平利县市场和质量监督管理局行政许可文书文档格式.docx
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8.按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求,本申请人提出食品生产许可申请,所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效且与实际相符,本申请人对申请材料的真实性和符合性负责,同时承担相应的法律责任。
特此声明。
申请人签名:
(盖章)
年月日
申请人需提交以下申请材料
1、《食品生产许可证申请书》1份,并附电子版文件,申请书目录:
(1)申请人基本情况表;
(2)申请人生产加工场所有关情况;
(3)申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表;
(4)申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表;
(5)申请人具有的主要管理人员、检验人员和技术人员一览表;
(6)申请人生产产品明细表;
(7)食品添加剂使用备案表;
2、营业执照原件及复印件1份(受理后原件退还);
3、食品生产许可证原件正、副本、产品明细表;
(延续及变更生产地址者提供)
4、法定代表人、企业质量负责人身份证复印件各1份;
5、申请人的质量技术部门负责人的相关资质证明复印件各1份;
6、食品生产加工场所及其周围环境平面图(至少应标示所有场内建筑、周边设施、公路、民用住房、绿化带等);
各功能区间布局平面图(有洁净要求的车间必须标明功能间及人物流走向);
生产设备、检验设备布局图(关键设备标有参数);
食品生产工艺流程图(标识关键工艺控制参数);
7、生产厂地证明文件(房产证明,或不少于五年期的租赁协议和被租赁方的房产证明等)复印件1份;
8、备案的企业标准1份(如果执行企业标准时提供、否则导致审查不通过的申请人后果自负);
9、保证食品安全的规章制度清单[包含职工培训计划、从业人员食品安全知识培训制度、从业人员健康管理制度、进货查验记录制度、生产过程控制管理制度(包含原料控制、生产关键环节控制、检验控制、运输和交付控制)、出厂检验记录制度、不安全食品召回制度、不合格品管理制度、食品安全自查制度、食品安全事故处置方案、产品销售记录制度、消费者投诉管理制度等文件];
10、申请人委托他人办理食品生产许可申请的,代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。
一、申请人基本情况
申请人名称
xxxx公司
法定代表人
(负责人)
食品生产许可证
编号
(变更、延续申请时填写)
社会信用代码
(营业执照注册号或身份证号码)
住所
生产地址
联系人
联系电话
变更事项
(变更、延续申请时填写)
申请人基本情况汇总
经济性质
职工总数
技术员数
设计产能
上年产值
上年利润
生产负责人
质量负责人
检验机构
总人数
技术人员数
企业场所
状况(m2)
建筑面积
生产面积
净化车间面积
检验场所面积
仓储面积
镇市场监督管理部门意见(在对应的□内打“√”)
□同意申报□监管中发现申请人有食品相关违法行为,暂不能申报
日常监管人员签字:
(盖章)
xxxx公司生产加工场所有关情况
序号
各生产场点、工艺、工序名称
该生产场点、工艺、工序所在地
自有或租用
1
原料验收
摊晾车间
自有
2
鲜叶分级(需要时)
3
摊晾
4
杀青
杀青车间
5
理条/做型(需要时)
揉捻&
理条车间
6
揉捻
7
烘干
干燥车间
8
精选(需要时)
精选包装车间
9
包装
10
入库储存
成品库
xxxx公司生产设备一览表
设备设施名称
规格型号
数量
安装使用场所
完好状态
一
原料拣剔设备
鲜叶分级机
完好
竹匾
自制ø
120cm
20
二
摊晾设备
摊晾架
与竹匾配套
三
杀青设备
茶叶滚筒杀青机
四
理条设备
五
烘干设备
茶叶烘干机
烘干车间
烘培机
六
包装设备
12
多功能塑料薄膜连续封口机
DBF-900
xxxx公司检测仪器一览表
名称
型号规格
精度等级
检定有效截止期
使用场所
生产厂家
购买日期
电子天平
0.1mg
化验室
电热干燥箱
±
1℃
0.1g
架盘天平
茶叶标准筛
/
1套
干燥器
评茶盘
审评室
分样盘
评审杯
评审碗
11
茶匙
叶底盘
13
计时器
1s
xxxx公司管理人员、技术人员一览表
姓名
性别
年龄
职务
职称
文化程度、专业
岗位
负责全面工作
负责质量管理
负责生产管理
行政、财务兼检验员
仓储物流
茶叶生产
出厂检验
xxxx公司使用主要原辅料及食品添加剂
一览表
执行标准代号
生产厂家及国别
许可证编号
茶树鲜叶
散装
茶园出产
茶叶包装袋
xxxx公司生产产品明细表
类别
类别编号及名称
品种明细
执行标准
产品标识名称
茶叶及相关制品
1401茶叶
绿茶(其他)
GB/T14456.3-2016绿茶第3部分:
中小叶种绿茶
平利女娲茶
检查人员签字:
企业法人签字:
(企业公章)
年月日
平利县食品添加剂使用备案表
企业名称
许可证号
使用者地址
电话
负责人
食品添加剂使用情况
添加剂名称
食品名称
添加剂作用
使用量
(ɡ/kg)
不使用
县(区)食品药品监管部门意见:
签字盖章:
年月日
企业负责人签字盖章:
备注:
1、“食品名称”是指食品添加剂所加入的食品;
2、“使用量”不超过卫生部发布的《食品添加剂使用标准》GB2760中规定的范围;
3、使用添加剂范围和添加量发生变化时,使用单位应重新备案。
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