监理常用表式.docx
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监理常用表式
监理常用表式汇总
上海申邑工程咨询有限公司
监理办公室整理
二○○五年五月
目录
A类表(承包单位用表)……………………………………………..1
A1工程开工/复工报审表……………………………………………...1
A2施工组织设计(方案)报审表……………………………………2
A3分包单位资格报审表………………………………………………3
A4报验申请表………………………………………….4
A5工程款支付申请表…………………………………………………5
A6监理工程师通知回复单……………………………………………6
A7工程临时延期申请表………………………………………………7
A8费用索赔申请表……………………………………………………8
A9工程材料/构配件/设备报审表……………………………………..9
A10工程竣工报验单…………………………………………………..10
沪A1施工进度计划报审表…………………………………………...11
沪A2施工机械、安全设施验收核查表...............................................12
B类表(监理单位用表)………………………………………….….13
B1监理工程师通知单…………………………………………………13
B2工程暂停令…………………………………………………………14
B3工程款支付证书……………………………………………………15
B4工程临时延期审批表………………………………………………16
B5工程最终延期审批表………………………………………………17
B6费用索赔表…………………………………………………………18
沪B1巡视旁站检查记录……………………………………………...19
C类表(各方通用表)………………………………….…………….20
C1监理工作联系单…………………………………………………....20
C2工程变更单………………………………………………………....21
沪C1安全监理工作月报表…………………………………………...22
沪C2专项安全施工方案、施工机械、
安全设施安全交底及验收情况检查表………………………....24
监理样板表式…………………………………………………………..25
旁站或巡视样本……………………….……………………………….25
砼浇筑旁站记录样本………………………….……………………….25
钻孔灌注桩旁站记录样本……………………………………………..26
回填土旁站记录样本…………………………………………………..27
锚杆及土钉墙工程旁站记录样本……………………………………..28
钢结构安装旁站记录样本……………………………………………..29
防水卷材旁站记录样本………………………...……………………...30
门窗喷淋旁站记录样本………………………………………………..31
接地电阻旁站记录样本………………………………………………..32
管道水压试验旁站记录样本…………………………………………..33
管道通球试验旁站记录样本…………………………………………..34
检验批示范样本………………………………………………………..35
钢筋加工检验批质量验收记录表……………………………………..35
钢筋安装工程检验批质量验收记录表………………………………..36
现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表…………………..37
混凝土施工检验批质量验收记录表…………………….….…………38
工程材料/构配件/设备报审表示范样本………………..……………..39
钢材报审表…………………………………………………………….39
水泥报审表……………………………………………………………..40
给水管报审表…………………………………………………………..41
监理附表………………………………………………………………..42
附表1监理信息统计…………………………………………………..42
附表2项目监理机构资源配备表……………………………………..43
附表3现场标准养护室抽查记录表…………………………………..44
附表4项目监理现场工作考评表……………………………………..45
ISO9001运行所需表式………………………………………………..46
文件发文登记表………………………………………..………………46
文件收文登记表………………………………………………………..47
记录清单………………………………………………………………..48
会议签到………………………………………………………………..49
A1
工程开工/复工报审表
工程名称:
编号:
致:
我方承担的工程,已完成了以下各项工作,具备了开工/复工条件,特此申请施工,请核查并签发开工/复工指令。
附:
1、开工报告
2、(证明文件)
承包单位(章)
项目经理
日期
审查意见:
项目监理机构
总监理工程师
日期
A2
施工组织设计(方案)报审表
工程名称:
编号:
致:
我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计(方案)的编制,并经我单位上级技术负责人审查批准,请予以审查。
附:
施工组织设计(方案)
承包单位(章)
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见:
项目监理机构
总监理工程师
日期
A3
分包单位资格报审表
工程名称:
编号:
致:
(监理单位)
经考察,我方认为拟选择的(分包单位)具有承担下列工程的施工资格和施工能力,可以保证本工程项目按合共的规定进行施工。
分包后,我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
附:
1、分包单位资质材料;
2、分包单位业绩材料。
分包工程名称(部位)
工程数量
拟分包工程合共额
分包工程占全部工程
合计
承包单位(章)
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见:
项目监理机构
总监理工程师
日期
A4
报审申请表
工程名称:
编号:
致:
(监理单位)
我单位已完成了工作,现报上工程报验申请表,请予以审查和验收。
附件:
承包单位(章)
项目经理
日期
审查意见:
项目监理机构
总监理工程师
日期
A5
工程款支付申请表
工程名称:
编号:
致:
我方已完成了
工作,
按施工合共的规定,建设单位应在年月日前支付该项工程款共(大写);(小写:
),现报上工程付款申请表,请予以审查并工程款支付证书。
附:
1、工程量清单:
2、计算方法。
承包单位(章)
项目经理
日期
A6
监理工程师通知回复单
工程名称:
编号:
致:
我方接到编号为的监理工程师通知单后,已按要求完成了工作,现报上,请予以复查。
详细内容:
承包单位(章)
项目经理
日期
复查意见:
项目监理机构
总监理工程师
日期
A7
工程临时延期申请表
工程名称:
编号:
致:
根据施工合同条款条的规定,由于原因,我方申请工程延期,请予以批准。
附件:
1、工程延期的依据及工期计算
合同竣工日期:
申请延长竣工日期:
2、证明材料
承包单位(章)
项目经理
日期
A8
费用索赔申请表
工程名称:
编号:
致:
(监理单位)
根据施工合同条款条的规定,由于的原因,我方要求索赔金额(大写),请予以批准。
索赔的详细理由及经过:
索赔金额的计算:
附:
证明材料
承包单位(章)
项目经理
日期
A9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称:
编号:
致:
我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下(见附件)。
现将质量证明文件及自检结果报上,拟用于下述部位:
,
请予以审核。
附件:
1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果
承包单位(章)
项目经理
日期
审查意见:
经检查上述工程材料/构配件/设备,符合/不符合设计文件和规范的要求,准许/不准许进场,同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构
总监理工程师
日期
A10
工程竣工报验单
工程名称:
编号:
致:
我方已按合同要求完成了工程,经自检合格,请予以检查和验收。
附件:
承包单位(章)
项目经理
日期
审查意见:
经初步验收,该工程
1、符合/不符合我国现行法律、法规要求;
2、符合/不符合我国现行工程建设标准;
3、符合/不符合设计文件要求;
4、符合/不符合施工合同要求。
综上所述,该工程初步验收合格/不合格,可以/不可以组织正式验收。
项目监理机构
总监理工程师
日期
沪A1
施工进度计划报审表
工程名称:
编号:
致:
(监理单位)
现报上年季月工程施工进度
计划请予以审查
附:
施工进度计划(说明、图表、工程量、资源配备)份
承包单位(章)
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见:
项目监理机构(章)
总监理工程师
日期
沪A2
施工机械、安全设施验收核查表
工程名称:
编号:
监理单位:
根据本市建设工程安全监理工作要求,
工程的□施工机械、□施工安全设施已验收(检测)合格,验收手续已齐全,现将报送给你们,请查收。
附件:
施工承包单位项目负责人
日期
监理意见:
符合施工方案要求,验收手续齐全,同意使用□
不符合施工方案要求,验收手续不齐全,整改后再报□
总监理工程师:
安全监理人员:
日期:
日期:
本表一式两份,由施工承包单位填写,监理、施工各一份。
B1
监理工程师通知单
工程名称:
编号:
致:
事由:
内容:
项目监理机构
总监理工程师
日期
B2
工程暂停令
工程名称:
编号:
致:
(承包单位)
由于
原因,现通知你方必须于年月日时起,对本工程的部位(工序)实施暂停施工,并按下述要求做好各项工作:
项目监理机构
总监理工程师
日期
B3
工程款支付证书
工程名称:
编号:
致:
(建设单位)
根据施工合同的规定,经审核承包单位的付款申请和报表,并扣除有关款项,同意本期支付工程款共(大写)(小写:
)。
请按合同规定及时付款。
其中:
1、承包单位申报款为:
2、经审核承包单位应得款为:
3、本期应扣款为:
4、本期应付款为:
附件:
1、承包单位的工程付款申请表及附件;
2、项目监理机构审查记录。
项目监理机构
总监理工程师
日期
B4
工程临时延期审批表
工程名称:
编号:
致:
(承包单位)
根据施工合同条款条的规定,我方对你方提出的
工程延期申请(第号)要求延长工期
日历天的要求,经过审核评估:
□暂时同意工期延长日历天。
使竣工日期(包括已指令延长的工期)从原来的年月日延迟到年月日。
请你方执行。
□不同意延长工期,请按约定竣工日期组织施工。
说明:
项目监理机构
总监理工程师
日期
B5
工程最终延期审批表
工程名称:
编号:
致:
(承包单位)
根据施工合同条款条的规定,我方对你方提出的
工程延期申请(第号)要求延长工期
日历天的要求,经过审核评估:
□最终同意工期延长日历天。
使竣工日期(包括已指令延长的工期)从原来的年月日延迟到年月日。
请你方执行。
□不同意延长工期,请按约定竣工日期组织施工。
说明:
项目监理机构
总监理工程师
日期
B6
费用索赔审批表
工程名称:
编号:
致:
(承包单位)
根据施工合同条款条的规定,你方提出的
费用索赔申请(第号,),索赔(大写),
经我方审核评估:
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔,金额为(大写)。
同意/不同意索赔的理由:
索赔金额的计算:
项目监理机构
总监理工程师
日期
沪B1
巡视旁站检查记录
工程名称:
编号:
巡视旁站的工程部位:
承包单位
达到时间日时分
离开时间日时分
检查项目(强制性规范及图纸要求)
检查记录(实例数据及情况描述)
专业监理工程师/监理员:
日期:
处理意见:
项目监理机构(章)
总/专业监理工程师
日期
C1
监理工作联系单
工程名称:
编号:
致:
事由
内容
单位
负责人
日期
C2
工程变更单
工程名称:
编号:
致:
(监理单位)
由于原因,兹提
出工程变更(内容见附件),请予以审批。
附件:
提出单位
代表人
日期
一致意见:
建设单位代表设计单位代表项目监理机构
签字:
签字:
签字:
日期日期日期
沪C1
安全监理工作月报表(年月第期)
工程名称:
施工承包单位:
建设单位:
分包单位:
施
工
现
场
安
全
情
况
评
述
安全监理工作(本月小结下月打算)
监理单位:
总监理工程师:
报告日期:
本表一式三份,建设、监理单位各一份,安监部门一份。
沪C2
专项安全施工方案、施工机械、安全设施安全交底及验收情况检查表
工程名称:
施工承包单位:
安全监理
方案审批手续
(完整√
不完整X)
施工机械验收手续(有√无X)
安全设施验收手续(有√无X)
安全交底
已√未
备注
(检查日期)
对分包单位进场
监理单位:
总监理工程师:
日期:
沪B1
巡视旁站检查记录
砼浇筑旁站记录(样本)
工程名称:
编号:
巡视旁站的工程部位:
承包单位质检人员到岗
到达时间日时分本次浇筑数量m3
离开时间日时分强度要求:
C
检查项目(强制性规范及图纸要求)
砼强度:
坍落度:
标准要求CM±CM
检查记录(实测数据及情况描述)
1.砼供应单位123配合比设计单位
2.试件取得时间、数量:
第1组时分砼单位
第2组时分砼单位
第3组时分砼单位
……
3.坍落度检查:
第1次时分CM
第2次时分CM
……
4.施工企业的施工机械建筑材料设备是□否□符合施工方案和满足工序需要
专业监理工程师/监理员:
日期:
处理意见:
项目监理机构(章)
总/专业监理工程师
日期
使用说明:
根据189号文规定需做旁站记录的分项工程有15项,现择其中一项作一示范样本供监理人员在填写时作参考。
样本第1张在旁站时必须照样填写,样本第2张则供遇有情况时参照填写。
沪B1
巡视旁站检查记录
钻孔灌注桩旁站记录(样本)
工程名称:
编号:
巡视旁站的工程部位:
钻机、桩
承包单位质检人员到岗
到达时间
离开时间
检查项目(强制性规范及图纸要求)
桩位测设(机架定位);成孔(一清、孔深、孔径、沉渣厚度);
下笼(焊接质量、吊筋长度);下导管(二清、泥浆比重)
灌注水下砼(塌落度、充盈系数、浮浆高度)
《本项目:
设计桩顶标高M,设计桩底标高M,设计桩长M;吊筋长度M,磨盘标高M,理论计算砼方量㎥;浮浆高度≥M》
检查记录(实测数据及情况描述)
月日开钻~月日成孔。
实测孔深M。
钢筋笼焊接符合设计要求,吊筋长度M,二次清孔月日-泥浆比重:
沉渣CM.灌注砼过程中坍落度实测二次:
CM,CM.浇灌砼时间-。
实际砼方量m3,实测泥浆高度M。
专业监理工程师/监理员:
日期:
处理意见:
项目监理机构(章):
总/专业监理工程师:
日期:
沪B1
巡视旁站检查记录
回填土旁站记录(样本)
工程名称:
编号:
巡视旁站的工程部位:
承包单位质检人员到岗
到达时间日时分
离开时间日时分
检查项目(强制性规范及图纸要求)
(1)所填基坑、槽等部位分项(分部)工程必须已检查验收合格;
(2)土方回填前须清除基坑(槽)内的垃圾、杂物,抽除积水和淤泥;
(3)验收基坑(槽)底标高;
(4)填方土料应符合设计或规范要求;
(5)土方回填厚度、压实遍数、压实系数应根据(回土土质、所用机具)确定;[详见GB50202--2002表6.3.3]
检查记录(实测数据及情况描述)
(1)回土工程部位坑(沟槽)是否符合设计及规范要求;□是□否
(2)回土土源是否符合设计及规范要求;□是□否
(3)每层回土厚度和压实遍数是否符合设计及规范要求;□是□否
专业监理工程师/监理员:
日期:
检查结论及处理意见:
项目监理机构(章):
总/专业监理工程师:
日期:
沪B1
巡视旁站检查记录
锚杆及土钉墙工程旁站记录(样本)
工程名称:
编号:
巡视旁站的工程部位:
承包单位质检人员到岗
到达时间日时分
离开时间日时分
检查项目(强制性规范及图纸要求)
1、锚杆土钉长度,设计值为
2、锚杆锁定力
3、锚杆或土钉位置(标高、间距)
4、钻孔倾斜度
5、浆体(设计配比)
6、注浆量(按设计要求或施工组织设计要求)
7、土钉墙面厚度mm(设计值)
8、墙体强度(通常不能做,需要试样送检)
检查记录(实测数据及情况描述)
1、构件位置是否符合设计及规范要求;□是□否
2、钻孔直径、深度、角度是否符合设计及规范要求;□是□否
3、锚杆锁定力是否符合设计及规范要求;□是□否
4、土钉插入长度是否符合设计及规范要求;□是□否
5、注浆配比、压力及注浆量是否符合设计及规范要求;□是□否
6、土钉墙面厚度是否符合设计及规范要求;□是□否
专业监理工程师/监理员:
日期:
处理意见:
项目监理机构(章):
总/专业监理工程师:
日期:
沪B1
巡视旁站检查记录
钢结构安装旁站记录(样本)
工程名称:
编号:
巡视旁站的工程部位:
钢柱安装
承包单位质检人员到岗
到达时间
离开时间
检查项目(强制性规范及图纸要求)
1.施工机械数量及运行,特殊工种人员持证上岗;
2.钢柱进场质检验收,中心线及标高基准标记齐全,主要表面不应有疤痕、污垢;
3.建筑物定位轴线,基础上柱的定位轴线和标高,地脚锚栓的规格、位置及固定;
4.是否符合施工方案进行安装,安装偏差检测;
5.上述项目一般应先检查资料后核对实物。
检查记录(实测数据及情况描述)
1、现场施工安装技术负责人已到岗;(有关操作人员上岗证已事先检查符合要求)。
2、吊装设备完好(汽车式起重机);经纬仪二台,水平仪一台,螺栓枪把。
3、现场检查,砼基础、地脚螺栓无变形、受损。
但存在个别钢柱因场地积水导致表面污染和局部底漆脱落。
4、复核地脚螺栓位置:
标高±0.000,中心偏移均符合<5.0mm的规范要求。
5、钢柱吊装后,即进行螺栓固定,外露丝扣均大于2扣。
专业监理工程师/监理员:
日期:
处理意见:
项目监理机构(章):
总/专业监理工程师:
日期:
沪B1巡视旁站检查记录
防水卷材旁站记录(样本)
工程名称:
编号:
巡视旁站的工程部位:
承包单位质检人员到岗
到达时间日时分
离开时间日时分
检查项目(强制性规范及图纸要求)
防水卷材分项工程在铺贴过程中的相关强制性标准:
1.防水卷材必须符合国家产品标准和设计要求;
2.用于检查防水材料的试件,应在材料堆放场地随机抽取,取样应符合规定;
检查记录(实测数据及情况描述)
1.防水施工时天气为,基层□是□否干燥;
2.防水卷材设计厚度为,实测厚度为;
3.屋面设计坡度为,卷材铺贴方向为□平行□垂直屋脊;卷材铺贴时胶粘剂涂刷□是□否均匀,卷材下面的空气□是□否排尽,并压实粘结牢固;
4.防水卷材铺贴的搭接宽度实测为,□是□否符合施工规范要求(规范要求为);
5.天沟、水落口、泛水、变形缝和伸出屋面管道等的防水构造□是□否符合设计要求,天沟(檐沟)的排水坡度□是□否符合设计要求;
6.特殊工程人员持证上岗:
□是□否;
专业监理工程师/监理员:
日期:
处理意见:
1.本次卷材铺贴施工中,施工单位是否有违反工程强制性标准的行为:
□是□否
2.在旁站过程中是否有质量问题:
□否
□是问题及处理情况描述:
项目监理机构(章)
专业监理工程师:
日期:
沪B1巡视旁站检查记录
门窗喷淋旁站记录(样本)
工程名称:
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