江西省九江市生育保险待遇享受资格认定表.doc
- 文档编号:7976560
- 上传时间:2023-05-12
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职工生育保险待遇享受资格认定表
填表日期:
年月日
参保职工
姓名
性别
身份证号码
参保职工
照片
参保职工
配偶照片
参保职工
配偶姓名
性别
身份证号码
参保职工医疗保险证号
结婚证号
准生证号
确诊怀孕时间
年月
预产期时间
年月
□本地生育
产前检查定点医院
生育定点医院
□异地生育
原
因
①夫妻分居到其夫处□
②双方父母居住地□
③其他(如驻地工作、调动等)□
产前
检查
医院
生育医院
□其他
原
因
①流产□,引产□。
②宫外孕□。
③避孕、节育:
常规宫内节育器放置□,取出□;皮下埋植避孕术□;输卵管节育术□,输精管节育术□;输卵管复通术□,输精管复通术□;
④是□否□为施行计划生育补救措施。
申请人签名
联系电话
计生委(办)审核意见
(盖章)
审核人:
年月日
医院意见
(盖章)
审核人:
年月日
参保单位意见
(盖章)
审核人:
年月日
医保局审核意见
(盖章)
审核人:
年月日
备注:
1、本表一式三份(一份留存医保局,一份留存医院,一份申领生育保险待遇时使用)。
2、表中□填报时划“√”。
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部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 江西省 九江市 生育 保险 待遇 享受 资格 认定
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