,对重大疾病、精神病、白内障患者1042人开展专项助医,累计慈善助医338.25万元。
综上三个层次的医疗保障制度,有以下几个特点:
一是基本确立了管理职能相对清晰、保障对象各有侧重、保障水平有机联系的多层次的医疗保障制度体系。
无论是基本的医疗保险制度,还是补充性质的公务员医疗补助,工会互助医疗保险制度,还是补充性质的公务员医疗补助,工会互致力医疗制度,无论是社会医疗救助制度,还是商业医疗保险制度,各种医疗保障制度在覆盖人群、筹资渠道、保障水平等方面既有不同的侧重,又是在一定程度上相互关联和衔接的,基本适应了我市社会经济发展水平,满足了城镇居民不同层次的医疗保障需求,同时以一个多层次的医疗保障体系来代替以往单一的“全包型”的医疗保障制度,分散了单一医疗保障制度风险,提高了医疗资源的使用效率。
二是引入缴费分担机制,建立了稳定的筹资渠道。
以往的公费、劳保医疗制度,国家和用人单位对职工医疗费用包揽过多,职工不负担或负担很少的医疗费,缺乏自我保障意识和节约意识,浪费严重。
同时由于缺少社会共济,经费没有稳定保障,普遍存在企业欠费、机关挂账的现象。
目前我市城镇居民的医疗保障资金逐步实现了国家、单位、个人三方共同筹集,在医疗费用上建立了个人帐户,引入了个人付费承担部分费用的机制。
分析我市基本医疗保险制度、补充医疗制度和社会医疗救助制度三个层次,从资金的筹集情况看,既有财政的投入、国家税前列支政策,也有单位的缴费和补充,同时又有个人费用的缴纳。
国家、单位、个人三方筹措机制和医疗费用个人承担机制的建立,改变了过去医疗费由国家或单位包揽的做法,扩大了医疗保障资金的来源,增强了基金的抗风险能力,同时又有利于提高不同缴费对象的积极性,减少浪费。
三是建立了医疗费用社会互济机制,提高了城镇居民享受医疗保障的公平性。
公费、劳保医疗制度以单位自我保障为主,职工医疗费用社会互济程度底,新老企业之间、不同行业之间,职工医疗费缺乏统筹互济,职工医疗待遇苦乐不均。
同时覆盖面窄,非国有经济单位的职工和个体劳动者没有纳入医疗保障范围。
新的医疗保障制度体系,特别是城镇职工基本医疗保险制度,在效率优先、兼顾公平的原则指导下,建立了医疗费用社会互济机制,打破了“单位人”的身份限制,适应经济结构的调整和劳动力的有序流动,使个体参保成为可能,从根本上改变了以往公费医疗和劳保医疗制度覆盖面较窄、各单位各行业职工之间医疗待遇苦乐不均、条块分割等制度性缺陷,从机制上确保了参保人员的基本医疗需求。
四是医疗保障制度初步实现了社会化。
从我市三个保障层次看出,基本医疗保险和公务员医疗补助由各级劳动保障部门负责管理,职工互助医疗保障由工会为主,低保救助工作由民政部门负责,社会医疗救助慈善总会为主,各种保障制度虽然由各部门分别负责管理,但无论从资金的筹集、还是居民就医、医疗费用结算,各方面都实现了管理的社会化。
社会化的医保管理,既减轻了医疗保障的管理成本,提高了效率,方便了群众办事,又极大地减轻了用人单位的社会事务负担。
上述多层次的医疗保障制度,几年来总体上适应了现阶段经济结构多元化、就业方式市场化、收入分配差异化的现状,基本保障了我市城镇居民不同的医疗需求,促进了我市转型时期的社会稳定和社会经济的发展,为进一步完善我市的社保体系奠定了良好的基础。
二、我市城镇居民医疗保障制度存在的主要矛盾和问题
我市现有的城镇居民医疗保障制度,虽然发挥了积极作用,但随着全市社会经济的发展,特别是城镇职工基本医疗保险制度深入实施和农村新型合作医疗制度的推出,城乡居民医疗保障制度上存在的一些问题和矛盾也日益突出,主要反映在:
(一)医疗保障体系内部的各项制度有待于进一步完善并建立有机的制度衔接。
由于宏观上国家在社会保障方面,包括对医疗保障模式的选择上尚处于探索阶段,因此从各地实践看,城镇基本医疗保险由劳动保障部门负责,职工互助医疗保障由工会负责,低保救助工作由民政部门负责,社会医疗救助由慈善总会负责,农村合作医疗主要以卫生部门为主,各部门虽然对各种医疗保障制度各司其职,总体上缺乏统一长远的规划和组织协调。
因此,客观上造成一方面各部门推出相关的医疗保障制度及选择操作模式时,考虑各种医疗保障制度之间的衔接及其对整个城镇医疗保障制度体系的影响较少,容易造成对各类群体的制度覆盖不到位和医疗待遇的失衡,也不利于整个社会的医疗保障资源的优化整合。
例如,政府和用人单位在城镇职工基本医疗保险制度和公务员补助等制度中包揽了较多的责任,出现“一人参保,全家享受”和求医问药偏爱高级、贵重、进口的现象,个别参保人员的年度医疗费用甚至高达近百万元,而同时目前我市城区社会医疗救助的范围则过窄,标准过低,慈善助医更具有临时救急和不确定的特点,救济对象和救济额度限于资金来源的不固定,对需要救济的社会成员难以有制度性的保障。
另一方面,客观上也造成了各项医疗保障制度之间出现的政策断层,难免有被政策规定遗忘的角落。
例如,占人口三分之一的未成年人的医疗保障问题、非低保困难家庭成员的医疗救助问题、异地居住退休人员的医疗互助问题、非法定退休人员老年人的医疗保障问题等,都需要政府在建立和完善城镇居民医疗制度方面加强统一规划和组织协调。
(二)作为当前主体制度的城镇职工基本医疗保险制度,仍需进一步完善。
1、基本医疗保险制度面临可持续发展的问题。
一是三段通道式的模式选择,客观上使基本医疗保险制度面临可持续发展的问题。
我市目前的基本医疗保险为保障待遇的费用总额均采取不封顶的办法,尤其是门诊采取个人帐户段、个人自负段、个人和基金共负段的三段通道式运作模式,保障水平较高,但激励和约束作用发挥不够,客观上促使参保人员更倾向于医疗费用突破个人帐户和自负段,进入个人和基金共负段,在共负段基金承担比较较高的情况下,不利于统筹基金的平衡。
二是在制度设计上,对患方和供方的道德风险控制不够,对个体工商户参照企业管理、对自由职业者首次参保未设等待期、对医疗机构住院医疗费用结算超定额部分给予大部分补助的做法,客观上助长了患病后突击参保、挂靠参保、医疗机构超定额提供服务、控制费用动力不足等现象的产生。
三是由于医药卫生体制改革的滞后和医保管理手段的有发,很难控制供方和患方的道德风险,参保人员医疗费用一旦突破个人帐户和自负段,医保基金的浪费和不合理支出将大幅增长,去年骗取医保基金被判刑的“王联”事件就从侧面反映了这一点。
因此,在“现收现付”的基金运作模式下,在上述因素的共同作用下,基金面临的风险在加大,基本医疗保险制度的可持续发展受到挑战,促使我们对制度设计和基金运作模式的重新思考。
2、基本医疗保险基金支出结构不尽合理。
从医保基金的支出结构情况看,尚有主要不尽合理之处,主要表现在:
相对企业参保人员,机关事业单位参保人员就诊率和次均医疗费支出较高,据统计,2003上半年市级统筹机关事业单位参保人员门诊就诊率为企业的2.55%倍,机关事业退休人员住院次均费用比企业退休人员高出17%,机关事业在职人员门诊次均费用比企业在职高8%,这恐怕与公务员医疗补助制度补不了门诊自负段,并使住院起付门槛较低,费用累计到7成元以后无需个人承担从而削弱了自负段、起付线和费用共担机制对统筹基金的门勘作用不无关系;
相对门诊医疗,人均住院医疗费增长较快,据统计,市级统筹2004年1-9月住院统筹基金总支出比03年同期增长了7.3%,这与医疗费用结算中对住院超过定额110%以上部分在85%范围内给予医疗机构补偿有关;
相对定点医疗机构,参保人员在定点零售药店购药比例较低,市级医保统筹地区2003年医保年度参保人员在药店购药发生费用仅占门诊总费用的2.84%,在一定程度上反映出在处方外配制度、非处方药目录管理及对参保人员的宣传和引导上存在一定缺陷;
相对医疗技术服务,药品、检查项目和一次性医用材料、植入性材料支出比例较主,反映出目前对诊疗项目、一次性材料、植入性材料管理方面手段的缺乏,尚无法充分适应医疗消费趋势变化和医疗技术发展的实际。
3、制度的目标覆盖面仍需进一步拓展。
经过最初几年参保人数的持续快速增长,城镇职工基本医疗保险制度虽然在政策上,城镇各类劳动者参保已无障碍,但由于当初制度设计时所依据的实际情况已发生了变化,在需要以大数法则实现其可持续发展的前提下,城镇职工基本医疗保险制度暴露出层次较少、门槛较高的缺点。
一方面城镇范围内以非全日制、临时性和弹性工作等灵活就业的人员限地工作不稳定、收入较低的实际,目前大部分没有能力参加基本医疗保险。
据统计,市区范围内参加基本医疗保险的城镇灵活就业人员人数仅为2000人左右,以个人身份参加养老保险约10.8万人,其中参加医保的仅3.8万人,大量的同类人员游离于医保之外。
另一方面,由于目前全市各企业规模、经济效益、从业职工结构等差别较大,部分规模小、效益差、收入低、劳动密集型的单位,因为经济承受能力等因素没有将本单位的所有职工特别是农村进城务工人员纳入基本医疗保险的范围,这一现象在中小私营企业比较突出,一些规模较大的企业也同样存在部分职工未参保的问题,在一定程度上也影响到我市医只扩面的推进。
因此,应当对原有的基本医疗保险制度作出适当调整,针对目标人群,设计符合其实际需求的可及的政策。
(三)政府、用人单位、个人和家庭对居民健康的责任有待重新划分。
目前,与用人单位11%的缴费比例和政府财政为医疗保险所承担的责任相比,个人2%的缴费比例较低,一方面造成政府对这部门分人群的健康责任包揽过多,财政压力较大,用人单位的负担较重,不利于社会公平的实现和企业的发展,另一方面,也弱化了个人和家庭对自身健康的保障责任,在个人帐户规模较小、积累作用有限的情况下,随着社会老龄化程度加剧和医疗消费持续增长,使基金的压力增大。
(四)商业保险的补充地位有待于进一步强化。
党的十五大中明确指出,政府只能提供最基本的社会保障。
随着经济体制改革的逐步深入,商业医疗保险的重要性正日益暴露。
如对人员流动性较强的自由职业者,商业医疗保险对他们的吸引力可能更大,对未被纳入基本医疗保制度的未成年人、大龄人群,目前商业保险是解决他们的医疗保障问题的重要途径之一。
在解决基本医疗层次以上的医疗保障需求,商业保险也应大有作为。
但从我市城镇医疗保障的现状来看,由于城镇医疗保障制度在费用支付上不实行上不封顶,政府和用人单位承担了较多的责任,给商业医疗保险留下的空间不大,商业医疗保险的作用远未充分发挥。
同时目前市场上保险公司开办的重大疾病保险、住院医疗附加险和住院补贴附加险由于投保人数较少,收费相对较高,普通收入家庭难以问津,因而一时很难普及;
企业补充医疗保险虽有一定市场需求,但由于医疗卫生体制改革不配套,保险公司缺乏相应的监督手段,难以把握和控制风险,因此这项业务也未能充分开展起来。
三、完善我市城镇居民医疗保障制度的基本设想
我国建立完善医疗保障制度的基本原则和方向是建立与生产力水平相适应、妥善处理好公平与效率的关系、各方面责任边界明晰的新型医疗保障制度。
继续推进城镇基本医疗保险制度改革,必须妥善解决基本医疗保险制度可持续发展的问题和医保制度之外的有关人员特别是部分未能进入医疗保险范围的弱势贫困群体的医疗保障问题,逐步建立和形成多层次的、权利与义务对等、社会化管理、覆盖社会人员的医疗保障制度。
为此,必须根据党的“十六大”要求和“三个代表”思想,坚持以人为本的原则,着眼于统筹城乡社会发展的要求,进一步建立和完善我市城乡居民医疗保障制度,提出以下设想:
(一)加强对医疗保障制度体系的统一规划和布局
1、在目前的社会保障管理体制下,建议政府指定相应的部门,建立明确有效的工作机制,对我市城镇医疗保障体系进行中长期规划,开展对各部门的组织协调工作,减少各种政策之间的盲区。
2、完善多层次的、混合型的医疗保障制度。
从保险的目标来看,应包括基本医疗保险、补充性医疗保、社会医疗救助等;
从其实施来看,应包括法定医疗保险和自愿医疗保险;
从参与保险的人群的收入看,小康人群医疗保险档次要高于贫困人群等等,只有多层次的内部结构,才能适应不同群体所具有的多种档次的卫生服务需求;
从经营方式上看,应包括非营利性的社会医疗保险和营利性的商业医疗保险。
社会医疗保险是通过国家立法强制实施的医疗保险制度,属法定社会保险的范畴。
商业医疗保险不能进入基本医疗保险的领域,以保证这一领域所具有的社会公平性,但在经办管理方面,可以利用商业保险的优势,弥补社会保险的某些不足;
从筹资方式看,应坚持多方筹资,不仅需要扩大政府的财政投入,向各企业及个人征收保险费,而且需要在改制企业中提留部分存量国有资产,并有组织地大力提倡民间捐款。
基本医疗保险的筹资应以国家立法强制执行,以保证其公平性;
不属于基本医疗保险的部分应以个人积累为主,但国家应在政策上给予扶持,如用于医疗保险的收入免交个人所得税,企业为职工购买商业医疗保险的费用,可在税前列支。
3、应重新把握医疗保障制度中效率与公平的尺度。
基本医疗保险属于法定医疗保险的范畴,强调的是共济性,医疗救助强调的是救助,因此公平比效率更为重要,必须坚持公平第一,效率第二的原则。
补充性医疗保险和商业医疗保险,是指对基本医疗保险的补充,这种补充特指超过基本医疗保险最高支付限额部分的保险,以及非基本医疗保险项目的补充,应当遵循效率优先的原则。
4、合理划分政府、单位、家庭和个人对居民医疗保障的责任,应以家庭保障为基础,家庭关系稳定、家庭成员之间相互提供生活保障,既是中国的民族传统,也是维护社会稳定和建立新型社会保障制度的一种先天优势。
因此,现阶段的医疗保障制度不是要取代家庭保障功能,而是在满足市场经济改革与社会发展需要的同时,弥补家庭保障功能的弱化,仍然需要维护家庭的稳定,并继续发挥出家庭对社会成员所具有的生活保障功能。
政府应更多关注基本医疗保障制度的建设和困难人群的医疗保障问题,针对不同困难人群的特点,研究相应的对策和办法,使其具有最基本的医疗保障,特别是针对最低生活保障制度只能保障最低生活不能保障最低医疗需求的现状,尽快制订城区居民的社会医疗救助办法,解决部分困难群众吃饭与吃药不能两全的难题。
另一方面,建议政府将城区未成年人的大病医疗纳入社会统筹的范围。
建议通过单位、个人共同出资及财政适当补贴,建立城镇未成年人大病医疗统筹基金,进行统一管理或委托商业保险承办,通过社会共济、风险共担,保障未成年人的大病需求。
(二)探索完善基本医疗保险制度模式
应当根据医保制度的推进和实际情况的变化,探索合理的基本医疗保险制度模式。
1、在目前的三段通道式统帐结合的模式下,鉴于前述的种种因素对基金支付带来的潜在压力,在确定筹资比例、选择个人帐户规模、确定医疗待遇过程中,可以考虑重新评价“现收现付”的基金收支原则,应当考虑允许基金有一定程度节余而不是略有节余,以应对老龄化社会和医疗消费快速增长的到来。
2、探索门诊、住院、特殊病种待遇的合理组合,建立通道式和板块式相结合的模式。
“板块式”即划分社会统筹基金和个人帐户的支付范围,明确社会统筹只管大病重病,至于头疼脑热、感冒咳嗽等等小病的钱无论多少,都得由个人来交付,帐户有钱由帐户支付,帐户没钱现金支付。
应当说,“板块式”对医疗费用的控制作用更为明显,但单纯的板块式在没有多层次医疗保障制度支持的情况下,容易使大病重病的人医疗需求得不到有效保障。
因此,应在建立多层次医疗保障制度的基础上,对发生频率最高的普通门诊高深莫测知,强调“低水平,广覆盖”的原则和社会医疗保险的有限责任,可以考虑采用若板块式由个人帐户或现金支付,对住院和特殊病、重病或慢性病医疗采用通道式,既保障重病人员的医疗需求,又激励个人积累,增强自我保险意识。
3、针对医、患、保三方制约的机制而言,一是在现有的筹资规模下,探索逐步提高个人缴费比例,扩大个人帐户规模,增强个人帐户的纵向积累作用,还可以探索将缴费年限长短与享受待遇挂钩,设立待遇享受的等待期,以控制参保单位和人员的道德风险。
二是探索将保险机构与医疗机构合二为一,改变目前基本医疗保险市场以投保人(被保险人)、医疗机构、医疗保险机构三方作为独立的体系而存在的模式,破解基本医疗保险供方道德风险控制的难题。
可试行仅存在供需双方的股份制医院,(供方指医疗保险机构、医院、需方指参保人),取消第三方的存在,使得医疗保险机构和医疗的利益一致;
同时,由多方代表(包括参保人代表)组成的监督委员会保证参保人的利益。
4、完善相关政策,促进基金合理支出。
如改变公务员医疗补助将个人自负段视同共负段的做法,设立一定额度的自负段标准,约束其就医行为,以减轻对医保统筹基金的冲击和对公务员补助金的压力;
应当加紧对基本医疗保险诊疗项目、一次性材料和植入性材料管理办法的修订,引入相应的目录管理,规范医疗服务行为和就医行为;
完善目前的医疗费用结算办法,扩大单病种结算的范围,坚持“节约有奖,超支不补”的原则,加强对医疗机构服务行为的调控力度;
根据国家、省对药品管理的要求,适当扩大非处方购药目录,引导参保人员到零售药店按有关规定自购非处方药。
严加适当放宽处方外配的具体办法,推动医药卫生体制改革,促进医保基金的合理使用。
(三)以实施城镇灵活就业人员和进城务工人员住院医疗保险为重点,完善城镇基本医疗保险制度
1、实施灵活就业人员和农村进城务工人员住院医疗保险制度。
为切实解决城镇灵活就业人员、农村进城务工人员的医疗保障问题,迫切需要政府根据他们的实际情况,研究和制定费率较低、保障程度适宜、有利于各类群体参加的新的医疗保险制度。
为此,设想建立灵活就业人员和农村进城务工人员住院医疗保险制度。
住院医疗保险制度是对以个人身份参加我市企业职工养老保险的市区城镇居民户籍的灵活就业人员(含自由职业者)和市区范围内各类用人单位(含个体经济组织)中的农村进城务工人员,规定可按医保年度选择参加城镇职工基本医疗保险或住院医疗保险。
住院医疗保险的缴费标准和医疗待遇原则上与现有基本医疗保险失业职工住院医疗统筹政策一致。
考虑到农村进城务工人员和灵活就业人员劳动用工是个动态变化过程,根据基本医疗保险11%和住院医疗保险5.5%的费率对比,明确基本医疗保险缴费年限和住院医疗保险缴费年限,可按规定相互折算。
2、逐步解决有关特殊群体的医疗保障问题
有关特殊群体的医疗保障问题,目前市区范围内超过劳动力年龄段以上的城镇居民数量较大,这部分人群由于多数尚无社会保障,医疗困难十分突出。
但由于这些人员结构情况复杂,若全部解决他们的医疗保障问题,资金数量大,筹资渠道难以解决,目前尚不现实。
为此,可考虑暂按市区城镇劳动力年龄段以上由养老保险经办机构统一发放生活费(生活困难补助费)的保养人员、计划长期临时工、精简职工、农婚知青和经市政府批准的其他人员,纳入住院医疗保险的范围。
有关特殊群体的缴费问题,考虑到这部分群体年龄大,经济承受能力差,过去没有医保缴费年限,为此,可以考虑允许他们采取一次性补缴的办法参加住院医疗保险。
(四)强化社会医疗
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