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十、相关药物………………………………………………………………………………………6
十一、参考文献…………………………………………………………………………………6—7
一例髌骨骨折患者的术前与术后的护理
一、学习目的
1、检索髌骨骨折相关文献,了解髌骨骨折的病因病理、临床诊断。
2、进一步了解髌骨骨折的治疗方法(手术治疗),以及髌骨骨折手术可能出现的并发症。
3、制定并实施护理方案,加强对髌骨骨折术前与术后的护理,评价护理效果。
4、恢复病人健康,提高病人的生活品质。
二、髌骨骨折的病因病理及诊断治疗
髌骨骨折:
以髌骨局部肿胀、疼痛、膝关节不能自主伸直,常有皮下瘀斑以及膝部皮肤擦伤为主要表现的骨折。
病因病理:
骨折为直接暴力和间接暴力所致。
直接暴力多因外力直接打击在髌骨上,如撞伤、踢伤等,骨折多为粉碎性,其髌前腱膜及髌两侧腱膜和关节囊多保持完好,亦可为横断型骨折。
间接暴力,多由于股四头肌猛力收缩,所形成的牵拉性损伤,如突然滑倒时,膝关节半屈曲位,股四头肌骤然收缩,牵髌骨向上,髌韧带固定髌骨下部,而造成髌骨骨折。
间接暴力为横行骨折,移位大,髌前筋膜及两侧扩张部撕裂严重。
临床诊断:
摄X线片时应采用膝关节侧位及斜位,而不用前后位。
侧位虽然对判明横断骨折以及折块分离最为有用,但不能了解有无纵形骨折以及粉碎骨折的情况。
斜位可常规采用外旋45°
位,以避免与股骨髁重叠;
既可显示其全貌,更有利于诊断外侧的纵形骨折。
如怀疑内侧有损伤时,则可取内旋45°
位。
如临床高度怀疑有髌骨骨折而各位及侧位X线片均未显示时,可再照髌骨切位X线片。
治疗:
对新鲜髌骨骨折的治疗,应最大限度地恢复关节面的平滑,给予较牢固内固定,早期活动膝关节,防止创伤性关节炎的发生。
1.石膏托或管型固定:
此法适用于无移位髌骨骨折,不需手法复位,抽出关节内积血,包扎,用长腿石膏托或管型固定患肢于伸直位3~4周。
在石膏固定期间练习股四头肌收缩,去除石膏托后练习膝关节伸屈活动。
2.切开复位固定:
髌骨骨折的内固定方法多种,可分为两类,一类行内固定后仍需一定时间的外固定;
另一类内固定比较坚强,不需外固定。
2.1改良张力带钢丝内固定术:
适应证:
髌骨横行骨折、能复位的髌骨粉碎性骨折;
2.2髌骨上极或下级切除,股四头肌腱重新附丽术;
2.3髌骨全切除:
适用于不能复位,不能部分切除的严重粉碎性骨折。
本病案采用了克氏针及钢丝内固定术。
三、病例介绍
1、现病史:
患者,男性,63岁,2012年5月27日因摔伤致左膝肿胀、疼痛、活动受限2小时入院,患者左膝皮肤完整,可见明显皮下青紫瘀斑,肿胀,局部压痛,可扪及骨擦感、异常活动;
左下肢远端感觉、肤温及趾活动正常,左足背动脉搏动正常;
左膝较健侧肿胀约0.5cm;
舌质暗红,苔薄白,脉弦。
2、既往史:
无既往疾病史。
3、过敏史:
无食物、药物过敏史。
4、相关资料:
退休工人,与妻子同住。
5、实验室检查:
血常规、血生化、肝功能、肾功能、凝试验结果均正常;
心电图检查结果:
正常心电图,心率90次∕分;
胸部X光显示:
肺部未见异常。
四、病例分析
患者,男性,63岁,因左膝部受直接暴力损伤后出现伤处肿胀、疼痛、活动受限、活动障碍,此为骨折。
骨折经脉亦损,致气滞血瘀,气滞而为痛,血瘀则为肿。
骨折致血脉破损,血溢脉外,溢于肌肤故而膝部青紫。
舌质暗红,苔薄白,脉弦,为气滞血瘀之征。
综观脉证,本病系急症,病位在骨,属气滞血瘀之左髌骨骨折。
予左下肢石膏托外固定、冰敷、活血化瘀、消肿止痛治疗,择期手术。
五、术前护理
(一)心理护理
髌骨骨折患者多是以急诊入院,受伤后,患者膝关节产生剧烈疼痛,心理十分焦虑,入院后会有很多的疑问,对手术能否成功,术后患肢能否恢复正常功能,非常担心。
针对这一重要的心理反应,应及时为患者做好心理护理,耐心回答患者提出的各种问题,并主动详细的为患者介绍有关疾病的内容,比如手术方法、手术预后,手术成功病例,以缓解患者的心理压力,使患者建立康复的信心,积极配合手术治疗。
(二)一般护理
患者入院后应尽快完善术前各项检查,测量生命体征的各项指标,检查皮肤的完整性,了解患者有无既往史及药物过敏史,如有异常要及时通知主管医生,采取措施。
(三)皮肤护理
遵医嘱做好术区备皮及相关药物的皮试,皮试前要询问有无药物过敏史,备皮前应仔细检查皮肤情况,备皮时注意动作轻柔,避免给患者带来新的损伤及疼痛,备皮后协助患者将患肢清洗干净,手术前要禁饮禁食6小时以上。
(四)患肢护理
髌骨骨折患者术前因骨折引起疼痛肿胀,为防止骨折错位,应尽量减少患肢的活动,需要移动时可用棉花腿包扎或直夹板固定后再予以移动。
术前教会患者练习股四头肌力量的方法和在床上使用便器的方法,并告之患者术后有可能出现的一些不适以及出现不适的一些对策。
(五)拐杖护理
告知患者,使用拐杖时,一定要高度集中精神,保持拐杖与健肢形成一个等腰三角形,这种位置对于患者来说是最安全的。
同时要提醒患者,地面潮湿的时候,千万不要行走,否则易发生意外,持拐杖走路时要穿轻便合适的鞋,两拐杖的宽度要与双肩并宽,拐杖的高度要距离腋窝10厘米,双上肢用力,不要腋部支撑,避免腋下受压,损伤臂丛神经。
六、手术治疗过程
1、麻醉显效后,取仰卧位,常规消毒、铺巾;
驱血,上止血带。
2、切开复位克氏针内固定术:
作左膝纵行切口,切开皮肤,浅深筋膜及股四头肌扩张部,显露骨折断端,见髌骨中部骨折,骨折呈横断形,涉及关节面。
直视下复位骨折,平行钻入两枚克氏针,再用钢丝“8”字捆绑骨折端,C臂机透视正侧位位置佳。
3、冲洗创口,清点手术用具完整无误后,放松止血带,彻底止血,分层缝合。
术后予石膏托外固定。
七、术后护理
术后护理的内容包括一般护理、麻醉护理、患肢护理、疼痛护理、引流管护理、体位护理、石膏护理、并发症护理、饮食护理和康复护理。
(一)一般护理
手术后回病房,要合理安排,安全将患者抬至床上,抬时要特别注意为患者保温,保护隐私,并保护各种管道,防止脱落。
向患者交代饮食、用药、功能锻炼、疼痛等注意事项,患者术后因卧床,需给予生活上的护理,协助床上大小便和日常洗漱、进食、饭前饭后洗手,将日常用品及呼叫铃等放于患者易取之处。
(二)麻醉护理
手术以后,要按麻醉的要求给予去枕平卧、禁饮禁食6小时。
当患者口干口渴时可给予少量温水湿润嘴唇,以缓解患者的不适感。
另外,要检查麻醉针眼处有无渗出,如有渗出要及时更换敷料。
如患者有寒战属麻醉术后的反应,告知患者及家属不必紧张;
如有头痛头晕等不适一定要及时通知医生;
如有恶心、呕吐,头要偏向一侧,防止误吸。
(三)患肢护理
术后给予患肢抬高,使患肢高于心脏水平20厘米左右,以利于淋巴、血液回流,防止患肢肿胀。
同时,要密切观察生命体征的变化,观察患肢的血液循环、皮肤温度、神经感觉情况、踝及足趾的活动、末梢循环的充盈度、伤口有无渗血和患肢足背动脉搏动情况。
另外要嘱患者麻醉过后即开始进行踝泵练习,防止静脉炎的发生。
(四)疼痛护理
需要区分膝部的疼痛,是术后切口疼痛还是术后敷料包扎过紧引起的疼痛。
若术后切口疼痛可根据医嘱给予止痛剂,如曲马多,杜冷丁等,给药时必须足量早期,以保证疗效;
如果是术后肿胀导致绷带包扎过紧的疼痛,给予止痛剂往往疗效不好,此时检查术区可感紧张,张力过高,必须立即松解绷带,观察肢体的血液循环,很多病人松解绷带后疼痛迅速缓解,不需要用止痛药。
(五)引流管护理
引流管要放置合理,禁止打折,定时挤压。
平时要仔细观察,如发现漏气,应及时更换,更换时,要严格消毒,严格记录。
拔管指征:
引流24~72小时后,如24小时引流量不超过50毫升,引流液呈黄色,即可拔除引流管。
(六)体位护理
术后6小时内去枕平卧,6小时后患者可坐起,坐起时不必将患肢抬高,平卧时如有不适,其他关节可适当的活动。
病情允许下床时,第一次下床,要注意防止因体位改变引起的意外,护士要给予协助。
(七)石膏护理
髌骨骨折术后需长腿石膏固定,回病房搬运病人时要注意保护石膏,术后应观察病人石膏的松紧度,观察患肢末梢的血液循环,注意皮肤的色泽、温度、感觉、活动及肿胀等情况,若有肢端剧痛、发绀或苍白、皮肤温度降低、感觉减退、不能主动活动或被动活动时疼痛,都是缺血的表现,可能是由于石膏的压迫所至,应及时报告医生给与处理;
如有局限性松动、肢体疼痛,切勿随意再使用止疼剂;
如疑有局部受压,可及时检查,或重新固定。
另外要保持石膏整洁,勿被尿、便、饮料等污染。
固定期间,应在固定范围内进行肌肉收缩活动及固定以外的关节伸屈活动。
石膏拆除后,用温水清洗患肢皮肤,鼓励病人进行功能锻炼。
(八)并发症护理
(1)感染:
髌骨骨折术后感染较为少见,多见于开放性骨折。
感染一旦发生,后果严重,容易导致骨折延
缓不愈,甚至发生骨髓炎。
应用抗生素、术中严格执行无菌操作、开放性骨折仔细清创等可以有效预防感染。
临床怀疑术后感染应及时穿刺进行检查。
一旦感染,应大剂量应用有效抗生素,必要时切开清洗、放置引流,同时要注意保持骨折的内固定。
术后要密切观察体温的变化,观察伤口疼痛情况,观察血象情况,一旦发生异常要及时通知医生进行处理。
(2)关节血肿:
关节内积血是髌骨骨折术后较为常见的早期并发症之一,主要是手术止血不够彻底、引流不够通畅造成的。
血肿常因引起疼痛而影响关节功能的康复。
手术缝合伤口前应彻底止血,必要时放置引流管可以有效防止血肿的发生。
(九)饮食护理
1、早期(1-2周):
受伤部位瘀血肿胀,经络不通,气血阻滞,此期治疗以活血化瘀,行气消散为主。
中医认为,"
瘀不去则骨不能生"
、"
瘀去新骨生"
。
可见,消肿散瘀为骨折愈合之首要。
饮食配合原则上以清淡为主,如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等,可用赤小豆适量煎服,加赤砂糖少许温服之。
2、中期(2-4周):
瘀肿大部分吸收,此期治疗以和营止痛、祛瘀生新、接骨续筋为主。
饮食上由清淡转为适当的高营养补充,以满足骨痂生长的需要,可在初期的食谱上加以骨头汤、田七煲鸡、动物肝脏之类,以补给更多的维生素a、d,钙及蛋白质。
3、后期(5周以上):
受伤5周以后,骨折部瘀肿基本吸收,已经开始有骨痂生长,此为骨折后期。
治疗宜补,通过补益肝肾、气血,以促进更牢固的骨痂生成,以及舒筋活络,使骨折部的邻近关节能自由灵活运动,恢复往日的功能。
饮食上可以解除禁忌,食谱可再配以老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、鹿筋汤、炖水鱼等,能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等。
4、不适宜饮食
4.1早期忌食酸辣、燥热、油腻,尤不可过早施以肥腻滋补之品,如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等,否则瘀血积滞,难以消散,必致拖延病程,使骨痂生长迟缓,影响日后关节功能的恢复。
髌骨骨折--不宜吃杏仁
4.2忌多吃肉骨头有些人认为,骨折后多吃肉骨头,可使骨折早期愈合。
其实不然,现代医学经过多次实践证明,骨折病人多吃肉骨头,非但不能早期愈合,反而会使骨折愈合时间推迟。
究其原因,是因为受损伤后骨的再生,主要是依靠骨膜、骨髓的作用,而骨膜、骨髓只有在增加骨胶原的条件下,才能更好地发挥作用,而肉骨头的成份主要是磷和钙。
若骨折后大量摄入,就会促使骨质内无机质成分增高,导致骨质内有机质的比例失调,所以,就会对骨折的早期愈合产生阻碍作用。
但新鲜的肉骨头汤味道鲜美,有刺激食欲作用,少吃无妨。
4.3忌偏食骨折病人,常伴有局部水肿、充血、出血、肌肉组织损伤等情况,机体本身对这些有抵抗修复能力,而机体修复组织,长骨生肌,骨痂形成,化瘀消肿的原料就是靠各种营养素,由此可知保证骨折顺利愈合的关键就是营养。
4.4忌不消化之物骨折病人因固定石膏或夹板而活动限制,加上伤处肿痛,精神忧虑,因此食欲往往不振,时有便秘。
4.5忌过食白糖大量摄取白糖后,将引起葡萄糖的急剧代谢,从而产生代谢的中间物质,如丙酮酸、乳酸等,使机体呈酸性中毒状态。
这时,碱性的钙、镁、钠等离子,便会立即被调动参加中和作用,以防止血液出现酸性。
如此钙的大量消耗,将不利于骨折病人的康复。
同时,过多的白糖亦会使体内维生素B1的含量减少,这是因维生素B1是糖在体内转化为能量时必需的物质。
维生素B1不足,大大降低神经和肌肉的活动能力,亦影响功能的恢复。
所以,骨折病人忌摄食过多的白糖。
4.6禁饮果子露。
果子露的原料是用糖水、香精、色素等调配而成。
它不含有人体所需的维生素和矿物质等。
因其含糖量较多,饮后在体内呈生理酸性。
4.7忌长期服三七片骨折初期,局部发生内出血,积血瘀滞,出现肿胀、疼痛,此时服用三七片能收缩局部血管,缩短凝血时间,增加凝血酶,非常恰当。
但骨折整复一周以后,出血已停,被损组织开始修复,而修复必须有大量的血液供应,若继续服用三七片,局部的血管处于收缩状态,血液运行就不畅,对骨折愈合不利。
(十)康复护理
骨折术后的康复护理是治疗过程中不可缺少的一个重要环节,可避免术后发生废用综合征,预防患肢肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形,对髌骨骨折固定复位后患者极为重要。
髌骨骨折内固定术后应以主动功能练习为主,注意动作协调、循序渐进,活动量由少到多,活动范围由小到大,切忌采取任何粗暴的被动活动。
康复程序为:
手术当天麻醉过后,指导患者活动足趾——用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾,对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要的意义;
术后第1天,可尝试股四头肌收缩练习,并进行踝泵练习;
术后第2天,患者可持拐杖下地行走,但只是去厕所及必要的日常活动;
术后第3天,行后抬腿练习,方式为仰卧位,后抬腿足尖距床5厘米。
术后1、2、3周,要继续练习踝泵及股四头肌力量。
要特别注意4周内绝对不可以进行直抬腿练习;
术后4周,根据情况由医生决定开始关节活动度练习,屈膝练习时在0°
-60°
的范围,如有关节内明显的发热、发胀感,即刻冰敷20分钟左右;
如平时有关节内明显的发热、发胀感,可再冰敷,2-3次/日。
开始使用单拐,扶于健侧行走,如关节无明显不稳,室内行走可以脱拐。
术后5周,屈膝关节练习达60°
术后6周,屈膝关节练习可达70°
,睡眠时可不戴石膏,完全脱拐行走。
术后7周,屈膝关节练习到80°
,可考虑去除石膏,但要以X线的检查结果决定。
术后8周,去除石膏,屈膝关节练习到90度。
术后9周,屈膝关节练习到100度。
要保证以最快的速度恢复正常的关节活动度。
在功能恢复中,不能忽视肌肉力量、平衡能力、协调能力及日常生活能力的训练。
八、出院健康指导
患者已于2012年6月15日出院(已拆线)。
患者住院手术治疗对治愈病情是重要的一环节,出院后的康复治疗也很重要,应告知患者及其家属:
1、继续功能锻炼,方法同术后“康复护理”。
2、保持心情愉快,加强营养,劳逸适度。
3、防止摔倒或碰撞患处。
4、按医嘱定时定量服药。
5、出院后两周到门诊复诊,摄片检查。
6、如有不适随时就诊。
九、总结与评价
本个案研究病例男性患者,63岁,因摔伤致左膝肿胀、疼痛、活动受限2小时入院,诊断为“左髌骨骨折”。
依据临床诊断和医疗方案,制定并实施护理方案,分别对手术前、手术后及康复期制定完整的护理方案,配合住院期间的治疗,患者于2012年5月29日在腰硬联合麻醉下行左髌骨骨折切开复位克氏针内固定术,术后恢复良好,住院时间18天,病情稳定,于2012年6月15日平安出院。
术前正确的评估及手术方案确定,辅以精心的术前、术后护理及正确的功能锻炼和出院指导,对降低手术后并发症的发生、促进患者患肢功能的恢复具有积极有效的作用,保证了本病例治疗和康复顺利进行。
十、相关药物
1、五水头孢唑林钠
1.1药理作用:
广谱抗菌。
除肠球菌属、耐甲氧西林葡萄球菌属外,本品对其他革兰阳性球菌均有良好抗菌活性,肺炎链球菌和溶血性链球菌对本品高度敏感。
1.2副作用:
血栓性静脉炎、药疹等。
1.3注意事项:
①青霉素过敏或过敏体质者慎用。
②哺乳期妇女用药时宜暂停哺乳。
2、丹参多酚酸盐
2.1作用:
活血、化瘀、通脉。
2.2副作用:
头晕、头昏、头胀痛等。
2.3注意事项:
①有出血倾向者慎用。
②孕妇、哺乳期妇女慎用。
3、甘露醇
3.1作用:
脱水、利尿、消肿等。
3.2副作用:
①水和电解质紊乱最为常见;
②寒战、发热、过敏、口渴;
③排尿困难;
④血栓性静脉炎;
⑤可致局部组织水肿、皮肤坏死;
⑥头晕、模糊;
⑦渗透性肾病。
3.3注意事项:
①滴注速度不宜过快,滴速为5~10ml/min,以免出现局部坏死;
②若出现过敏现象,应立即停药,并给予对症处理;
③若出现少尿、无尿等肾功能损害的表现,应复查K、Na、Cl、BUN、Cr等,并采取相应措施,以免造成肾衰。
④使用12小时后无尿者,应停用。
⑤肾功能不全者,应慎用。
⑥用药期间应监测:
血压、肾功能、电解质浓度、尿量。
4、盐酸曲马多
4.1作用:
为中枢性止痛药,用于缓解中度至重度的疼痛。
4.2副作用:
恶心、眩晕、头痛、多汗等等。
4.3注意事项:
①肝、肾功能不全者、心脏疾患者酌情减量或慎用;
②与中枢神经系统抑制剂(如酒精,麻醉药品,酚噻嗪类药,镇静催眠药物等)合用时需减量;
③有药物滥用或依赖倾向的病人不宜使用;
等等。
十一、参考文献
[1] 黄明和.髌骨骨折的术后护理[J].中国骨伤,1
998,11
(1)∶69.
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[3] 曹茂丽,刘晓涛,王景荣.髌骨骨折内固定术后康复护理[J].河南
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(1)∶100.
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人民卫生出版社,1991,130-132.
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[6]李文红.骨与关节损伤的康复护理措施[J].中国医药学刊,2008,3(6):
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