个体诊所申请书完整模板Word文档下载推荐.docx
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特此申请
申请人:
xxx
xxx年xxx月xxx日
合作协议书
甲方:
xxx(以下简称甲方)男xxx年xxx月xxx日出生。
身份证号:
xxx联系电话xxx
乙方:
xxx(以下简称乙方)男xxx年xxx月xxx日生人。
xxx.联系电话:
xxx.
本着“公平公正,诚实守信”的原则,甲乙双方经友好协商,达成如下聘用协议:
一、甲乙双方共同筹建并经营“xxx诊所”,筹建诊所所需费用由甲方负担。
二、甲方为出资方并担任该诊所的法定代表人,履行法定义务,承担法定责任。
三、乙方以医师注册方式参与诊所的日常经营及监督管理工作。
四、乙方应严格遵守《执业医师法》、《药品管理法》等法律法规,自觉遵守诊所的各项规章制度。
五、诊所的营余,按甲方6乙方4的利润分配方式分配。
六、本协议自签订之日起生效,有效期为五年。
其他未尽事宜,甲乙双方另行协商。
乙方签字:
***2年5月16日***2年5月16日
xxx诊所选址报告
本单位(本人)符合申办医疗机构设置的条件,根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《南宁市医疗机构设置条件》的要求,现已选好执业地址,选址情况报告如下:
拟设置医疗机构名称:
xxxxxx诊所;
拟设置医疗机构地点:
xxx县xxx路xxx号xxx小区xxx号商铺
一、机构选址的依据:
依照《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《聊城市医疗机构设置条件》的要求,符合xxx县区域卫生规划。
二、选址与所在地区的环境和公用设施情况:
距离本地址1000米内无国有医院和社区卫生服务中心,500米内无卫生院、社区卫生服务站。
本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充,为周边居民提供基本的中医内科诊疗服务。
三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系:
相邻100米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位,符合卫生要求
四、选址建筑面积和使用面积:
建筑面积xxx平方米,使用面积xxx平方米,可满足开展中医内科诊疗工作的需要。
报告单位(签章):
xxxxxx诊所
报告人(签名):
xxx报告日期:
xxxxxx诊所内部设置平面图
设置医疗机构申请书
被申请机关:
xxx县卫生局
设置单位(人):
地址:
xxx县xxx路xxx号xxx小区xxx号商铺
联系人:
xxx联系方式:
xxx
申
请
核
定
项
目
类别诊所
名称xxxxxx诊所
选址xxx县xxx路xxx号xxx小区xxx号商铺
所有制形式私人
经营性质营利性
床位(牙椅)0
服务对象社会
诊疗科目
中医内科
投资总额xxx万元
其他
提交文件目录:
1.医疗机构申请执业登记注册书1份
2医疗机构设置申请书1份
3设置医疗机构申请书1份
4医疗机构设置可行性报告1份
5规章制度1套
6门诊药品清单2张
7拟设永安堂诊所内部格局图1张
8医疗机构选址报告1份
9法定代表人身份证复印件1张
10执业医师资格证复印件1张
11执业助理医师资格证复印件1张
12护士资格证复印件1张
13中药师资格证书复印件1证
14资信证明复印件1张
xxx(章)xxx年xxx月xxx日
填写说明:
1.被申请机关:
填写设置审批机关;
2.设置单位(人):
填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;
3.地址:
填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;
4.类别:
按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;
5.名称:
填写申请的医疗机构名称;
6.选址:
拟设医疗机构所在地的详细地址;
7.所有制形式:
从下列形式中选择相应项目填报:
(只能填一个)a、全民b、集体c、私人d、中外合资(合作)e、其他;
8.经营性质:
填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;
9.床位(牙椅):
填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;
10.服务对象:
(只能填报一个)a、社会b、内部;
11.诊疗科目:
完整填写申请的一级、二级科目;
12.提交文件目录:
按照省级卫生行政部门规定填写。
附表2
设置医疗机构审核意见表
名称:
xxxxxx诊所
选址:
床位(牙椅):
0
服务对象:
社会
服务方式:
门诊
所有制形式:
私人
经营性质:
营利性
诊疗科目:
中医内科
法定代表人(主要负责人):
备注:
属地区
(市)县
部门意见
签字:
年月日
初审部门
意见
主管领导
局长核批
签字:
年月日
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