特种设备使用变更申请表Word格式.docx
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特种设备使用变更申请表Word格式.docx
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拟过户单位:
□报废
□重新启用
停用时间:
启用时间:
重新检验情况:
提交的有关资料
□使用证□检验报告□注册表□其他资料
使用单位意见
(章)经办人:
年月日
登记机构意见
(章)日月年经办人:
注:
多台设备可另加附页
特种设备定期检验申请表
:
我单位台在用特种设备的检验有效期将于年月日届满,根据《特种设备安全法》第四十条的规定,现申报进行定期检验。
特种设备定期检验计划明细表(共页)
填报人:
联系电话:
单位地址:
邮政编码:
(公章)
日月年
特种设备安全管理台账
单位名称:
地址:
安全管理部门:
安
全管理人员:
特种设备:
锅炉台,压力容器个,场(厂)内专用机动车辆辆,起重机械台,电梯台,压力管道个
单元、条、m。
使
位
序号
设备注册使用证编号代码
制造单位单位型号内部
设备用状地点
出厂编检验单号
编号名称
态
安全检验日档下次验日
页页,第共__________填表时间:
_______填表人:
特种设备作业人员管理台账
安全管理人员:
.
复审记录所在车间资格证号身份证号有效期序号姓名性别持证项目
填表人:
_______填表时间:
__________共页,第页
安全阀管理台账
单位名称:
序号)2限速器、力矩限制器等)定期检验记录(附表
安全附件校验、检验报告7
电梯的日常维保记录由维保单保养维修记录(附表,38
位提供,使用单位保存维保记录)
94设备运行故障和事故记录(附表)
名称1
制造
出厂规格随机资料(由设备制造方和安装方提供)
公称安装
整定安装位置最
校验
校验校验
使用下次校验
2
单位特种设备注册登记表和使用证料(质监局办理)
型号编号
压力位置
高工作压力压力
单位
报告编号日期
日期状态
3
特种设备定期检验记录(附表
1)
4
检验合格报告(特种设备监督检验所出具)
5
日常使用状况记录(企业根据设备情况自行制定)
6
安全附件(包括特种设备上的安全阀、压力表、电梯
页页,第共__________填表时间:
______填表人:
特种设备安全技术档案
设备名称:
设备型号:
注册代码:
档案建立日期:
归档号:
建档人:
序号文件名称页码
特种设备定期检验记录
设备注册代码
设备名使用证单位内称(型出厂编号投用日期
检验单位
部编号编号号)
定期检验记录
检验日期
下次检验日期检验情况记录检验报告编号检验结论
使用状安装地检验备
表F.2:
安全附件定期检验记录
安全附件名称
型号
出厂编号
所属特种设备名称(型号)
所属特种设备出厂编号
安全附件安装位置
使用状态
定期检验
记录
下次检
检(校)验报告
检验结论检验单位检验员备注检验情况记录检验日期编号验日期
表F.3:
特种设备保养维修记录
设备名称(型号):
所在地点:
保养日期
保养维修内容
维修单位
维修人员
设备管理人员
表F.4:
特种设备运行故障和事故记录
设备名单位出厂投用使用证
称(型安装地址内部编号日期编号
编号号)
日期故障/事故记录记录人
使用备
特种设备自行检查表
(单位名称)特种设备安全自行检查表(月份)
安全检查时间:
年月日——月日
序检查项号
存在问题检查记录目
(可另附页)
使用登1
在用设备数量台,已办理使用登记
定期检
记台,未登记设备台。
台,超期未检数量在检验有效期内数量
验台
作业人3
□否;
持证人员是否满足要求:
□是未持证上岗人员人数
安全教4
是否定期对本单位职工进行安全培训教育:
□是□
育否
。
安全管理机构是:
管理机5
构及人安全管理人员:
专职人,兼职人。
持证
员人。
是否逐台建档:
□是□否;
是否专人管理:
□是
安全技□否;
术档案6
情况□否档案是否完善:
□是
维护保□按规定维护保养□未按规定维护保养
7
养安全管
安全管理制度是否建立:
□已制定□未制定;
是否
8
理责任制度
建立特种设备使用安全管理责任体系和岗位安全责□否任制:
9
操作规程
特种设备操作规程是否上墙悬挂:
□是□否,
10
应急预案及演
是否编制了可行的应急预案:
救援装备是否进行救援演练并□不齐全;
是否齐全:
□齐全
练安全附
□否有记录:
锅炉压力容器安全是否能够安全使用:
11
件及安全保护装置
阀、压力表等是否有有效的检定证书或标记:
□是相关保护装置和报警装置良好:
□是□否。
12
现场运行
设备运行(水位、压力、温度、载荷)是否在许可是否及时真是填写运行记录:
范围内:
对设备定期检验、自行检查、操作保养中发现的问
题以及政府有关部门检查中提出的问题是否全部按隐患治13
规定完成了整改:
理□否。
□是
14
其他检查情况
发现问题的整改计划和措施
说明
(可附材料)
特种设备安全管理
检查人员签名:
负责人签名:
特种设备隐患管理台账
安全管理人员:
序号
隐患名称及描述
登记整改措施及来源时间整改时限
整改责任人
处理情况
确认备时
管理部门:
设备名称使用证号
内部编号注册代码
故障(事故)
性质及经过
故障(事故)原因
管理人员记录日期
特种设备运行故障和事故记录汇总表
序
设备出厂编
内部
日期号
型号号
设备注册代码
编号名称
记录事故记故
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- 关 键 词:
- 特种设备 使用 变更 申请表