《抑郁症治疗实用指南第三版》美国精神病协会编制发布.docx
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《抑郁症治疗实用指南第三版》美国精神病协会编制发布
抑郁症治疗实用指南(美国精神病协会:
第三版)
抑郁症工作组
WORKGROUPONMAJORDEPRESSIVEDISORDER
AlanJ.Gelenberg,M.D.,Chair
MarleneP.Freeman,M.D.
JohnC.Markowitz,M.D.
JerroldF.Rosenbaum,M.D.
MichaelE.Thase,M.D.
MadhukarH.Trivedi,M.D.
RichardS.VanRhoads,M.D.,Consultant
独立述评专家组
INDEPENDENTREVIEWPANEL
VictorI.Reus,M.D.,Chair
J.RaymondDePaulo,Jr.,M.D.
JanA.Fawcett,M.D.
ChristopherD.Schneck,M.D.
DavidA.Silbersweig,M.D.
本实用指南是在2010年5月立项批准的,出版于2010年10月份。
治疗指南的前瞻,出版以后有关抑郁症的科学文献进展总结,可以参阅网站:
目的声明
实用指南使用指导
药物适应症以外的使用
简介
A部分、治疗建议
第一章、执行概要
A、编码系统
B、建议概要
1、精神科管理
a、建立和维护治疗联盟
b、完成精神科评估
c、评估患者的安全性
d、确定适合的治疗场所
e、评估患者的功能损害和生活质量
f、和其他医生协调对患者的医疗服务
g、监测患者的精神状态
h、在精神科管理中使用各项测量手段
i、提高患者治疗依从性
j、对患者和家属进行健康宣教
2、急性治疗期
a、初始治疗形式的选择
1、药物治疗
2、其他躯体治疗
3、心理治疗
4、心理治疗联合抗抑郁药物
b、评价治疗效果的充分性
c、治疗无效的解决策略
3、巩固治疗期
4、维持治疗期
5、停止治疗
6、影响治疗的临床因素
a、精神病因素
b、人口和心理社会因素
c、伴发躯体疾病
第二章、治疗计划的制定和实施
A、精神科管理
1、建立和维护治疗联盟
2、完成精神科评估
3、评估患者的安全性
4、确定适合的治疗场所
5、评估患者的功能损害和生活质量
6、和其他医生协调对患者的医疗服务
7、监测患者的精神状态
8、在精神科管理中使用各项测量手段
9、提高患者治疗依从性
10、对患者和家属进行健康宣教
B、急性期
1、初始治疗方式的选择
2、药物治疗
a、抗抑郁药物的效果
1、选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)
2、选择性五羟色胺去-甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)
3、其他抗抑郁药物
4、三环类抗抑郁药(TCAs)
5、单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)
b、抗抑郁药物副作用
1、SSRIs
a、胃肠道
b、激动/失眠
c、性功能副作用
d、神经系统作用
e、摔倒
f、对体重的影响
g、五羟色胺综合征
h、药物之间的相互作用
i、停药综合征
2、SNRIs
3、其他抗抑郁药物
a、安非他酮
b、米氮平
c、曲唑酮
d、奈法唑酮
4、TCA
a、心血管作用
b、抗胆碱能副作用
c、镇静
d、体重增加
e、神经系统作用
f、摔倒
g、药物间相互作用
5、MAOI
a、高血压危象
b、五羟色胺综合征
c、心血管作用
d、体重增加
e、性功能副作用
f、神经系统作用
c、药物治疗的实施
3、其他躯体治疗
a、电痉挛治疗(ECT)
1、ECT的副作用
2、ECT的实施
b、经颅磁刺激(TMS)
c、迷走神经刺激(VNS)
4、心理治疗
a、具体心理治疗
1、认知和行为治疗(CBT)
2、人际关系心理治疗(IPT)
3、动力心理治疗
4、问题焦点疗法
5、婚姻治疗和家庭治疗
6、团体治疗
b、实施
c、心理和药物联合治疗
5、补充和替代疗法
a、圣约翰草
b、S-腺苷蛋氨酸(SAMe)
c、ω-3脂肪酸
d、叶酸
e、光线疗法
f、针灸
6、对治疗效果和充分性的评估
7、疗效不完全的解决策略
a、初始治疗最大化
b、换用其他治疗方法
c、增效和联合治疗
C、巩固治疗期
D、维持治疗期
E、停止治疗
第三章、影响治疗计划的具体临床特点
A、精神病因素
1、抑郁症状
a、自杀观念和行为
b、抑郁症相关的认知功能障碍
2、DSM抑郁亚型
a、精神病性表现
b、紧张症表现
c、忧郁表现
d、不典型表现
e、抑郁发作的季节性模式
3、伴发精神障碍
a、心境恶劣障碍
b、焦虑障碍
c、痴呆
d、物质滥用障碍
e、人格障碍
f、进食障碍
B、人口统计和心理社会因素
1、重大心理社会应激
2、居丧
3、文化与种族
4、老年
5、性别
6、孕期和产后
a、孕期抑郁症
1、孕期抗抑郁药物的危险性
2、孕期药物治疗的实施
b、产后抑郁症
7、家族史
C、伴发躯体疾病的治疗指征
1、高血压
2、心脏疾病
3、中风
4、帕金森氏病
5、癫痫
6、肥胖
7、糖尿病
8、睡眠呼吸暂停
9、人类免疫缺陷病毒(HIV)和丙型肝炎感染
10、疼痛综合征
11、尿路梗阻
12、青光眼
B部分:
背景资料和现有证据综述
第四章、疾病定义,流行病学,自然病史,和病程
A、疾病定义
B、流行病学
C、自然病史和病程
1、复发
2、发作间期状态
3、并发症和预后
第五章、现有证据的回顾和综述
A、急性期躯体治疗措施
1、抗抑郁药物
a、SSRI
b、SNRI
c、其他抗抑郁药物
1、安非他酮
2、米氮平
3、奈法唑酮和曲唑酮
d、三环类抗抑郁药物(TCAs)
e、单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)
2、电休克治疗(ECT)
3、经颅磁刺激治疗(TMS)
4、迷走神经刺激疗法(VNS)
5、补充和替代疗法
a、圣约翰草
b、S-腺苷蛋氨酸(SAMe)
c、ω-3脂肪酸
d、叶酸
e、光线疗法
f、针灸
B、具体心理治疗
1、认知和行为治疗
a、认知行为治疗(CBT)
b、行为治疗
2、人际关系疗法(IPT)
3、精神动力心理治疗
4、婚姻治疗和家庭治疗
5、问题焦点治疗
6、团体治疗
C、心理治疗联合药物治疗
D、急性期药物治疗效果差
1、最大化初始治疗
2、换用其他治疗
3、增效和联合治疗
E、巩固治疗
F、维持治疗
部分C、未来的研究需要
目的声明
美国精神病协会(APA)实用指南不应作为医疗服务的标准使用。
标准的医疗服务是在收集患者所有临床数据的基础上制定的,而且随着科学知识、技术进步和实践模式改进而变化。
这些实用参数只能作为指南使用。
遵照使用它们即不能保证每个患者都取得成功,也不能理解为涵盖了所有正确的医疗方法,更不能排斥为达到治疗目的而采用的其他医疗方法。
具体临床程序或治疗计划建议的确定,应该由精神科医生结合临床数据,精神科评估,和切实可用的诊断治疗选择进行。
具体的建议应该考虑患者个人的和社会文化的喜好和价值观,以增进治疗联盟,增强治疗依从性,改善治疗结果。
实用指南的使用指导
《抑郁症治疗实用指南》(美国精神病协会:
第三版),包括三个部分(A,B和C)和许多章节,对不同的读者而言,其重要性各有不同。
下面的指导可以帮助读者迅速找到自己需要的内容部分。
A部分,“治疗建议”曾作为《美国精神病杂志》增刊出版,包括抑郁症常规和具体的治疗建议。
第一章概述了指南的关键治疗建议,并根据各个治疗建议的临床信度进行了编码。
第二章是具体患者治疗计划制定和实施的指南。
第三章,“影响治疗计划的特殊临床表现”,对可能影响第一章中常规治疗建议的临床表现进行了讨论。
B部分“基础知识和现有证据综述”,和C部分“未来的研究需要”,不包括在《美国精神病杂志》的增刊中。
B部分提供了抑郁症的全面基础知识,包括自然病史,病程和流行病学,也提供了A部分中治疗建议依据的完整综述和证据汇总。
C部分在前面章节的基础上,总结提出对临床治疗有益的需要进一步研究的方向。
药物适应症以外的使用
本实用指南中对药物使用的讨论,可能会超出美国食品和药物管理局(FDA)所批准的适应症。
药物适应症以外的使用是允许和常见的;适应症以外的使用,可以得到美国精神病协会(APA)实用指南、其他科研文献和临床经验的支持。
简介
本指南总结了抑郁症患者的具体治疗措施。
使用的先决条件是:
精神科医生依据《诊断与统计手册:
精神障碍,第四修订版》(DSM-IV-TR),对成年患者做出抑郁症的诊断,并对可能诱发抑郁症(如:
甲状腺功能低下,胰腺癌)或者影响抑郁症治疗(如:
心血管疾病)等躯体疾病状况有所了解。
治疗建议还应该考虑到患者的抑郁症状可能是其他综合征的表现,比心境恶劣障碍。
因为很多患者会伴发其他的精神疾病,包括物质滥用,精神科医生还需要熟练使用针对性的治疗指南。
当患者在其他疾病的基础上出现的抑郁症状,而且不符合抑郁症的诊断标准时,应该参照APA的有关基础疾病的实用治疗指南。
A部分、治疗建议
第一章、执行概要
A、编码系统
每项建议都分别放在不同信度的类别当中,由罗马数字标识。
[I]有充分的临床信度支持
[II]有中度的临床信度支持
[III]有个别的实践经验支持
B、建议概要
1、精神科管理
精神科管理是由广泛的干预措施和行为组成的,精神科医生在抑郁症患者的整个治疗过程中加以选择和使用[I]。
a、建立和维护治疗联盟
建立和维护治疗联盟时,医生和患者协商作出决定,照顾患者的喜好和对治疗的关注,这是十分重要的[I]。
治疗联盟管理,应该包括对移情和反移情的认识,即使不需要直接处理[II]。
治疗联盟或治疗依从性中存在的严重或持续问题,即可能是抑郁症状本身引起的,也可能是心理冲突或者病理心理的反映,需要用心理治疗加以解决[II]。
b、完成精神科评估
对患者进行详尽的诊断学评估,以便确立抑郁症的诊断,识别其他需要注意的精神或躯体疾病状态,制定全面的治疗计划[I]。
评估通常包括:
当前疾病的病史和症状;精神病史,包括既往的躁狂,亚躁狂,或混合发作等的症状,以前治疗的效果;躯体疾病史;个人史,心理发育的资料,对生活环境变化的反应,重大生活事件;社交、职业和家族史(包括心境障碍和自杀);对患者所用处方药和非处方药物的综合了解;对躯体各个系统的综合了解;精神状态检查;躯体检查;适当的诊断检查,以排除导致抑郁症状的躯体疾病因素[I]。
对物质滥用的评估,包括过去和现在非法药物和其他物质滥用情况,它们可以诱发或恶化抑郁症状[I]。
c、评估患者的安全性
所有的抑郁症患者,都需要进行慎重和持续的自杀危险性评估[I]。
这样的评估包括:
重点询问了解患者的自杀想法,意向,计划,手段和行为;识别特殊的精神病症状(如:
精神病性症状,严重焦虑,药物滥用等)或者可能导致自杀想法实施危险性增高的躯体疾病;评价过去的,尤其是现在的自杀行为;勾画出现有的压力因素和潜在的保护性因素(如:
积极的生活态度,强有力的社会支持);识别任何的自杀或精神病家族史[I]。
除了评估自杀危险性本身以外,还需要评估患者的自我照顾水平,卫生和营养状况,这些都和严重的抑郁症状密切相关[I]。
作为评价的一部分,冲动和对他人的危险性也需要评估,包括曾经出现过的任何暴力或杀人想法,计划或意向[I]。
抑郁症患者照顾家人能力的评估,也是安全性评估的重要部分。
在治疗进程中,及时监测患者伤害自己或他人的危险性[I]。
d、确定适合的治疗场所
精神科医生应该尽可能确定限制较少的治疗场所,在保障患者的安全同时,可以促进患者情况的改善[I]。
在决定适合治疗场所时需要考虑:
患者症状的严重程度,伴发的精神或躯体疾病,支持系统的可获得性,患者的功能水平[I]。
决定治疗场所时,还需要考虑:
患者是否能够充分照顾自己,是否能够提供稳妥的病情反馈,对治疗是否能充分合作[I]。
那些对自身或他人有严重危害的患者需要住院治疗。
对那些符合强制住院条件的患者可以采取强制性措施[I]。
不管住院与否,如果可能的话,对那些缺乏充分社会支持的重症患者,伴发其他精神或躯体疾病的患者,院外治疗效果差的患者,应该进行严密的日间观察治疗[I]。
在整个的治疗过程中,需要不断的对最佳治疗场所和不同医护等级对患者的效果进行重新评估[I]。
e、评估患者的功能损害和生活质量
抑郁症会影响患者众多的生活方面,包括工作,学习,家庭,社会关系,休闲活动,或者自身的健康卫生。
精神科医生需要评估患者各个方面的能力,确定所出现功能损害的表现,类型,严重程度,持续的时间等[I]。
在制定治疗计划时,要采取干预措施增进患者的功能水平,帮助患者结合自己的功能损害和症状严重程度,制定恰当的目标[I]。
f、和其他医生协调对患者的医疗服务
许多抑郁症患者,需要同时接受精神科以外的其他医生的评估或治疗。
如果有多个医生为患者提供服务,所有的治疗医生即需要与患者保持持续的接触,也需要彼此沟通,以协调医疗服务,保证治疗信息通畅,治疗协同进行[I]。
为了排除引发抑郁症状的躯体疾病,需要精神科医生或其他医疗人员进行一般医学评估[I]。
根据患者的具体情况,决定是否进行广泛或特定检验,以确定可以引发抑郁症状的躯体疾病[III]。
g、监测患者的精神状态
仔细监测患者的治疗反应[I]。
持续监测患者伴发的精神和/或躯体疾病状况,有助于具体患者治疗计划的制定和优化[I]。
h、在精神科管理中使用各项测量手段
为制定适合患者的针对性治疗计划,需要对患者的抑郁症类型,发作频度,精神病症状的严重程度,持续治疗的效果/副作用等进行详细系统的评估[I]。
这样的评估可以通过整合医生和患者的资料,使用量表评定来完成[II]。
i、提高患者治疗依从性
精神科医生应该评估和认识患者治疗依从性的潜在障碍(如:
抑郁症导致的动机缺乏或过度悲观;治疗的副作用;治疗关系中的问题;治疗的保障,经济或文化方面的障碍),和患者(可能的话,也要和家属)沟通协商,减少这些潜在障碍对治疗的影响[I]。
另外,精神科医生应该鼓励患者表达对治疗或副作用的恐惧或担心[I]。
应该让患者对治疗的不同阶段有一个明确认识,如症状起效的时间,治疗依从性对成功治疗和预防的重要性等[I]。
j、对患者和家属进行健康宣教
用浅显易懂的语言对患者进行抑郁症症状和治疗知识的宣教[I]。
在患者的允许下,对家属和其他患者日常生活中的相关人员进行有关抑郁症,疾病对患者功能的影响(包括家庭及其他人际关系),疾病治疗等方面的知识宣教也是有益的[I]。
应该澄清对抗抑郁药物的误解(比如担心会依赖)[I]。
另外,对抑郁症的宣教应该包括:
急性期治疗的详细情况,复发的危险性,复发症状的早期识别,如何尽早寻求治疗以降低并发症或抑郁症全面发作的危险性[I]。
需要告知患者应该逐渐停药,而不能急剧停药,以降低撤断症状或复发症状的危险性[I]。
对患者的宣教还包括增进健康行为,比如规律锻炼,良好的睡眠卫生,均衡的营养,戒烟戒酒,减少其他有害物质的使用[I]。
教育可以由医生当面进行,用书籍、手册、网站作为辅助[I]。
2、急性治疗期
a、初始治疗形式的选择
急性期治疗的目的是缓解抑郁发作,使患者的精神功能恢复到正常的水平[I]。
急性期治疗包括:
药物治疗,抑郁症焦点心理治疗,药物和心理的联合治疗,或者其他的躯体治疗,如电痉挛治疗(ECT),经颅磁刺激治疗(TMS),或光线治疗,以后章节中详加说明。
初始治疗形式的选择受临床表现(如,症状严重程度,有无伴发疾病或心理社会应激)和其他因素(如,患者的喜好,既往治疗经历)的影响[I]。
任何治疗计划都要统合精神科管理和其他疾病的治疗[I]。
1、药物治疗
抗抑郁药物是轻度到中度抑郁症患者的初始治疗选择[I],是重度抑郁症患者的确定选择,除非计划使用ECT[I]。
不同种类和同一种类不同的抗抑郁药物疗效相当,因此抗抑郁药物的初始选择主要依据以下情况:
药物的副作用,这些副作用对具体患者而言的安全性或耐受性,不同药物的药理学特性(如,半衰期,对细胞色素P450酶的作用,与其他药物的相互作用),其他如以前发作时的用药效果,费用,患者的喜好[I]。
对大多数的患者而言,选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRI),五羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI),米氮平,或安非他酮,是最佳选择[I]。
一般而言,由于单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)(苯乙肼,苯环丙胺,异唑肼)需要进行严格的饮食药物限制,有潜在致命性的药物间相互作用,所以只能严格限制用于对其他药物无效的抑郁症患者[I]。
对于喜欢补充和替代治疗的患者,可以考虑使用腺苷蛋氨酸(SAMe)[III]或圣约翰草[III],它们的疗效只是得到中度的证据支持,要特别注意圣约翰草的药物相互作用[I]。
一旦开始抗抑郁药物治疗,达到治疗剂量的调节速度要基于以下的因素进行:
患者的年龄,治疗的场合,伴发疾病的有无,合并的药物治疗,或药物的副作用[I]。
在急性治疗期间,要规律而周密系统的监测患者对药物治疗的反应,发现副作用(如,胃肠道症状,镇静,激活,体重变化,和心血管,神经系统,抗胆碱,或性功能方面的副作用),评估患者的安全性[I]。
患者的监测频率根据以下因素确定:
患者症状的严重程度(包括自杀观念),伴发的其他疾病(包括躯体疾病),对治疗的配合程度,社会支持的有无,治疗副作用的频率和严重度。
如果出现了抗抑郁药物副作用,首先的策略是降低剂量,或者换用没有类似副作用的其他药物[I]。
2、其他躯体治疗
对那些心理治疗和/或药物治疗无效的重度抑郁症患者,尤其是功能损害严重或之前多种药物治疗无效的患者,可以考虑进行ECT[I]。
ECT还可以用于:
具有精神病性或紧张症表现的抑郁症患者[I],那些需要紧急治疗的患者(如,有自杀危险的患者,因拒食拒水出现营养问题的患者)[I],那些喜好ECT或之前ECT效果良好的患者[II]。
明亮光线疗法可以治疗季节性情感障碍,也可以试用于非季节性抑郁症[III]。
3、心理治疗
抑郁症焦点心理治疗可以单独作为轻度到中度抑郁症的初始治疗选择[I],临床证据支持认知行为治疗[I],人际关系治疗[I],精神动力治疗[II],和问题焦点治疗[III],以个别[I]和团体[III]的形式用于抑郁症的治疗。
提示患者可以使用心理治疗干预的因素有:
出现重大的心理社会应激,心理冲突,人际关系困难,伴发轴II障碍(人格障碍和发育迟滞),治疗的可得性,或最重要的患者的喜好[II]。
对于已经怀孕,准备怀孕,或哺乳期间的女性患者可以建议单独使用抑郁症焦点心理治疗[II],在考虑症状严重程度的基础上,抑郁症焦点心理治疗可以作为初始治疗选择[I]。
选择具体心理治疗类型时需要考虑的是:
治疗目标(除了缓解抑郁症状以外),以前对某种心理治疗有效,患者的喜好,有对某种心理治疗精通的治疗师[II]。
与接受药物治疗的患者一样,接受心理治疗的患者也应该规律而周密系统的监测患者的反应和评价安全性[I]。
在决定具体患者的心理治疗频度时,需要考虑的因素有:
心理治疗的具体类型和目标,症状的严重程度(包括自杀观念),伴发的疾病,治疗的合作情况,社会支持的可获得性,治疗的频度要有助于建立和维护治疗联盟,确保患者坚持治疗,监测和处理抑郁症状和自杀危险[II]。
婚姻和家庭问题在抑郁症中也十分常见,可以使用婚姻或家庭治疗加以解决[II]。
4、心理治疗联合抗抑郁药物
心理治疗和抗抑郁药物联合使用,可以作为中度到重度抑郁症患者的初始治疗[I]。
另外,心理治疗和抗抑郁药物联合使用也可以作为存在心理社会问题的轻度抑郁症的初始治疗,如有心理社会或人际关系问题,心理冲突,或伴发轴II的疾病[II]。
一般而言,在选择抗抑郁药物或心理治疗联合使用时,需要考虑的事项与药物或心理治疗单独使用时相同[I]。
b、评价治疗效果的充分性
在评价治疗干预的充分性时,一定要确保治疗进行了足够的时间和频率,或如果是药物的话要有足够的剂量[I]。
心理治疗效果的产生可能要比药物稍微慢一点,但是经过了一个月的治疗,症状还没有改善的话,就要进行治疗调整了[I]。
一般而言,需要4--8周的时间,才能确定一个具体治疗干预是部分有效还是无效[II]。
c、治疗无效的解决策略
对于治疗效果不充分的患者,急性期治疗不宜过早结束[I],因为治疗效果不充分常会导致精神功能不良的后果。
如果经过4--8周的初始治疗,还没有取得至少中度的症状改善,需要重新评估诊断,评价副作用,重新审查伴发的疾病和心理社会因素,调整治疗计划[I]。
还需要重点评价治疗联盟的性质和治疗的依从性[I]。
对于心理治疗的患者,需要解决的其他因素有:
治疗的频率,心理治疗的具体方法是否足以满足患者的需要[I]。
如果是药物治疗,精神科医生应该确定,是否存在药代动力学[I]或药效学因素[III]的影响,需要调整药物剂量。
对某些TCAs药物而言,血药浓度可以帮助进行必要的剂量调整[I]。
经过另外的4--8周的治疗,患者的症状仍然改善很少或没有改善,精神科医生需要再次对可能的原因进行全面的审查,对治疗计划再次做出调整[I]。
也可以考虑专家会诊[II]。
对治疗计划进行调整,可以采用一系列策略。
抗抑郁药物治疗的患者,如果副作用可以耐受且药物剂量还没有达到治疗的上限,首先采取优化药物剂量是合理的[II]。
对那些仅有轻微改善或药物副作用明显的患者,其他的选择有:
使用抑郁症焦点心理治疗或其他方法进行增效[II],或者换用其他的非MAOI抗抑郁药物治疗[I]。
患者可以换用至同类的另一个药物(如,从一个SSRI到另一个SSRI),或不同类的其他药物(如,从SSRI到TCA)[II]。
对SSRI试验治疗无效的患者,换用SNRI可能会有帮助[II]。
抗抑郁药物增效剂可以使用其他的非MAOI药物[II],一般选用不同类的药物,或非抗抑郁药物如锂盐[II],甲状腺素[II],或第二代抗精神病药物[II]。
其他疗效证据较少的补充策略有:
使用抗癫痫药物增效[III],ω-3脂肪酸[III],叶酸[III],或精神兴奋剂[III],包括莫达非尼。
如果焦虑或失眠表现突出,可以考虑使用抗焦虑药物和镇静催眠药物[III],包括丁螺环酮,苯二氮卓,选择性氨基丁酸(GABA)受体激动剂安眠药(如佐匹克隆,艾司佐匹克隆)。
药物治疗不能充分缓解症状的患者,ECT仍然是最有效的治疗,必要加以考虑[I]。
对于能够坚持饮食药物限制的患者,可以在经过充分清洗期、消除了有害药物相互作用以后[I],考虑使用非选择的MAOI[II]。
透皮吉兰,是一种相对选择性的MAO-B抑制剂,不需要进行饮食和药物限制;经颅磁刺激疗法也可以选择[II]。
对于经过了至少四种抗抑郁治疗包括ECT无效的患者,可以选择迷走神经刺激疗法(VNS)[III]。
对于心理治疗的患者,可以考虑提高治疗的频率,或换用其他类型的治疗[II]。
对于单独心理治疗的患者,可以考虑辅助药物治疗,或替代心理治疗[I]。
以前曾有治疗依从性差或者对单一措施充分治疗无效的患者,可以药物和抑郁症焦点心理治疗联合使用[II]。
3、巩固治疗期
在巩固治疗期间,应该对患者进行仔细的监测,以发现复发的征兆[I]。
对患者的症状,副作用,治疗依从性和功能状态进行系统评价十分必要[I],可以使用医生和/或患者的评定量表加以辅助[III]。
为了减少复发的危险性,应该使用急性治疗期有效的抗抑郁药物,对患者继续进行4-9个月的巩固治疗[I]。
一般而言,急性期的药物剂量,巩固期应该继续使用[II]。
为了预防抑郁症在巩固期的复发,建议
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