甲状腺良性结节消融治疗文档格式.docx
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④经皮无水酒精注射(percutaneousethanolinjection,PEI);
⑤经皮消融(射频、微波、激光等)治疗(percutaneousablationtherapy)。
经皮无水酒精注射治疗属于化学消融方法,曾经被用于治疗良性甲状腺结节,但由于治疗过程中无水酒精的不定向、不均匀弥散等原因,容易造成患者术中疼痛明显、甚至难以耐受、疗效不确定的问题,因此目前该方法主要用于治疗甲状腺囊肿或以囊性为主(囊性部分>
80%)的结节。
本节内容主要介绍经皮射频、微波、激光等消融技术在治疗良性甲状腺结节方面的应用。
影像引导经皮射频、微波、激光等消融技术治疗良性甲状腺结节具有操作简便、安全有效、微创、不良反应轻微、并发症发生率低、能够保留甲状腺功能等优点,已经在临床得到了比较广泛的应用。
消融后6个月结节体积缩小率达44%~93.5%;
患者的症状评分和美观评分均较术前明显改善;
并且术后对患者甲状腺功能影响轻微,包括甲状腺部分切除术后的患者和双侧甲状腺结节的患者。
2.1适应证
病理诊断证实为良性甲状腺结节(至少1次CNB或2次FNA),并具有以下表现:
(1)结节最大径≥2cm。
(2)结节呈进行性生长。
(3)实性部分不少于结节体积的20%。
有临床症状的良性甲状腺结节(如:
颈部胀痛、异物感、喉部不适感、言语障碍、压迫症状等)。
症状评分采用患者自评的方法,在10cm可视模拟标度尺上按0~10级标记。
结节影响患者美观。
美观评分采用体格检查的方法,分为4级:
(1)触诊未发现结节。
(2)触诊发现结节但不影响美观症
(3)仅吞咽时影响美观。
(4)明显影响美观。
4.因全身状况(高龄、体弱、儿童或孕前女性等)不能耐受手术或拒绝手术。
5.自主功能性结节引起甲状腺毒性症状。
6.患者思想顾虑过重影响正常工作生活且拒绝临床观察。
2.2禁忌症
1.绝对禁忌证
(1)严重凝血机制障碍且难以纠正、严重出血倾向。
(2)心肺等重要脏器有严重疾病不能耐受。
2.相对禁忌证
(1)结节小于5mm。
(2)病理提示甲状腺滤泡性肿物或可疑恶性。
(3)结节所在部位对侧的声带功能不正常。
(4)尽管CNB或FNA考虑良性,但超声声像图表现具有典型恶性特征者(如结节长径大于宽径、显著低回声结节内有微钙化、边界不清等)。
(5)既往曾行头颈部手术或放疗。
2.3操作前准备
1.患者一般情况评估详细了解病史,尤其与颈部及甲状腺有关的病史。
常规行甲状腺体格检查,按标准完成症状评分和美观评分。
术前患者需遵医嘱停用抗凝治疗或抗血小板药物5-7天。
2.实验室检查血常规;
血生化(包括血清钙、磷等电解质、心肌酶谱、肝肾功能血脂等);
血清降钙素;
甲状腺功能(TT4、TT3、rT3、rT4、TSH等);
甲状腺抗体(TG-Ab、TPO-Ab、TR-Ab);
血清四项凝血四项;
血糖等。
3.影像学检查常规行灰阶及多普勒超声检查(包括甲状腺大小、形态和血供情况结节大小、数量、部位、内部回声、血供情况、周边毗邻血管和神经等结构;
颈部有无异常淋巴结等)、纤维喉镜检查评估声带功能;
推荐对又结节行超声造影和弹性成像评估;
必要时行胸部X线、甲状腺核素扫描、颈部CT/MRI等。
合并心肺疾病者检查超声心动图及肺功能
4.病理检查至少1次CNB或2次FNA病理确诊为良性病灶
5.制定消融治疗方案根据上述结果,评估患者是否具有消融治疗适应证,有无消融治疗的禁忌证。
对具有消融治疗适应证的患者,根据拟治疗目标结节的大小、部位、血供情况及周边毗邻结构等条件制定消融治疗方案,包括拟消融的范围(结节全部或大部)以及是否需采用液体隔离法分离目标结节及其周围大血管、神经、气管食管等重要毗邻结构。
术前患者需禁食水8小时,常规建立静脉通道。
6.知情同意遵循知情同意原则。
治疗前向患者和家属详细说明病情并介绍消融治疗的目的、操作方法、术中注意事项和预后告知治疗中和治疗后可能出现的不良反应和并发症以及处理措施。
征得患者同意签署手术知情同意书。
7.消融治疗室及配置
(1)房间要求:
面积≥30m2,洁净级别≥万级,层流空气清新。
水、电、空调系统设施齐备。
安装观片灯、对讲系统、电话线路、网线、医用气体及负压吸引装置。
(2)超声仪器:
彩色多普勒超声仪配有高频(6-10MHz)线阵探头,最好具有超声造影和弹性成像功能。
(3)消融设备及针具:
微波、射频、激光等消融设备及相应的消融针具。
(4)急救设备:
消融治疗室备有呼吸机或维持呼吸所需简易设备、心电监护、除颤仪等急救设备。
(5)药品:
局麻药品2%盐酸利多卡因急救车内备有常规止血、止痛、抗过敏、纠正心律失常、升压及降压等急救药品及喉镜等相关器械。
8.消融治疗人员配置一般需要5名医护及辅助人员配合完成治疗,包括副主任医以上职称1名(主要术者)、主治或住院医师1名(第一助手)、技术员1名(操作消融设备)、巡回护士1名(患者核对器械药品准备)、记录人员1名(超声仪器调节、图像记录、出具消融治疗图文报告)。
2.4操作方法
1.确认消融仪及消融针工作正常常规检查消融仪和消融针工作状态,如有异常及时处理。
设定消融初始功率(通常微波20W、射频20W、激光2W),术中可根据辐射中声像图变化酌情增加。
2.麻醉及监护局麻下进行操作治疗中全程心电监护,监测患者呼吸、心率、血压等生命体征。
3.恰当的患者体位和进针路径患者的体位以超声检查时能清楚显示结节和便于医生操作为原则。
一般选用平卧位,颈后部适当垫高,头后仰,充分显露颈部。
探头压力适当,超声检查清楚显示甲状腺结节及其与周围结构的关系。
确认进针路径上不经过较大血管等重要结构,测量进针深度并在消融针上进行了标记。
4.无菌操作下消融操作区常规皮肤消毒,铺无菌巾。
探头外套无菌薄膜观察目标结节的解剖位置,如靠近迷走神经、喉上神经、喉返神经、气管、食管等重要结构采用液体隔离法辅助治疗。
一般采用经峡部入路穿刺,进针前再次确认进针点,1%盐酸利多卡因局部麻醉,尖刀片在皮肤上切2mm小口或采用套管针经皮肤穿刺至甲状腺表面(微波消融时采用,射频或激光消融时可直接进针),消融针经皮肤切口或套管针鞘穿刺至结节内预定部位。
采用移动靶点技术(moving-shottechnique)或移动靶点技术结合固定消融技术进行消融治疗,按照术前拟定的治疗方案进行目标结节的治疗。
5.术中疗效评价实时超声监测声像图上目标结节内部回声变化,观察到结节逐渐被消融过程中产生的强回声覆盖,且彩色多普勒超声检查治疗区无血流信号,作为评价结节坏死范围的参考依据。
但常规超声评价坏死范围价值有限,因此推荐采用超声造影评价消融范围,以超声造影显示的无增强区作为评价坏死范围的依据(图1)。
完成术前拟定的治疗方案后结束治疗,无须凝固针道即可退出消融针,一般不会发生出血和针道种植风险。
6.术后观察处理退针后即刻行超声检查甲状腺周围有无异常积液及血肿形成等情况,确认无活动性出血后,对患者颈部进行酒精消毒,局部无菌敷料覆盖并采用冰袋冷敷。
在术后恢复室留观至少30分钟监测生命体征无异常后返回病房,继续观察有无声音嘶哑、饮水呛咳等神经损伤以及延迟出血等表现,及时对症处理。
7.疗效评估及随访术后第二日复查超声造影及甲状腺功能等实验室检查评价疗效完成术前消融方案且无明确不良反应或并症后患者可出院。
之后进入随访期,术后1、3、6、12个月及以后每6~12个月复查超声及甲状腺功能等实验室检查,评估症状及美观评分,计算结节体积缩小率(图2)。
在随访期内发现复发病灶可适当缩短随访间隔。
如复发病灶明显增大(体积较前次检查增加50%以上)应行CNB或FNA,排除恶性可能后,择期再次进行消融治疗。
图1 超声造影评价甲状腺结节微波消融疗效
患者男性,54岁,发现甲状腺占位1年余,穿刺病理示结节性甲状腺肿。
行超声引导微波消融治疗。
A.术前灰阶超声示甲状腺右叶实性结节(N),大小2.4cm×
1.6cm×
1.5cm;
B.术前超声造影显示结节(N)呈均匀高增强;
C.微波治疗中,消融针辐射时,针尖周围呈强回声(↑);
D.术后即刻超声造影治疗区(L)呈无增强;
E.术后6个月复查常规超声治疗区(L)明显缩小,大小为1.3cm×
1.2cm×
1.1cm;
F.术后6月超声造影显示治疗区(L)呈无增强
图2 紧邻气管、食管的良性甲状腺结节消融治疗
患者女性,56岁,甲状腺囊腺瘤术后34年,发现甲状腺左叶下极近峡部结节近6年,近1年来增大较明显,穿刺病理示腺瘤。
行超声引导液体隔离法辅助微波消融治疗,术后患者恢复好,无气管、食管及神经损伤并发症。
A.术前灰阶超声示甲状腺左叶下极近峡部结节(N),大小2.5cm×
1.4cm×
2.1cm,近气管(TR)、食管(E)及食管气管旁沟(↑),
B.采用液体隔离法辅助治疗。
超声引导21GPTC针进针至甲状腺内侧间隙与食管气管旁沟之间,(↑)所示为PTC针针尖,注入生理盐水(F)分离结节(N)与气管、食管;
C.消融后即刻超声观察治疗区(L)呈强回声,覆盖整个结节;
D.术后3月复查治疗区(L)缩小,大小1.7cm×
0.9cm×
1.3cm,结节体积缩小率72.9%
2.5技术要点及注意事项
1.移动靶点技术由韩国Back教授首先提出并应用于良性甲状腺结节的消融治疗中(图2-5-3)。
其操作方法是将拟治疗的目标结节分为多个概念上的消融单元这些消融单元的大小(与消融针、治疗功率和辐射时间有关)根据其在结节内的位置和结节周边解剖结构确定:
对于比较靠近周边重要结构的部位采用较小的消融单元,而在结节内部比较安全的部位采用较大的消融单元。
据此,操作消融针尖端按照一定的顺序(声像图上由深至浅、由远及近)移动辐射直至完成目标结节的消融治疗。
2.液体隔离法是指在超声实时监视下将21~22GPTC针精确穿刺至甲状腺周围间隙内并注入液体(生理盐水或5%葡萄糖溶液),隔离目标结节与周围重要结构,降低消融过程中对周围结构的热损伤而达到提高治疗安全性和减少并发症的目的。
液体隔离的主要间隙包括:
甲状腺外侧及后间隙、前间隙、内侧间隙(图3)。
根据目标结节的解剖位置进行选择。
3.甲状腺上极或下极(食管气管旁沟)分别靠近喉上神经和喉返神经,且超声难以显示上述神经,因此消融时需根据解剖部位判断神经走行,避免神经的热损伤,建议采用超声引导甲状腺周围间隙液体隔离法辅助治疗。
4.迷走神经走行于颈总动脉鞘内,高频超声可以清楚显示该段神经走行,术前应行超声检查确认迷走神经及与目标结节的毗邻关系,必要时采用液体隔离法辅助治疗(图4)。
5.甲状旁腺位于甲状腺后方,常规超声一般不能显示。
因此当目标结节紧邻甲状腺后方时应预防甲状旁腺损伤。
应于启动辐射前确认结节边界和针尖位置,保证消融针尖位于结节内再行消融治疗。
6.术中患者的吞咽动作可能引起消融针尖位置的变化。
为保证治疗的安全性,每次启动辐射前嘱患者配合不做吞咽动作。
7.术中患者诉疼痛或不适时应及时停止消融询问患者的具体症状,分析可能的原因,及时对症处理。
8.术中需间断与患者交流,根据回答判断是否有声音嘶哑或减低等表现。
如有异常改变,应停止治疗,及时处理。
9.术后第二日常规复查血生化,尤其注意血清钙、磷变化。
图3 移动靶点技术消融治疗甲状腺结节示意图
超声引导消融针(↑)经峡部入路穿刺进入甲状腺目标结节(▲)内,对其内多个概念上的消融单元(绿色目标结节内大小不等的红色圆形区域)按顺序逐个进行消融:
靠近周边重要结构的部位采用较小的消融单元(较小的红色圆形区域),而在结节内部比较安全的部位采用较大的消融单元(较小的红色圆形区域)。
完成目标结节该平面的消融后,移动探头和消融针进入下一个平面,继续上述消融过程,直至完成整个结节或术前拟定方案的治疗。
①甲状腺外侧及后间隙;
②内间隙;
③前间隙
图4 紧邻迷走神经的良性甲状腺结节消融治疗
患者女性,32岁,查体发现甲状腺右叶结节,穿刺病理示腺瘤。
行超声引导液体隔离法辅助微波消融治疗,术后患者恢复好,无血管迷走反射及颈总动脉或迷走神经损伤并发症。
A.术前灰阶超声示甲状腺右叶结节(N),大小2.4cm×
1.3cm,紧邻右侧颈总动脉(RCCA)及右侧迷走神经(↑);
B.采用液体隔离法辅助治疗。
超声引导21GPTC针进针至甲状腺外侧及后间隙与右侧颈动脉鞘之间,(↑)所示为PTC针针尖,注入生理盐水(F)分离结节(N)与右侧颈动脉鞘;
C.甲状腺结节(N)与右侧颈总动脉(RCCA)和迷走神经被注入的生理盐水(F)成功分离;
D.消融后即刻超声观察治疗区(L)呈强回声,覆盖整个结节
2.6并发症及其预防与处理
超声引导消融治疗甲状腺良性结节是一种安全微创的方法,患者术中和术后的不良反应较轻微,包括轻度疼痛、血管迷走反射、低热以及咳嗽等,多数可自行缓解,不需特殊处理。
另外,消融治疗中和治疗后的并发症发生率也较低。
轻微并发症包括局部血肿、呕吐、皮肤灼伤等;
严重并发症包括声音改变和(或)饮水呛咳、结节破裂伴或不伴脓肿形成、甲状腺功能减退、臂丛神经损伤等,但都不属于可致命的并发症。
介入超声医生应熟练掌握颈部及甲状腺周围解剖,充分认识理解上述并发症的形成原因和处理方法,在消融操作中尽量避免或降低并发症发生率
1.血肿发生率约为1.02%,可出现于甲状腺周围、包膜下和结节内,超声表现为上述位置出现形态不规则的不均质回声区,多由于消融针穿刺损伤所致。
应用止血药物局部适当加压或冷敷可缓解,一般于术后1-2周内可吸收。
2.呕吐发生率约为0.62%,术后出现,可酌情应用止吐药物,1~2天内恢复。
3.皮肤灼伤发生率约为0.27%,表现为穿刺部位皮肤的一度烧伤。
患者会出现局部皮肤颜色改变、轻度疼痛和不适,术后1周内可恢复。
4.声音改变和(或)饮水呛咳发生率为1.02%可于术中或术后出现,多因治疗结节靠近喉返神经和(或)喉上神经、治疗中造成神经的热损伤或局部出血渗出等压迫神经所致。
多数患者的症状为一过性,可于术后1~3天自行缓解;
少数症状较重的患者术后经药物、理疗、喝水及发音训练1~3个月后可好转。
5.结节破裂伴或不伴脓肿形成发生率为0.21%,出现于术后随访期间,一般于2个月内出现,表现为颈部突然出现的肿胀和疼痛,超声显示为甲状腺前包膜破裂和前颈部出现不均质回声的血肿形成,可继发感染形成脓肿。
此类并发症多数患者可自行恢复,但少数患者需手术治疗。
6.甲状腺功能减退发生率为0.07%,术后6个月出现,表现为颈部肿胀,超声示甲状腺弥漫性肿大但未发现结节,血清甲状腺力能检查提示甲状腺功能减退。
7.臂丛神经损伤发生率为0.07%,表现为手部小指和环不指麻木和感觉减弱,2个月后逐渐复。
2.7临床意义
超声引导消融治疗良性甲状腺结节的临床应用具有操作简便、安全微创、术后结节缩小率高、结节相关的疼痛和美观问题(图2-6-5)改善明显、术中和术后并发症发生率低、对甲状腺功能保留好等优点,为症状性良性甲状腺结节患者提供了一种新的微创治疗选择。
目前消融治疗良性甲状腺结节的文献报道多数仍然是单中心小样本量研究,适应证和禁忌证的选择还没有形成统一的规范,加之射频、微波和激光三种消融技术在良性甲状腺结节消融治疗中的各自优势和不足也尚未揭示,因此有必要组织进行多中心、大样本量、前瞻性的对照研究对三种消融技术的临床应用进行系统比较,推动制定统一的适应证和禁忌证,实现超声引导良性甲状腺结节消融治疗的规范化临床应用。
另外,受本身成像原理的影响,超声有时不能清楚显示颈部部分神经的走行,尤其在治疗较大结节时这种影响会更明显,这可能是造成神经损伤并发症的原因之一。
解决这个问题的一种有效方法是采用近年来在临床逐渐开展应用的多模态影像融合导航技术,随着导航的精度和准确性不断提高,特别是将来全自动配准功能的实现、组织形变以及呼吸和运动补偿功能的完善之后,必定会推动超声引导消融治疗良性甲状腺结节向更为安全、微创和有效的方向发展。
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